经尿道前列腺电汽化术中的神经反射
作者：孙颖浩 王林辉 钱松溪
单位：孙颖浩(第二军医大学长海医院泌尿外科，上海 200433)；王林辉(第二军医大学长海医院泌尿外科，上海 200433)；钱松溪(第二军医大学长海医院泌尿外科，上海 200433)
关键词：前列腺增生症；外科；手术；反射
第二军医大学学报000239 分类号：R 694.305 文献标识码：B
文章编号：0258-879X(2000)02-0200-01▲
1996年9月至1998年2月，采用经尿道前列腺电汽化术(TVP)共治疗良性前列腺增生症(BPH)156例，报告如下。
1 材料和方法
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1.1 一般资料 本组156例BPH患者年龄53～89岁，平均69.5岁，均有较典型的BPH所致的膀胱出口梗阻症状，经直肠指诊、腔内B超或CT、膀胱镜检查确诊。其中Ⅰ度84例，Ⅱ度50例，Ⅲ度22例。
1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉14例，腰麻136例，全麻6例。使用德国STORZ公司连续灌流式前列腺切除镜、高频电流发生器和汽化电极。汽化功率为200～300 W，电凝功率为40～60 W。术中灌洗液为4%甘露醇，灌注液距膀胱的高度为0.8 m。TVP手术均在电视监视下进行。术者先检查膀胱，观察前列腺三叶增生情况，并测定膀胱颈部至精阜的距离。将汽化电极接触增生前列腺表面，轻压，以单纯切割电流进行汽化，电凝止血。发现三叶增生者，常规先作中叶汽化，直至显露白色环形纤维的前列腺包膜，并以此包膜为标准深度，再行两侧叶汽化，汽化时电极移动的速度约为5～10 mm/s。
2 结 果
2.1 闭孔神经反射 8例患者于术中出现闭孔神经反射，其中右侧5例，左侧3例。增生的前列腺均明显凸入膀胱，其中6例为三叶均有增生的Ⅲ度患者，2例为以两侧叶增生为主的Ⅱ度患者。闭孔神经反射均发生于汽化侧叶3点或9点并靠近膀胱颈部的位置时。此时的汽化功率均在240 W以上，出现切除侧下肢急剧内收、内旋，使正常汽化无法进行。术中处理：(1)降低输出功率至200 W左右；(2)及时排尽潴留于膀胱内的液体和气体，尽量减小膀胱的充盈程度；(3)适当降低两侧膝关节的高度，并使两下肢向中心适度靠拢，将夹角缩小至60°～90°；(4)缩短每次汽化的时间，尽量不采用逆行法或挖除法[1]；(5)改用电切环切切除该部位的前列腺组织。经处理后，症状可消失或明显减轻，手术可继续进行。未发生膀胱穿孔或大出血。但有1例术中闭孔神经反射强度大、时间长的患者，于术后1周出现同侧下肢静脉血栓形成，经溶栓治疗后于术后3周痊愈。
, 百拇医药
2.2 阴茎勃起反射 7例术中发生阴茎勃起反射的均为Ⅰ度增生的BPH患者，该反射均出现于汽化至前列腺包膜5点及7点的位置时，而此时的汽化功率均在240 W以上。中度充血并有与汽化同步的阴茎间断勃起。术者必须站立才能继续进行手术，此时表现为阴茎只要适当减小汽化功率或改用电切就可使该反射消失或变弱。
3 讨 论
TVP是一种电手术，其对人体组织的效应，受组织因素(包括组织成分和阻抗、热衰减效应)和切割电流等有关因素(包括频率、波型等)的影响，作TVP的单纯切割功率设在200～300 W，300 W的电汽化功率相当于60 W的激光汽化功率。电汽化时的电流波型为持续高频正弦波，频率在0.4～1.0 MHz之间，这样的高频电流对神经无刺激作用，不应该发生神经反射。术中发生神经反射，是因为在高频电流中混有低频电流[2]。
闭孔神经由第2～4腰神经前支的前股纤维构成，当闭孔神经循骨盆侧壁前进，穿闭孔管到闭孔膜的前面时，发出数个分支，支配相应的肌肉及髋关节和膝关节。闭孔神经受刺激时主要使大腿内收、内旋。侧叶增生的BPH患者，膀胱颈部3，9点位置的前列腺组织与闭孔神经的分支靠得最近，所以电汽化该部位的前列腺组织并接近包膜时最易发生闭孔神经反射。此时术者一定要倍加小心，一旦发生闭孔神经反射，应采取相应的措施，以防膀胱穿孔或穿破前列腺包膜。腰麻和硬膜外麻醉不能防止闭孔神经反射的发生，因此如确有必要时可考虑采用全麻，全麻可以阻止闭孔神经反射的发生。
, 百拇医药
支配阴茎海绵体的神经支走行于前列腺包膜两侧与直肠之间，在膀胱颈部左右两支经过5和7点处，在尿道膜部水平约经过3和9点处，到达阴茎后，走行于阴茎背动脉和阴茎背神经的后方，最后进入阴茎海绵体[3]电汽化至接近前列腺包膜5，7点位置时，汽化电极离两侧神经支最近，最易刺激这两支神经而产生阴茎勃起。适当减小电汽化电流强度或改用电切即可减弱或消除该神经反射。有报道TVP术后阳萎和逆行射精的发生率明显高于TURP[4]。
作者简介：孙颖浩(1961～)，男(汉族)，硕士，副教授，硕士生导师
参考文献：
[1]叶 敏. 经尿道电汽化术治疗前列腺增生症[J]. 中华泌尿外科杂志，1997，18(11)：702-704.
[2]Kaplan SA, TE AE. Transurethral electrovaporization of the prostate: a novel method for treating men with benign prostatic hyperplasia[J]. Urology,1995,45(4):566-572.
, 百拇医药
[3]Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, et al. Campbell′s urology Seventh eds[M]. Philadelphia, Pennsylvania: WB Saunders Company, 1998. 2565-2567.
[4]Kaplan SA, Santarosa RP, Te AE. Transurethral electrovaporization of the prostate: one-year experience[J]. Urology, 1996, 48(6): 876-881.
收稿日期：1999-08-11
修稿日期：2000-01-15, http://www.100md.com
单位：孙颖浩(第二军医大学长海医院泌尿外科，上海 200433)；王林辉(第二军医大学长海医院泌尿外科，上海 200433)；钱松溪(第二军医大学长海医院泌尿外科，上海 200433)
关键词：前列腺增生症；外科；手术；反射
第二军医大学学报000239 分类号：R 694.305 文献标识码：B
文章编号：0258-879X(2000)02-0200-01▲
1996年9月至1998年2月，采用经尿道前列腺电汽化术(TVP)共治疗良性前列腺增生症(BPH)156例，报告如下。
1 材料和方法
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1.1 一般资料 本组156例BPH患者年龄53～89岁，平均69.5岁，均有较典型的BPH所致的膀胱出口梗阻症状，经直肠指诊、腔内B超或CT、膀胱镜检查确诊。其中Ⅰ度84例，Ⅱ度50例，Ⅲ度22例。
1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉14例，腰麻136例，全麻6例。使用德国STORZ公司连续灌流式前列腺切除镜、高频电流发生器和汽化电极。汽化功率为200～300 W，电凝功率为40～60 W。术中灌洗液为4%甘露醇，灌注液距膀胱的高度为0.8 m。TVP手术均在电视监视下进行。术者先检查膀胱，观察前列腺三叶增生情况，并测定膀胱颈部至精阜的距离。将汽化电极接触增生前列腺表面，轻压，以单纯切割电流进行汽化，电凝止血。发现三叶增生者，常规先作中叶汽化，直至显露白色环形纤维的前列腺包膜，并以此包膜为标准深度，再行两侧叶汽化，汽化时电极移动的速度约为5～10 mm/s。
2 结 果
2.1 闭孔神经反射 8例患者于术中出现闭孔神经反射，其中右侧5例，左侧3例。增生的前列腺均明显凸入膀胱，其中6例为三叶均有增生的Ⅲ度患者，2例为以两侧叶增生为主的Ⅱ度患者。闭孔神经反射均发生于汽化侧叶3点或9点并靠近膀胱颈部的位置时。此时的汽化功率均在240 W以上，出现切除侧下肢急剧内收、内旋，使正常汽化无法进行。术中处理：(1)降低输出功率至200 W左右；(2)及时排尽潴留于膀胱内的液体和气体，尽量减小膀胱的充盈程度；(3)适当降低两侧膝关节的高度，并使两下肢向中心适度靠拢，将夹角缩小至60°～90°；(4)缩短每次汽化的时间，尽量不采用逆行法或挖除法[1]；(5)改用电切环切切除该部位的前列腺组织。经处理后，症状可消失或明显减轻，手术可继续进行。未发生膀胱穿孔或大出血。但有1例术中闭孔神经反射强度大、时间长的患者，于术后1周出现同侧下肢静脉血栓形成，经溶栓治疗后于术后3周痊愈。
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2.2 阴茎勃起反射 7例术中发生阴茎勃起反射的均为Ⅰ度增生的BPH患者，该反射均出现于汽化至前列腺包膜5点及7点的位置时，而此时的汽化功率均在240 W以上。中度充血并有与汽化同步的阴茎间断勃起。术者必须站立才能继续进行手术，此时表现为阴茎只要适当减小汽化功率或改用电切就可使该反射消失或变弱。
3 讨 论
TVP是一种电手术，其对人体组织的效应，受组织因素(包括组织成分和阻抗、热衰减效应)和切割电流等有关因素(包括频率、波型等)的影响，作TVP的单纯切割功率设在200～300 W，300 W的电汽化功率相当于60 W的激光汽化功率。电汽化时的电流波型为持续高频正弦波，频率在0.4～1.0 MHz之间，这样的高频电流对神经无刺激作用，不应该发生神经反射。术中发生神经反射，是因为在高频电流中混有低频电流[2]。
闭孔神经由第2～4腰神经前支的前股纤维构成，当闭孔神经循骨盆侧壁前进，穿闭孔管到闭孔膜的前面时，发出数个分支，支配相应的肌肉及髋关节和膝关节。闭孔神经受刺激时主要使大腿内收、内旋。侧叶增生的BPH患者，膀胱颈部3，9点位置的前列腺组织与闭孔神经的分支靠得最近，所以电汽化该部位的前列腺组织并接近包膜时最易发生闭孔神经反射。此时术者一定要倍加小心，一旦发生闭孔神经反射，应采取相应的措施，以防膀胱穿孔或穿破前列腺包膜。腰麻和硬膜外麻醉不能防止闭孔神经反射的发生，因此如确有必要时可考虑采用全麻，全麻可以阻止闭孔神经反射的发生。
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支配阴茎海绵体的神经支走行于前列腺包膜两侧与直肠之间，在膀胱颈部左右两支经过5和7点处，在尿道膜部水平约经过3和9点处，到达阴茎后，走行于阴茎背动脉和阴茎背神经的后方，最后进入阴茎海绵体[3]电汽化至接近前列腺包膜5，7点位置时，汽化电极离两侧神经支最近，最易刺激这两支神经而产生阴茎勃起。适当减小电汽化电流强度或改用电切即可减弱或消除该神经反射。有报道TVP术后阳萎和逆行射精的发生率明显高于TURP[4]。
作者简介：孙颖浩(1961～)，男(汉族)，硕士，副教授，硕士生导师
参考文献：
[1]叶 敏. 经尿道电汽化术治疗前列腺增生症[J]. 中华泌尿外科杂志，1997，18(11)：702-704.
[2]Kaplan SA, TE AE. Transurethral electrovaporization of the prostate: a novel method for treating men with benign prostatic hyperplasia[J]. Urology,1995,45(4):566-572.
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[3]Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, et al. Campbell′s urology Seventh eds[M]. Philadelphia, Pennsylvania: WB Saunders Company, 1998. 2565-2567.
[4]Kaplan SA, Santarosa RP, Te AE. Transurethral electrovaporization of the prostate: one-year experience[J]. Urology, 1996, 48(6): 876-881.
收稿日期：1999-08-11
修稿日期：2000-01-15, http://www.100md.com