原位肝移植血管异常的重建(附二例报告)
作者：付志仁 徐冠南 丁国善 李先兴 肖飞 Williams JW
单位：付志仁(第二军医大学长征医院普通外科，上海 200003)；徐冠南(第二军医大学长征医院普通外科，上海 200003)；丁国善(第二军医大学长征医院普通外科，上海 200003)；李先兴(第二军医大学长征医院普通外科，上海 200003)；肖飞(第二军医大学长征医院普通外科，上海 200003)；Williams JW(Ru sh Medical Center，USA)
关键词：肝移植；血管重建
第二军医大学学报000235 分类号：R 657.3 文献标识码：B
文章编号：0258-879X(2000)02-0197-02▲
作者采用供体髂血管架桥方法成功为受体血管异常2例(肝动脉变异及门静脉栓塞)患者完成供肝血管重建，术后恢复良好。现报告如下。
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1 临床资料
病例1：男性，12岁，肝豆状核变性(腹型)导致肝硬化失代偿。受体肝动脉变异，左肝动脉来源于胃左动脉，右肝动脉来源于肠系膜上动脉，管径均细小。利用供体髂动脉一段，在肾平面下方与腹主动脉端侧吻合，穿横结肠系膜在胰腺前方与供肝的肝固有动脉行端端吻合，以重建供肝的肝动脉血供。术后用低分子右旋糖酐及肠溶阿司匹林抗凝，随访半年，架桥血管通畅。
病例2：男性，45岁，肝炎后肝硬化失代偿伴门静脉栓塞，肠系膜上静脉未累及。受体门静脉切断后近端结扎。利用供体髂静脉一段，与肠系膜上静脉行端侧吻合，穿过横结肠系膜在胰腺前面与供体门静脉行端端吻合重建门静脉血供。术后低分子右旋糖酐抗凝1周，后改服肠溶阿司匹林，随访3个月，门静脉架桥血管通畅。
2 讨 论
2.1 受体异常血管重建的意义 肝移植是救治终末期肝病唯一有效的手段。肝移植能否成功，除了与供肝质量、术中操作技术、术后抗排斥、抗感染等因素有关外，受体血管异常时供肝血管的重建是否恰当亦是重要因素之一。因为肝动脉变异高达5%～30%，门静脉异常也达3%(8/265)[1]。况且肝移植术后一旦发生门静脉或肝动脉栓塞，90%～100%患者需再次行肝移植。由此可见对受体异常血管进行重建的重要性。
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2.2 受体肝动脉异常的重建 受体肝动脉有变异时，若主干血流足够，可选主干动脉与供肝动脉直接行标准吻合。若受体肝动脉不能利用或当行标准吻合后血流不足(标准吻合后血流量<200 ml/min,供体肝动脉压与全身血压梯度>2 kPa)，则要进行“架桥”处理[2]，即利用供体的髂动脉形成的血管桥直接将供肝动脉吻合在腹主动脉上。(1)按血管桥与主动脉吻合部位可分为两种情况：①吻合口位于肠系膜上动脉、肾动脉上方。该法路径短，腹主动脉易暴露，采用该法时必须先于肝动脉血流恢复前进行，即首先对架桥血管与腹主动脉进行吻合，然后再植入新肝，否则供肝将面临再次缺血性损害；②吻合口位于肠系膜上动脉、肾动脉下方。该法在供肝血流恢复后进行。因血管桥与主动脉吻合时血流阻断不影响肠系膜上动脉及肾动脉，故不会引起新肝缺血性损伤。若主动脉因钙化等情况不能利用时可行架桥血管与右髂动脉吻合。(2)按血管桥走行方向与胰腺的关系分为胰腺后方及胰腺前方。采用胰腺后方径路因需在门静脉左侧、胰腺后方分离出隧道，有导致胰腺炎或造成胰腺周围脓肿的可能而增加死亡率[2]，故80年代后期大都采用胰腺前方径路。本组病例1肝动脉变异：左肝动脉起源于胃左动脉，右肝动脉起源于肠系膜上动脉，且口径均细小。采用供体髂动脉血管桥将供肝动脉在胰腺前方、肾动脉平面下方端侧吻合于腹主动脉上[3]。术后多次彩超检查示肝动脉血流通畅。目前患者存活已3.5年[4]。我们体会利用该法手术操作简单，而且能缩短供肝冷缺血时间。
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2.3 受体门静脉异常的重建 受体门静脉重建适应证：(1)门静脉完全栓塞；(2)门静脉狭窄，直径小于4～5 mm；(3)肝门部及门静脉周围解剖不清。以上3种情况均需行门静脉重建。重建血管可根据情况利用供体的髂静脉、远端下腔静脉或肺动脉，其中用髂血管架桥方式最为常用。重建方式一般分为两种[1]：(1)端端静脉桥，即利用供体血管桥在胰腺后方将供肝门静脉与受体肠系膜上静脉与脾静脉汇合处端端吻合。(2)端侧静脉桥，即用供肝血管桥一段在胰腺前方与供体门静脉端端吻合，然后穿过横结肠系膜与受体肠系膜上静脉端侧吻合。后种手术方式安全、视野良好，目前大多采用此法。第一种手术方式因需在胰腺后分离出隧道，往往因胰腺及后腹膜水肿而导致血管桥受压，从而影响血流量，目前较少采用。本组病例2采用供体髂血管一段在胰腺前方行供肝门静脉与受体肠系膜上静脉吻合，重建门静脉血供，术后随访3个月，门静脉通畅良好。
采用供体髂血管一段在胰腺前方架桥方式，即将供肝肝动脉与肾平面下方的腹主动脉吻合恢复供肝肝动脉血供及将供肝门静脉与肠系膜上静脉吻合恢复供肝门静脉血供是首选方式。
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作者简介：付志仁(1960～)，男(汉族)，硕士，副教授，副主任医师
参考文献：
[1]Goldstein RM，Secrest CL，Klintmalm GB，et al. Promblematic vascular reconstruction in liver transplantation.Part Ⅱ.Portovenous conduits[J]. Surgery, 1990, 107(5): 544-548.
[2]Goldstein RM，Secrest CL，Klintmalm GB，et al.Promblematic vascular reconstruction in liver transplantation[J]. Part Ⅰ. Arterial Surgery, 1990, 107(5): 540-543.
[3]付志仁，徐冠南，丁国善，等. 原位肝移植治疗肝豆状核变性一例报告[J]. 中华器官移植杂志，1997，18(3)：146-148.
[4]付志仁，徐冠南，丁国善，等. 原位肝移植救治肝豆状核变性患儿成活3年的一例报告[J]. 第二军医大学学报，1999，20(7)：454.
收稿日期：1999-10-13
修稿日期：2000-01-12, 百拇医药
单位：付志仁(第二军医大学长征医院普通外科，上海 200003)；徐冠南(第二军医大学长征医院普通外科，上海 200003)；丁国善(第二军医大学长征医院普通外科，上海 200003)；李先兴(第二军医大学长征医院普通外科，上海 200003)；肖飞(第二军医大学长征医院普通外科，上海 200003)；Williams JW(Ru sh Medical Center，USA)
关键词：肝移植；血管重建
第二军医大学学报000235 分类号：R 657.3 文献标识码：B
文章编号：0258-879X(2000)02-0197-02▲
作者采用供体髂血管架桥方法成功为受体血管异常2例(肝动脉变异及门静脉栓塞)患者完成供肝血管重建，术后恢复良好。现报告如下。
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1 临床资料
病例1：男性，12岁，肝豆状核变性(腹型)导致肝硬化失代偿。受体肝动脉变异，左肝动脉来源于胃左动脉，右肝动脉来源于肠系膜上动脉，管径均细小。利用供体髂动脉一段，在肾平面下方与腹主动脉端侧吻合，穿横结肠系膜在胰腺前方与供肝的肝固有动脉行端端吻合，以重建供肝的肝动脉血供。术后用低分子右旋糖酐及肠溶阿司匹林抗凝，随访半年，架桥血管通畅。
病例2：男性，45岁，肝炎后肝硬化失代偿伴门静脉栓塞，肠系膜上静脉未累及。受体门静脉切断后近端结扎。利用供体髂静脉一段，与肠系膜上静脉行端侧吻合，穿过横结肠系膜在胰腺前面与供体门静脉行端端吻合重建门静脉血供。术后低分子右旋糖酐抗凝1周，后改服肠溶阿司匹林，随访3个月，门静脉架桥血管通畅。
2 讨 论
2.1 受体异常血管重建的意义 肝移植是救治终末期肝病唯一有效的手段。肝移植能否成功，除了与供肝质量、术中操作技术、术后抗排斥、抗感染等因素有关外，受体血管异常时供肝血管的重建是否恰当亦是重要因素之一。因为肝动脉变异高达5%～30%，门静脉异常也达3%(8/265)[1]。况且肝移植术后一旦发生门静脉或肝动脉栓塞，90%～100%患者需再次行肝移植。由此可见对受体异常血管进行重建的重要性。
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2.2 受体肝动脉异常的重建 受体肝动脉有变异时，若主干血流足够，可选主干动脉与供肝动脉直接行标准吻合。若受体肝动脉不能利用或当行标准吻合后血流不足(标准吻合后血流量<200 ml/min,供体肝动脉压与全身血压梯度>2 kPa)，则要进行“架桥”处理[2]，即利用供体的髂动脉形成的血管桥直接将供肝动脉吻合在腹主动脉上。(1)按血管桥与主动脉吻合部位可分为两种情况：①吻合口位于肠系膜上动脉、肾动脉上方。该法路径短，腹主动脉易暴露，采用该法时必须先于肝动脉血流恢复前进行，即首先对架桥血管与腹主动脉进行吻合，然后再植入新肝，否则供肝将面临再次缺血性损害；②吻合口位于肠系膜上动脉、肾动脉下方。该法在供肝血流恢复后进行。因血管桥与主动脉吻合时血流阻断不影响肠系膜上动脉及肾动脉，故不会引起新肝缺血性损伤。若主动脉因钙化等情况不能利用时可行架桥血管与右髂动脉吻合。(2)按血管桥走行方向与胰腺的关系分为胰腺后方及胰腺前方。采用胰腺后方径路因需在门静脉左侧、胰腺后方分离出隧道，有导致胰腺炎或造成胰腺周围脓肿的可能而增加死亡率[2]，故80年代后期大都采用胰腺前方径路。本组病例1肝动脉变异：左肝动脉起源于胃左动脉，右肝动脉起源于肠系膜上动脉，且口径均细小。采用供体髂动脉血管桥将供肝动脉在胰腺前方、肾动脉平面下方端侧吻合于腹主动脉上[3]。术后多次彩超检查示肝动脉血流通畅。目前患者存活已3.5年[4]。我们体会利用该法手术操作简单，而且能缩短供肝冷缺血时间。
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2.3 受体门静脉异常的重建 受体门静脉重建适应证：(1)门静脉完全栓塞；(2)门静脉狭窄，直径小于4～5 mm；(3)肝门部及门静脉周围解剖不清。以上3种情况均需行门静脉重建。重建血管可根据情况利用供体的髂静脉、远端下腔静脉或肺动脉，其中用髂血管架桥方式最为常用。重建方式一般分为两种[1]：(1)端端静脉桥，即利用供体血管桥在胰腺后方将供肝门静脉与受体肠系膜上静脉与脾静脉汇合处端端吻合。(2)端侧静脉桥，即用供肝血管桥一段在胰腺前方与供体门静脉端端吻合，然后穿过横结肠系膜与受体肠系膜上静脉端侧吻合。后种手术方式安全、视野良好，目前大多采用此法。第一种手术方式因需在胰腺后分离出隧道，往往因胰腺及后腹膜水肿而导致血管桥受压，从而影响血流量，目前较少采用。本组病例2采用供体髂血管一段在胰腺前方行供肝门静脉与受体肠系膜上静脉吻合，重建门静脉血供，术后随访3个月，门静脉通畅良好。
采用供体髂血管一段在胰腺前方架桥方式，即将供肝肝动脉与肾平面下方的腹主动脉吻合恢复供肝肝动脉血供及将供肝门静脉与肠系膜上静脉吻合恢复供肝门静脉血供是首选方式。
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作者简介：付志仁(1960～)，男(汉族)，硕士，副教授，副主任医师
参考文献：
[1]Goldstein RM，Secrest CL，Klintmalm GB，et al. Promblematic vascular reconstruction in liver transplantation.Part Ⅱ.Portovenous conduits[J]. Surgery, 1990, 107(5): 544-548.
[2]Goldstein RM，Secrest CL，Klintmalm GB，et al.Promblematic vascular reconstruction in liver transplantation[J]. Part Ⅰ. Arterial Surgery, 1990, 107(5): 540-543.
[3]付志仁，徐冠南，丁国善，等. 原位肝移植治疗肝豆状核变性一例报告[J]. 中华器官移植杂志，1997，18(3)：146-148.
[4]付志仁，徐冠南，丁国善，等. 原位肝移植救治肝豆状核变性患儿成活3年的一例报告[J]. 第二军医大学学报，1999，20(7)：454.
收稿日期：1999-10-13
修稿日期：2000-01-12, 百拇医药