十二指肠乳头括约肌切开术治疗胆胰疾病
作者：陈敏 周永碧 李智华 刘吉奎
单位：陈敏(第三军医大学附属西南医院肝胆外科中心，重庆400038)；周永碧(第三军医大学附属西南医院肝胆外科中心，重庆400038)；李智华(第三军医大学附属西南医院肝胆外科中心，重庆400038)；刘吉奎(第三军医大学附属西南医院肝胆外科中心，重庆400038)
关键词：十二指肠乳头括约肌切开术；胆胰疾病
第三军医大学学报000228
提要 目的：探讨十二指肠乳头括约肌切开术(EST)在 治疗胆胰疾病中的作用。方法：回顾性总结1987年7月 至1999年10月间实施的712例次EST。结果：EST治疗缩窄性乳 头炎278例，成功率97.0%；继发性胆总管结石559例，结 石排出率97.1%；因缩窄性乳头炎所致的慢性阻塞性 胰腺炎45例，症状缓解率86.7%；Oddi扩约肌功能障碍12例 ，成功率91.7%。EST后重症胰腺炎、胆管炎、切口出血 等并发症发生率为1.4%，本组无死亡病例。结论：EST是 理想的治疗部分胆胰疾病的微创外科技术。
, 百拇医药
中图法分类号R615;R657.4;R657.5 文献标识码A
文章编号：1000-5404(2000)02-0192-02
Value of Endoscopic papillo-sphincterotomy in the management of cholangiopancreatic diseases
CHEN Min, ZHOU Yong-bi, LI Zhi-hua, LIU Ji-kui
(Department of Hepatobiliary Surgery, Southwest Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400038)
Abstract Objective:To investigate the value of Endoscopic papillo-sphincterotomy (EST) in the management of cholangiopancreatic diseases. Methods: 712 cases treated with EST from July, 1987 to October, 1999 were reviewed.A retrospective analysis of therapeutic effect was made. Results:The rates of success of EST in management of constrictive papillitis and functional disturbance of Oddi's sphincter were 97.0% (278/288) and 91.7% (11/12) respectively. Symptoms of 86.7% (39/45) patients with chronic obstructive pancreatitis caused by constrictive papillitis were alleviated and common bile duct stone was removed in 543 out of 559 patients (97.1%) after EST. The incidence of complications (severe pancreatitis,cholangiotitis and hemorrage) following EST was 1.4%. No patient died in our group.Conclusion:EST is an ideal and mini-traumatic treatment for some cholangiopancreatic diseases.
, 百拇医药
Key words EST; cholangiopancreatic disease
内窥镜十二指肠乳头括约肌切开术(Endoscopicpapillo- sphincterotomy，EST)是治疗胆胰部分疾病新的内镜技术[1]， 适用于胆总管结石、缩窄性乳头炎、慢性胰腺炎、 胆道蛔虫和Oddi括约肌功能障碍。我院从1987年7月至1999年 10月共行内窥镜逆行胆胰管造影术(ERCP)4686例次，其中 行EST712例，疗效报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组712例，男性310例，女性402例，平均年龄52岁(20～84岁)，均为胆胰疾病患者。其中，有胆道手术史者 626例，合并冠心病92例，糖尿病78例。
, http://www.100md.com 1.2 疾病种类
①缩窄性乳头炎288例(40.4%)，其中合并胆道结石181例 。②胆道残留结石190例(26.7%)，其中9例为胆总管横断 胆肠吻合术后，胆总管盲端残留结石，胆囊切除术 后60例，胆道探查术后113例。③胆囊结石合并胆总管 结石188例(26.4%)。④慢性胰腺炎45例、胰管蛔虫1例(6.4% )。
1.3 切口大小
切口>2.5cm14例(1.9%)，1.5～2cm28例(3.9%)，1～1.5cm260例 (36.5%)，0.6～1cm309例(43.3%)，0.4～0.6cm101例(14.2%)。
1.4 治疗结果
712例EST后，即行胆道造影，了解胆道情况。①288例 缩窄性乳头炎解除狭窄278例，成功率97%。10例狭窄未 解除原因是因为十二指肠憩室内乳头5例，胆总管下端狭 窄段超出十二指肠壁外5例。②559例胆道结石，术中 立即取石127例(22.7%)，1周内排石296例(52.9%)，2周排石 120例(21.5%)，结石总排出率97.1%。16例取石失败后行开 腹手术治疗(2.8%)。原因是：结石直径在2cm以上，与 胆总管壁呈镶嵌状，取石篮不能超过结石上端使套 取破碎结石失败，而且胆总管下端狭窄段>2cm，结 石下降困难。
, 百拇医药
1.5 并发症
文献报道[2]EST死亡率2%～9%，本组并发症10例(1.4%)， 其中重症胰腺炎、十二指肠小穿孔各1例，经手术引 流治愈，切口出血3例，急性胆管炎3例，经保守治疗 痊愈。无死亡病例。
2 讨论
2.1 EST疗效及评价
EST治疗胆、胰疾病是内窥镜用于外科治疗的一个突 破性进展[1]。1974年德国的Classen和日本的Kaiwai同年发表 了内窥镜与高频电流技术相结合行乳头括约肌切开 治疗胆道残留结石和十二指肠乳头括约肌狭窄，开 创了内窥镜外科治疗的先例。过去由于剖腹切开胆 道和肠腔才能解决的问题，可由EST完成。EST优点在于 将复杂的大手术简单化。患者不需麻醉，不经剖腹 的痛苦，对正常胃肠道及全身机能干扰小，术后恢 复快，尤其适合高龄和手术中具有高危因素的胆胰 疾病患者。本组最大年龄83岁，伴有冠心病92例，糖 尿病78例，行EST后无心血管及内分泌系统并发症发生 。
, 百拇医药
对伴有胆道结石，尤其有胆道手术史的患者，EST有 明显优越性，可避免再次手术痛苦及分离粘连疤痕 造成误伤的可能，不仅取出了胆道结石，而且解除 了胆总管开口处狭窄所引起的胆胰疾病。本组712例中 有胆道手术史者626例(87.9%)，EST后均顺利康复。顽固 性腹痛的慢性阻塞性胰腺炎，90%发病原因是胆源性 ，其中以胆总管下端及胰管开口处狭窄多见。EST直接 解除胰管开口的狭窄，使胰液引流通畅，达到治疗 胰腺炎的目的。本组共治疗45例，切口在1cm以内，最 长随访9年，最短1年3个月，腹痛明显减轻或消失。
2.2 EST切口与治疗效果的关系
①依据乳头形态，是否有乳头旁憩室与开口的位置 、结石大小和胆总管下端狭窄长短等决定EST切口的大 小。②乳头部隆起的高度与胆胰管压力、胆管扩张 程度成正比，因此在行EST时根据乳头的大小，判定乳 头部切开长度最可靠，是保证治疗效果和减少并发 症的关键[3]。③根据乳头的分型，乳头型切口可长， 扁平型切口则短。在应用中，胆总管继发性结石并 急性胆管炎，急性、亚急性乳头炎的乳头最大，开 口处呈红色，其乳头的隆起部粘膜光亮呈嵌顿状， 可根据结石的大小、狭窄的长度及与憩室的关系选 择正确的切口长度。本组712例中切口长度>2.5cm只有 14例(1.9%)，最多的是0.6～1cm309例(43.3%)，其次是1～1.5 cm260例(36.5%)。本组平均切开长度1.0cm，大切口多用于 结石病例，小切口多用于缩窄性乳头炎、括约肌功 能障碍等。
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2.3EST的并发症与防治经验
2.3.1 肠穿孔 防治要点：①严防切口超过冠状带或憩 室；②术者拉电切线与脚踏电切开关应以秒钟切法 逐渐多次切开；③助手拉电切线刀柄时应稳、准， 逐渐拉成弓状，与术者密切配合，不用暴力切割。
2.3.2 出血 分少量(<50ml)、中量(≤200ml)、大量(>300ml)3种 。本组切口少量出血有128例，术中无需处理。3例中 量至大量出血，经术中严密止血及术后加强药物止 血后痊愈。防治措施：①对黄疸、凝血功能差者， 应纠正后才行EST。②多凝少切，目测结石与切口相等 者，不应立即套取结石。③如切口有活动性小出血 可局部喷撒凝血酶。④术后禁食24h，并输液、止血 、抗感染治疗。
2.3.3 急性胰腺炎 正确控制切口大小是防治EST后急性 胆管炎和急性胰腺炎的关键。术后适当禁食及应用 胰腺功能抑制剂药物有利于防治胰腺炎。
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作者简介：陈敏(1962.9)，女，四川省崇州市人，主管 技师，发表论文8篇。电话：(023)68754128
参考文献
[1]周永碧.内窥镜逆行胆胰管造影与乳头切开术[A]. 见：黄志强主编.黄志强胆道外科[M].济南：山东科学 技术出版社，1998.109-147.
[2]Chung R S, Sivak M V, Ferguson D R, et al. Surgical decisions in the management of duodenal perforation complication endosco-pic sphincterotomy[J]. Am J Surg,1993， 165(6):700- 703.
[3]周永碧，李智华，陈敏.内窥镜下十二指肠乳头 括约肌切开术治疗胆胰疾病[J].中华外科杂志，1997, 35(5)：274-276.
收稿日期：1999-11-12；修回日期：2000-01-18, http://www.100md.com
单位：陈敏(第三军医大学附属西南医院肝胆外科中心，重庆400038)；周永碧(第三军医大学附属西南医院肝胆外科中心，重庆400038)；李智华(第三军医大学附属西南医院肝胆外科中心，重庆400038)；刘吉奎(第三军医大学附属西南医院肝胆外科中心，重庆400038)
关键词：十二指肠乳头括约肌切开术；胆胰疾病
第三军医大学学报000228
提要 目的：探讨十二指肠乳头括约肌切开术(EST)在 治疗胆胰疾病中的作用。方法：回顾性总结1987年7月 至1999年10月间实施的712例次EST。结果：EST治疗缩窄性乳 头炎278例，成功率97.0%；继发性胆总管结石559例，结 石排出率97.1%；因缩窄性乳头炎所致的慢性阻塞性 胰腺炎45例，症状缓解率86.7%；Oddi扩约肌功能障碍12例 ，成功率91.7%。EST后重症胰腺炎、胆管炎、切口出血 等并发症发生率为1.4%，本组无死亡病例。结论：EST是 理想的治疗部分胆胰疾病的微创外科技术。
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中图法分类号R615;R657.4;R657.5 文献标识码A
文章编号：1000-5404(2000)02-0192-02
Value of Endoscopic papillo-sphincterotomy in the management of cholangiopancreatic diseases
CHEN Min, ZHOU Yong-bi, LI Zhi-hua, LIU Ji-kui
(Department of Hepatobiliary Surgery, Southwest Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400038)
Abstract Objective:To investigate the value of Endoscopic papillo-sphincterotomy (EST) in the management of cholangiopancreatic diseases. Methods: 712 cases treated with EST from July, 1987 to October, 1999 were reviewed.A retrospective analysis of therapeutic effect was made. Results:The rates of success of EST in management of constrictive papillitis and functional disturbance of Oddi's sphincter were 97.0% (278/288) and 91.7% (11/12) respectively. Symptoms of 86.7% (39/45) patients with chronic obstructive pancreatitis caused by constrictive papillitis were alleviated and common bile duct stone was removed in 543 out of 559 patients (97.1%) after EST. The incidence of complications (severe pancreatitis,cholangiotitis and hemorrage) following EST was 1.4%. No patient died in our group.Conclusion:EST is an ideal and mini-traumatic treatment for some cholangiopancreatic diseases.
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Key words EST; cholangiopancreatic disease
内窥镜十二指肠乳头括约肌切开术(Endoscopicpapillo- sphincterotomy，EST)是治疗胆胰部分疾病新的内镜技术[1]， 适用于胆总管结石、缩窄性乳头炎、慢性胰腺炎、 胆道蛔虫和Oddi括约肌功能障碍。我院从1987年7月至1999年 10月共行内窥镜逆行胆胰管造影术(ERCP)4686例次，其中 行EST712例，疗效报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组712例，男性310例，女性402例，平均年龄52岁(20～84岁)，均为胆胰疾病患者。其中，有胆道手术史者 626例，合并冠心病92例，糖尿病78例。
, http://www.100md.com 1.2 疾病种类
①缩窄性乳头炎288例(40.4%)，其中合并胆道结石181例 。②胆道残留结石190例(26.7%)，其中9例为胆总管横断 胆肠吻合术后，胆总管盲端残留结石，胆囊切除术 后60例，胆道探查术后113例。③胆囊结石合并胆总管 结石188例(26.4%)。④慢性胰腺炎45例、胰管蛔虫1例(6.4% )。
1.3 切口大小
切口>2.5cm14例(1.9%)，1.5～2cm28例(3.9%)，1～1.5cm260例 (36.5%)，0.6～1cm309例(43.3%)，0.4～0.6cm101例(14.2%)。
1.4 治疗结果
712例EST后，即行胆道造影，了解胆道情况。①288例 缩窄性乳头炎解除狭窄278例，成功率97%。10例狭窄未 解除原因是因为十二指肠憩室内乳头5例，胆总管下端狭 窄段超出十二指肠壁外5例。②559例胆道结石，术中 立即取石127例(22.7%)，1周内排石296例(52.9%)，2周排石 120例(21.5%)，结石总排出率97.1%。16例取石失败后行开 腹手术治疗(2.8%)。原因是：结石直径在2cm以上，与 胆总管壁呈镶嵌状，取石篮不能超过结石上端使套 取破碎结石失败，而且胆总管下端狭窄段>2cm，结 石下降困难。
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1.5 并发症
文献报道[2]EST死亡率2%～9%，本组并发症10例(1.4%)， 其中重症胰腺炎、十二指肠小穿孔各1例，经手术引 流治愈，切口出血3例，急性胆管炎3例，经保守治疗 痊愈。无死亡病例。
2 讨论
2.1 EST疗效及评价
EST治疗胆、胰疾病是内窥镜用于外科治疗的一个突 破性进展[1]。1974年德国的Classen和日本的Kaiwai同年发表 了内窥镜与高频电流技术相结合行乳头括约肌切开 治疗胆道残留结石和十二指肠乳头括约肌狭窄，开 创了内窥镜外科治疗的先例。过去由于剖腹切开胆 道和肠腔才能解决的问题，可由EST完成。EST优点在于 将复杂的大手术简单化。患者不需麻醉，不经剖腹 的痛苦，对正常胃肠道及全身机能干扰小，术后恢 复快，尤其适合高龄和手术中具有高危因素的胆胰 疾病患者。本组最大年龄83岁，伴有冠心病92例，糖 尿病78例，行EST后无心血管及内分泌系统并发症发生 。
, 百拇医药
对伴有胆道结石，尤其有胆道手术史的患者，EST有 明显优越性，可避免再次手术痛苦及分离粘连疤痕 造成误伤的可能，不仅取出了胆道结石，而且解除 了胆总管开口处狭窄所引起的胆胰疾病。本组712例中 有胆道手术史者626例(87.9%)，EST后均顺利康复。顽固 性腹痛的慢性阻塞性胰腺炎，90%发病原因是胆源性 ，其中以胆总管下端及胰管开口处狭窄多见。EST直接 解除胰管开口的狭窄，使胰液引流通畅，达到治疗 胰腺炎的目的。本组共治疗45例，切口在1cm以内，最 长随访9年，最短1年3个月，腹痛明显减轻或消失。
2.2 EST切口与治疗效果的关系
①依据乳头形态，是否有乳头旁憩室与开口的位置 、结石大小和胆总管下端狭窄长短等决定EST切口的大 小。②乳头部隆起的高度与胆胰管压力、胆管扩张 程度成正比，因此在行EST时根据乳头的大小，判定乳 头部切开长度最可靠，是保证治疗效果和减少并发 症的关键[3]。③根据乳头的分型，乳头型切口可长， 扁平型切口则短。在应用中，胆总管继发性结石并 急性胆管炎，急性、亚急性乳头炎的乳头最大，开 口处呈红色，其乳头的隆起部粘膜光亮呈嵌顿状， 可根据结石的大小、狭窄的长度及与憩室的关系选 择正确的切口长度。本组712例中切口长度>2.5cm只有 14例(1.9%)，最多的是0.6～1cm309例(43.3%)，其次是1～1.5 cm260例(36.5%)。本组平均切开长度1.0cm，大切口多用于 结石病例，小切口多用于缩窄性乳头炎、括约肌功 能障碍等。
, http://www.100md.com
2.3EST的并发症与防治经验
2.3.1 肠穿孔 防治要点：①严防切口超过冠状带或憩 室；②术者拉电切线与脚踏电切开关应以秒钟切法 逐渐多次切开；③助手拉电切线刀柄时应稳、准， 逐渐拉成弓状，与术者密切配合，不用暴力切割。
2.3.2 出血 分少量(<50ml)、中量(≤200ml)、大量(>300ml)3种 。本组切口少量出血有128例，术中无需处理。3例中 量至大量出血，经术中严密止血及术后加强药物止 血后痊愈。防治措施：①对黄疸、凝血功能差者， 应纠正后才行EST。②多凝少切，目测结石与切口相等 者，不应立即套取结石。③如切口有活动性小出血 可局部喷撒凝血酶。④术后禁食24h，并输液、止血 、抗感染治疗。
2.3.3 急性胰腺炎 正确控制切口大小是防治EST后急性 胆管炎和急性胰腺炎的关键。术后适当禁食及应用 胰腺功能抑制剂药物有利于防治胰腺炎。
, http://www.100md.com
作者简介：陈敏(1962.9)，女，四川省崇州市人，主管 技师，发表论文8篇。电话：(023)68754128
参考文献
[1]周永碧.内窥镜逆行胆胰管造影与乳头切开术[A]. 见：黄志强主编.黄志强胆道外科[M].济南：山东科学 技术出版社，1998.109-147.
[2]Chung R S, Sivak M V, Ferguson D R, et al. Surgical decisions in the management of duodenal perforation complication endosco-pic sphincterotomy[J]. Am J Surg,1993， 165(6):700- 703.
[3]周永碧，李智华，陈敏.内窥镜下十二指肠乳头 括约肌切开术治疗胆胰疾病[J].中华外科杂志，1997, 35(5)：274-276.
收稿日期：1999-11-12；修回日期：2000-01-18, http://www.100md.com