脑转移瘤的X刀治疗与常规手术疗效比较
作者：漆松涛 刘承勇 彭林 杨开军 任文德 梁树立
单位：漆松涛(第一军医大学南方医院神经外科，广东 广州 510515)；刘承勇(第一军医大学南方医院神经外科，广东 广州 510515)；彭林(第一军医大学南方医院神经外科，广东 广州 510515)；杨开军(第一军医大学南方医院神经外科，广东 广州 510515)；任文德(第一军医大学南方医院神经外科，广东 广州 510515)；梁树立(第一军医大学南方医院神经外科，广东 广州 510515)
关键词：脑转移瘤；X刀治疗；手术治疗
第一军医大学学报000235 摘要：目的 比较脑转移瘤的X刀治疗与常规手术治疗的疗效及特点。方法 在116例脑转移瘤患者中，对47例采用X刀治疗、69例作常规手术治疗；其中4例联合运用两种方法。结果 无围手术期死亡患者；随访全部病例两组生存期在6个月内者分别为15%(4/47)和16%(11/69)，生存期达6个月以上者为85%和84%。结论 X刀及常规手术治疗脑转移瘤各有其临床特点，颅内多发、新生及复发肿瘤仍适应于X刀治疗，两种方法结合使用可以明显增加脑转移瘤的治疗机会，延长晚期肿瘤患者的生存期，减少恶性肿瘤的颅脑源性死亡率。
, http://www.100md.com
中图分类号：R739.41 文献标识码：A
文章编号：1000-2588(2000)02-0150-03
Comparison of X-knife treatment and conventional operation for brain metastases
QI Song-tao，LIU Cheng-yong，PENG Lin，YANG Kai-jun，REN Wen-de，LIANG Shu-li
(Department of Neurosurgery, Nanfang Hospital, First Military Medical University, Guangzhou 510515, China)
Abstract: Objective To evaluate the therapeutic effect of X-knife and conventional operation in the treatment of brain metastases. Methods In 116 patients with brain metastases, 47 underwent X-knife treatment and 69 underwent conventional operation. 4 of them received both treatments. Results Follow-up of all cases showed that no death occurred during perioperation period. In patients undergoing X-knife treatment, 7 (15%) survived less than 6 months and 40 (85%) over 6 months. However, in the patients receiving conventional operation, 11 (16%) survived less than 6 months and 58 (84%) over 6 months. Conclusion X-knife treatment and conventional operation for brain metastases have their own clinical advantages. X-knife treatment is eligible for multiple tumor, newborn tumor and recurrent tumor. Combination of the two treatments could increase the chances to cure brain metastases, prolonging the survival period of patients with advanced malignant tumor and decrease the cranioencephlogenic mortality rate of malignant tumor.
, 百拇医药
Key words: brain metastases; X-knife treatment; conventional treatment
脑转移性肿瘤(BMT)是颅内的恶性肿瘤之一，在我们1990年1月至1998年 1月收治的病人中，资料完整者116例，分别采用了常规手术或X刀治疗为主的方法。其临床及预后均各有特点，对此类病例治疗方法的选择有一定指导意义。
1 病人与方法
1.1 病人
116例患者中，男性76例，女性40例；年龄20～78岁，平均为(53±16)岁。采用手术切除肿瘤为主者69例(2次手术者6例)，X刀治疗者47例(2次者5例，3次者2例)。病灶位于幕上者97例，幕下者11例，幕上下均有者8例，位于左半球49例，右半球者45例，两侧均有者12例。原发灶位于胸部者84例，位于消化道、乳房、子宫附件等其它部位者16例。两组病例的临床特点见表1。
, http://www.100md.com
1.2 治疗方法及其病例选择
对1990年1月至1995年3月间收治的患者均采用常规手术治疗。选择病例条件为：单灶(52例)；多灶位于一个术野或其中一处占位效应明显、非手术治疗近期有生命危险，以及原发灶切除后又出现新的单个病灶者(11例)。1995年4月至1998年1月收治的患者中，病灶大于3.5 cm且有明显颅高压或明显囊性变病灶者11例，多处病灶中一处较大且有明显颅高压者(4例)，均先手术后X刀治疗，对单个或多发小病灶患者仅采用X刀治疗43例。接受开颅术后再原发灶切除者32例，先行原发灶切除后开颅者6例，X刀治疗后原发灶切除者12例，先行原发灶切除再接受X刀治疗者5例。
表1 颅内转移瘤手术与X刀治疗组病例的临床特征
Tab.1 Clinial features of brain metastetic tumor of operative treatment group and X-knife treatment group Clinical features
, 百拇医药
Operative treatment group (n=69)
X-knife treatment group(n=47)
Age
49.1±15.8
57.2±16.1*
Single lesion
62
16*
Multiple lesions
7
31*
, http://www.100md.com
Evident occupation effect＃
21
6*
Removal of primary lesion
55%(38/69)
36%(17/47)*
＃ Evident peritumoral edema，midline shift over 0.5 cm；*P<0.05 vs operative treatment group 全部病例均经CT或MRI检查。除4例肿瘤位于深部或毗邻重要功能区者采用显微外科技术外，余均采用常规开颅肿瘤切除方法。对X刀治疗者先以Leksell 9 型立体定向仪为固定架，2～3 mm层厚靶区连续CT扫描，通过Brain SCAN X刀治疗计划系统，根据病灶水平、冠状及矢状面大小、形状等确定中心数目及位置；使用80%的高剂量区覆盖80%以上的病灶体积，最大剂量与周边剂量(MDPD)比及治疗体积与靶体积比均小于2，剂量均匀度和正常组织受累情况两个质控指标达到满意程度[1]。一般覆盖剂量为16～25 Gy，用Varian 2100C直线加速器6MeV的X线实施旋转治疗。术后常规口服苯妥英钠、地塞米松和双氢克尿塞，严重者静脉用甘露醇1周，仅1例被迫再手术开颅。
, http://www.100md.com
2 结果
手术切除组病例在术后7～14 d，X刀组手术治疗后3个月即行CT复查。证实全切除者60例；X刀治疗明显显效者45例，标准为肿瘤于3～6个月消失或体积缩小80%以上。原转移灶消失又出现新灶者8例(原发灶切除与未切除者各4例)，有7例再次接受X刀治疗。本组病例的生存情况见表2。
表2 颅内转移瘤手术与X刀治疗生存期的比较
Tab.2 Comparison of survival period of patients after treatment of brain metastatic tumor with operation and X-knife Survival period (months)
Operation group(n=69) X-knife group (n=47)
, http://www.100md.com
unremoved(n=31)
resected (n=38)
unremoved(n=30)
resected
(n=17)
<6
7
4
6
1
6～12
23
, 百拇医药 24
18
10
12～24
1
5
5
6
>24
0
5
1
0
3 讨论
, http://www.100md.com
随着影像技术的发展，脑转移瘤的发现率明显提高[2]。治疗上，以往对单个孤立病灶或原发灶常采取手术切除，对于手术耐受性尚好的病人，凡单个或多发性毗邻病灶便于一次手术切除者，均应优先选择手术治疗[3]。本组1990年1月至1995年3月的病例就是按此标准选择的。
X刀技术问世不久，Sturn[4]即将其运用于脑转移瘤的治疗，随着经验的积累，现对一般年龄偏大、多发灶、预计能度过术后脑水肿者均采用X刀等立体定向外科治疗。本组1995年3月以后的病例只有肿瘤直径大于3.5 cm，占位效应明显伴严重颅高压者采用手术治疗。
脑转移瘤患者多年龄偏大，体质差，如果有多发转移灶，治疗比较棘手。有了X刀等立体定向放射外科技术后，可以一次治疗多个病灶，具有不开颅、无出血、无感染和侵袭性小等优点，增加了治愈患者的机会。更重要的是病人可以多次接受X刀治疗，使转移瘤患者死于颅脑病变者明显减少。本组有7例患者接受了2～3次X刀治疗，死于颅脑病变者仅3例(6.4%)，而手术治疗者中死于颅脑病变者达21例 (30%)。
, http://www.100md.com
本组仅从生存时间上看，采用X刀治疗者较之手术治疗者似乎并无明显延长，这是因为X刀治疗组病例多发灶者及肿瘤晚期者明显多于手术治疗组，且有近1/2为颅内多发灶或多次转移患者，这在立体定向放射外科治疗前是难以手术治疗的，仅采用保守治疗病人多将在6 个月内死亡[5、6]，而本组病例大多数(40/47，85%)生存6个月以上，生存期在1年以上者仍占25.5%(12/47)。因此有充分理由认为，X刀增加了脑转移瘤患者的存活机会，可以明显延长晚期患者的生存期。
部分病例既可手术又可采用X刀治疗，应遵行有效清除或控制病灶、创伤小、为尽快处理原发灶和放、化疗创造条件的原则。我们对以下病例选用X刀为主的治疗方案：(1)复发或数目不多的转移灶；(2)肿瘤直径在3 cm左右；(3)实质性肿瘤；(4)无严重颅高压或脑疝危象；(5)手术或放化疗后复发或出现新病灶；(6)病人不能耐受手术或拒绝手术治疗者。对那些肿瘤体积较大、囊变明显、或脑水肿致颅高压严重者应采用手术治疗为主的方法。而当转移灶在4～5个以上时，可选直径较大者用X刀治疗后采用普通全脑放疗或分次X刀治疗，避免一次多个等中心点、大剂量X线照射后引起的脑组织严重水肿。
, 百拇医药
总之，脑转移瘤的X刀治疗和常规手术治疗各有其明显特点，据此正确地掌握其各自适应征以便有机地联合应用，对延长脑转移瘤患者的生存期，降低晚期肿瘤患者的颅脑源性死亡是非常重要的。
作者简介：漆松涛(1959-)，男，江西上高人，1992年毕业于第二军医大学，博士，教授、主任医师，电话： 85141801
参考文献
1，Adlor JR, Cox Rs, Kalan I et al. Stereotatctic radiosurgical treatment of brain metastases[J]. J Neurosurg, 1992, 43(3):444～56.
2，薛庆澄. 颅内转移瘤. 见: 神经外科学[M], 天津: 天津科学技术出版社, 1990. 309～12.
, 百拇医药
3，Loeffler JS, Kcoy HM, Wen PY et al. The treatment of recurrent brain metastases with stereotactic radiosurgery[J]. J Clin Oncol, 1990, 8:575～9.
4，Sturn V, Kober B, Hover KH et al. Stereotatic single dose irradiation of brain metastases with a linear accelerator[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1987, 13(2):113～79.
5，Kihlatron C, Korlsson B, Linquist C et al. 伽玛刀治疗脑转移瘤生存期的观察[J]. 中华神经外科杂志, 1996, 12(1):1～4.
6，Levin VA, Crafts DC, Norman DM et al. Criteria for evaluating patients undergoing chemotherapy for malignant brain tumor[J]. J Neurosurg, 1997, 47(2):328～37.
收稿日期：1999-05-27, 百拇医药
单位：漆松涛(第一军医大学南方医院神经外科，广东 广州 510515)；刘承勇(第一军医大学南方医院神经外科，广东 广州 510515)；彭林(第一军医大学南方医院神经外科，广东 广州 510515)；杨开军(第一军医大学南方医院神经外科，广东 广州 510515)；任文德(第一军医大学南方医院神经外科，广东 广州 510515)；梁树立(第一军医大学南方医院神经外科，广东 广州 510515)
关键词：脑转移瘤；X刀治疗；手术治疗
第一军医大学学报000235 摘要：目的 比较脑转移瘤的X刀治疗与常规手术治疗的疗效及特点。方法 在116例脑转移瘤患者中，对47例采用X刀治疗、69例作常规手术治疗；其中4例联合运用两种方法。结果 无围手术期死亡患者；随访全部病例两组生存期在6个月内者分别为15%(4/47)和16%(11/69)，生存期达6个月以上者为85%和84%。结论 X刀及常规手术治疗脑转移瘤各有其临床特点，颅内多发、新生及复发肿瘤仍适应于X刀治疗，两种方法结合使用可以明显增加脑转移瘤的治疗机会，延长晚期肿瘤患者的生存期，减少恶性肿瘤的颅脑源性死亡率。
, http://www.100md.com
中图分类号：R739.41 文献标识码：A
文章编号：1000-2588(2000)02-0150-03
Comparison of X-knife treatment and conventional operation for brain metastases
QI Song-tao，LIU Cheng-yong，PENG Lin，YANG Kai-jun，REN Wen-de，LIANG Shu-li
(Department of Neurosurgery, Nanfang Hospital, First Military Medical University, Guangzhou 510515, China)
Abstract: Objective To evaluate the therapeutic effect of X-knife and conventional operation in the treatment of brain metastases. Methods In 116 patients with brain metastases, 47 underwent X-knife treatment and 69 underwent conventional operation. 4 of them received both treatments. Results Follow-up of all cases showed that no death occurred during perioperation period. In patients undergoing X-knife treatment, 7 (15%) survived less than 6 months and 40 (85%) over 6 months. However, in the patients receiving conventional operation, 11 (16%) survived less than 6 months and 58 (84%) over 6 months. Conclusion X-knife treatment and conventional operation for brain metastases have their own clinical advantages. X-knife treatment is eligible for multiple tumor, newborn tumor and recurrent tumor. Combination of the two treatments could increase the chances to cure brain metastases, prolonging the survival period of patients with advanced malignant tumor and decrease the cranioencephlogenic mortality rate of malignant tumor.
, 百拇医药
Key words: brain metastases; X-knife treatment; conventional treatment
脑转移性肿瘤(BMT)是颅内的恶性肿瘤之一，在我们1990年1月至1998年 1月收治的病人中，资料完整者116例，分别采用了常规手术或X刀治疗为主的方法。其临床及预后均各有特点，对此类病例治疗方法的选择有一定指导意义。
1 病人与方法
1.1 病人
116例患者中，男性76例，女性40例；年龄20～78岁，平均为(53±16)岁。采用手术切除肿瘤为主者69例(2次手术者6例)，X刀治疗者47例(2次者5例，3次者2例)。病灶位于幕上者97例，幕下者11例，幕上下均有者8例，位于左半球49例，右半球者45例，两侧均有者12例。原发灶位于胸部者84例，位于消化道、乳房、子宫附件等其它部位者16例。两组病例的临床特点见表1。
, http://www.100md.com
1.2 治疗方法及其病例选择
对1990年1月至1995年3月间收治的患者均采用常规手术治疗。选择病例条件为：单灶(52例)；多灶位于一个术野或其中一处占位效应明显、非手术治疗近期有生命危险，以及原发灶切除后又出现新的单个病灶者(11例)。1995年4月至1998年1月收治的患者中，病灶大于3.5 cm且有明显颅高压或明显囊性变病灶者11例，多处病灶中一处较大且有明显颅高压者(4例)，均先手术后X刀治疗，对单个或多发小病灶患者仅采用X刀治疗43例。接受开颅术后再原发灶切除者32例，先行原发灶切除后开颅者6例，X刀治疗后原发灶切除者12例，先行原发灶切除再接受X刀治疗者5例。
表1 颅内转移瘤手术与X刀治疗组病例的临床特征
Tab.1 Clinial features of brain metastetic tumor of operative treatment group and X-knife treatment group Clinical features
, 百拇医药
Operative treatment group (n=69)
X-knife treatment group(n=47)
Age
49.1±15.8
57.2±16.1*
Single lesion
62
16*
Multiple lesions
7
31*
, http://www.100md.com
Evident occupation effect＃
21
6*
Removal of primary lesion
55%(38/69)
36%(17/47)*
＃ Evident peritumoral edema，midline shift over 0.5 cm；*P<0.05 vs operative treatment group 全部病例均经CT或MRI检查。除4例肿瘤位于深部或毗邻重要功能区者采用显微外科技术外，余均采用常规开颅肿瘤切除方法。对X刀治疗者先以Leksell 9 型立体定向仪为固定架，2～3 mm层厚靶区连续CT扫描，通过Brain SCAN X刀治疗计划系统，根据病灶水平、冠状及矢状面大小、形状等确定中心数目及位置；使用80%的高剂量区覆盖80%以上的病灶体积，最大剂量与周边剂量(MDPD)比及治疗体积与靶体积比均小于2，剂量均匀度和正常组织受累情况两个质控指标达到满意程度[1]。一般覆盖剂量为16～25 Gy，用Varian 2100C直线加速器6MeV的X线实施旋转治疗。术后常规口服苯妥英钠、地塞米松和双氢克尿塞，严重者静脉用甘露醇1周，仅1例被迫再手术开颅。
, http://www.100md.com
2 结果
手术切除组病例在术后7～14 d，X刀组手术治疗后3个月即行CT复查。证实全切除者60例；X刀治疗明显显效者45例，标准为肿瘤于3～6个月消失或体积缩小80%以上。原转移灶消失又出现新灶者8例(原发灶切除与未切除者各4例)，有7例再次接受X刀治疗。本组病例的生存情况见表2。
表2 颅内转移瘤手术与X刀治疗生存期的比较
Tab.2 Comparison of survival period of patients after treatment of brain metastatic tumor with operation and X-knife Survival period (months)
Operation group(n=69) X-knife group (n=47)
, http://www.100md.com
unremoved(n=31)
resected (n=38)
unremoved(n=30)
resected
(n=17)
<6
7
4
6
1
6～12
23
, 百拇医药 24
18
10
12～24
1
5
5
6
>24
0
5
1
0
3 讨论
, http://www.100md.com
随着影像技术的发展，脑转移瘤的发现率明显提高[2]。治疗上，以往对单个孤立病灶或原发灶常采取手术切除，对于手术耐受性尚好的病人，凡单个或多发性毗邻病灶便于一次手术切除者，均应优先选择手术治疗[3]。本组1990年1月至1995年3月的病例就是按此标准选择的。
X刀技术问世不久，Sturn[4]即将其运用于脑转移瘤的治疗，随着经验的积累，现对一般年龄偏大、多发灶、预计能度过术后脑水肿者均采用X刀等立体定向外科治疗。本组1995年3月以后的病例只有肿瘤直径大于3.5 cm，占位效应明显伴严重颅高压者采用手术治疗。
脑转移瘤患者多年龄偏大，体质差，如果有多发转移灶，治疗比较棘手。有了X刀等立体定向放射外科技术后，可以一次治疗多个病灶，具有不开颅、无出血、无感染和侵袭性小等优点，增加了治愈患者的机会。更重要的是病人可以多次接受X刀治疗，使转移瘤患者死于颅脑病变者明显减少。本组有7例患者接受了2～3次X刀治疗，死于颅脑病变者仅3例(6.4%)，而手术治疗者中死于颅脑病变者达21例 (30%)。
, http://www.100md.com
本组仅从生存时间上看，采用X刀治疗者较之手术治疗者似乎并无明显延长，这是因为X刀治疗组病例多发灶者及肿瘤晚期者明显多于手术治疗组，且有近1/2为颅内多发灶或多次转移患者，这在立体定向放射外科治疗前是难以手术治疗的，仅采用保守治疗病人多将在6 个月内死亡[5、6]，而本组病例大多数(40/47，85%)生存6个月以上，生存期在1年以上者仍占25.5%(12/47)。因此有充分理由认为，X刀增加了脑转移瘤患者的存活机会，可以明显延长晚期患者的生存期。
部分病例既可手术又可采用X刀治疗，应遵行有效清除或控制病灶、创伤小、为尽快处理原发灶和放、化疗创造条件的原则。我们对以下病例选用X刀为主的治疗方案：(1)复发或数目不多的转移灶；(2)肿瘤直径在3 cm左右；(3)实质性肿瘤；(4)无严重颅高压或脑疝危象；(5)手术或放化疗后复发或出现新病灶；(6)病人不能耐受手术或拒绝手术治疗者。对那些肿瘤体积较大、囊变明显、或脑水肿致颅高压严重者应采用手术治疗为主的方法。而当转移灶在4～5个以上时，可选直径较大者用X刀治疗后采用普通全脑放疗或分次X刀治疗，避免一次多个等中心点、大剂量X线照射后引起的脑组织严重水肿。
, 百拇医药
总之，脑转移瘤的X刀治疗和常规手术治疗各有其明显特点，据此正确地掌握其各自适应征以便有机地联合应用，对延长脑转移瘤患者的生存期，降低晚期肿瘤患者的颅脑源性死亡是非常重要的。
作者简介：漆松涛(1959-)，男，江西上高人，1992年毕业于第二军医大学，博士，教授、主任医师，电话： 85141801
参考文献
1，Adlor JR, Cox Rs, Kalan I et al. Stereotatctic radiosurgical treatment of brain metastases[J]. J Neurosurg, 1992, 43(3):444～56.
2，薛庆澄. 颅内转移瘤. 见: 神经外科学[M], 天津: 天津科学技术出版社, 1990. 309～12.
, 百拇医药
3，Loeffler JS, Kcoy HM, Wen PY et al. The treatment of recurrent brain metastases with stereotactic radiosurgery[J]. J Clin Oncol, 1990, 8:575～9.
4，Sturn V, Kober B, Hover KH et al. Stereotatic single dose irradiation of brain metastases with a linear accelerator[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1987, 13(2):113～79.
5，Kihlatron C, Korlsson B, Linquist C et al. 伽玛刀治疗脑转移瘤生存期的观察[J]. 中华神经外科杂志, 1996, 12(1):1～4.
6，Levin VA, Crafts DC, Norman DM et al. Criteria for evaluating patients undergoing chemotherapy for malignant brain tumor[J]. J Neurosurg, 1997, 47(2):328～37.
收稿日期：1999-05-27, 百拇医药