心肌梗死后室间隔穿孔、室壁瘤形成患者胃癌围术期处理
作者：周健 刘辉 徐世元
单位：周健(第一军医大学珠江医院麻醉科，广东 广州510282)；刘辉(第一军医大学珠江医院麻醉科，广东 广州510282)；徐世元(第一军医大学珠江医院麻醉科，广东 广州510282)
关键词：室间隔穿孔；室壁瘤形成；围术期处理
第一军医大学学报000231 中图分类号：R614 文献标识码：B
文章编号：1000-2588(2000)02-0133
1 临床资料
患者，男，67岁，因胃体腺癌出血、幽门不全梗阻伴腹腔广泛转移而入院。检查：一般状况差，心功能Ⅲ级，心电图及超声心动图示陈旧性前壁心肌梗死、前心壁至前间壁心尖段室壁瘤形成，室间隔穿孔，二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全。给予止血、补充血容量、心肌保护及全身支持治疗10天后，在气管内全麻联合持续硬膜外阻滞麻醉下行姑息性胃次全切除、胃空肠吻合术。硬膜外腔注入试验剂量2%利多卡因4 ml及首次剂量1:4的卡因、利多卡因合剂6 ml，待血流动力学稳定后，慢速静注异丙酚100 mg ,维库溴铵4 mg完成气管插管，术中吸入氧气、氧化亚氮，间断吸入安氟醚，静注维库溴铵维持麻醉；硬膜外腔每1~1.5 h注入1:4的卡因、利多卡因合剂4～6 ml。术中血压曾一度降至11/6 kPa，静注麻黄素20 mg及静滴多巴胺、间羟胺维持血压于16～13/10～8 kPa，术毕拔除气管导管后送入ICU，继续给予静滴多巴胺、间羟胺维持血压，全身营养支持，抗感染及硬膜外镇痛等综合治疗，术后第7天平稳转出ICU。
2 讨论
本例病人全身恶液质，心肌梗塞后室壁瘤形成，室间隔穿孔，围术期危险大，麻醉死亡率高。术前进行短暂准备，待全身情况有所改善后再行手术，以提高麻醉安全性。麻醉选用小剂量硬膜外阻滞联合气管内全麻以互补长短。硬膜外阻滞可以减少全麻用药量，利于术后迅速清醒；气管内全麻可控制呼吸道，保证供氧，消除应激反应，维持心脏氧供氧耗平衡，但气管插管及拔管时应注意维持血流动力学稳定。异丙酚能够有效抑制气管插管反应，可避免气管插管时血压骤升引起室壁瘤破裂。肌松药不宜选用有拟交感作用使心率增快的潘库溴铵，以免增加心肌耗氧量；术中及术后适当应用血管活性药物，维持血流动力学稳定，保证心肌灌注。保护心功能。术后伤口疼痛可引起儿茶酚胺释放，心肌耗氧量增加，行硬膜外腔镇痛不但能有效减轻或消除这种有害的应激反应，且可使病人主动咳嗽排痰，预防肺部并发症。术后加强全身支持疗法，维持内环境稳定，预防感染，确保病人顺利度过围术期。
作者简介：周健(1963-)，男，浙江加善人，1995年毕业于第一军医大学，硕士、主治医生，电话：85143672
收稿日期：1999-10-06, 百拇医药
单位：周健(第一军医大学珠江医院麻醉科，广东 广州510282)；刘辉(第一军医大学珠江医院麻醉科，广东 广州510282)；徐世元(第一军医大学珠江医院麻醉科，广东 广州510282)
关键词：室间隔穿孔；室壁瘤形成；围术期处理
第一军医大学学报000231 中图分类号：R614 文献标识码：B
文章编号：1000-2588(2000)02-0133
1 临床资料
患者，男，67岁，因胃体腺癌出血、幽门不全梗阻伴腹腔广泛转移而入院。检查：一般状况差，心功能Ⅲ级，心电图及超声心动图示陈旧性前壁心肌梗死、前心壁至前间壁心尖段室壁瘤形成，室间隔穿孔，二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全。给予止血、补充血容量、心肌保护及全身支持治疗10天后，在气管内全麻联合持续硬膜外阻滞麻醉下行姑息性胃次全切除、胃空肠吻合术。硬膜外腔注入试验剂量2%利多卡因4 ml及首次剂量1:4的卡因、利多卡因合剂6 ml，待血流动力学稳定后，慢速静注异丙酚100 mg ,维库溴铵4 mg完成气管插管，术中吸入氧气、氧化亚氮，间断吸入安氟醚，静注维库溴铵维持麻醉；硬膜外腔每1~1.5 h注入1:4的卡因、利多卡因合剂4～6 ml。术中血压曾一度降至11/6 kPa，静注麻黄素20 mg及静滴多巴胺、间羟胺维持血压于16～13/10～8 kPa，术毕拔除气管导管后送入ICU，继续给予静滴多巴胺、间羟胺维持血压，全身营养支持，抗感染及硬膜外镇痛等综合治疗，术后第7天平稳转出ICU。
2 讨论
本例病人全身恶液质，心肌梗塞后室壁瘤形成，室间隔穿孔，围术期危险大，麻醉死亡率高。术前进行短暂准备，待全身情况有所改善后再行手术，以提高麻醉安全性。麻醉选用小剂量硬膜外阻滞联合气管内全麻以互补长短。硬膜外阻滞可以减少全麻用药量，利于术后迅速清醒；气管内全麻可控制呼吸道，保证供氧，消除应激反应，维持心脏氧供氧耗平衡，但气管插管及拔管时应注意维持血流动力学稳定。异丙酚能够有效抑制气管插管反应，可避免气管插管时血压骤升引起室壁瘤破裂。肌松药不宜选用有拟交感作用使心率增快的潘库溴铵，以免增加心肌耗氧量；术中及术后适当应用血管活性药物，维持血流动力学稳定，保证心肌灌注。保护心功能。术后伤口疼痛可引起儿茶酚胺释放，心肌耗氧量增加，行硬膜外腔镇痛不但能有效减轻或消除这种有害的应激反应，且可使病人主动咳嗽排痰，预防肺部并发症。术后加强全身支持疗法，维持内环境稳定，预防感染，确保病人顺利度过围术期。
作者简介：周健(1963-)，男，浙江加善人，1995年毕业于第一军医大学，硕士、主治医生，电话：85143672
收稿日期：1999-10-06, 百拇医药