经尿道前列腺汽化电切术后膀胱痉挛性疼痛防治方法探讨
作者：廖锡强 吴国定 曾仕伦 黄锦联 孙来保
单位：529100 广东省新会市人民医院麻醉科
关键词：前列腺增生；疼痛，手术后；镇痛，硬膜外；自控镇痛
实用医学杂志000219摘要 目的：探讨经尿道前列腺汽化电切术(TUVP)后膀胱痉挛性疼痛防治方法。方法：TUVP患者60例，术后病人按不同的解痉镇痛方法随机分成三组，Ⅰ组(对照组)，当膀胱痉挛疼痛时肌注哌替啶1 mg/kg，阿托品0.01 mg/kg；Ⅱ组术后保留硬膜外导管，间隔硬膜外腔注药镇痛，Ⅲ组术后行硬膜外自控镇痛(PCEA)，所有病人治疗时间为3 d，术后以疼痛视觉模拟评分法(VAS)间接评估镇痛效果，定时记录膀胱内压、膀胱痉挛次数及病人术后恢复情况。结果：术后膀胱痉挛性疼痛发生率Ⅲ组、Ⅱ组、Ⅰ组分别为20%、45%、75%(P<0.05)；术后36 h三组病人膀胱痉挛性疼痛发生次数为Ⅲ组<Ⅱ组<Ⅰ组(P<0.05)，术后镇痛效果Ⅲ组>Ⅱ组>Ⅰ组(P<0.05)；Ⅰ组病人术后3 d膀胱内压明显高于Ⅱ组和Ⅲ组病人，术后2 dⅡ组明显高于Ⅲ组(P<0.05)；Ⅱ组和Ⅲ组病人术后尿液转清、拔尿管时间均明显早于Ⅰ组(P<0.05)，Ⅰ组有2例病人因术后出血再手术。结论：TUVP后膀胱痉挛性疼痛临床防治方法中，硬膜外注药的效果明显优于传统的肌注用药，应用PCEA模式效果更佳。
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经尿道前列腺汽化电切术(TUVP)是目前流行的前列腺切除方法，如术后无良好的镇痛措施，83%病人可出现不同程度的膀胱痉挛性疼痛[1]。为了寻求适宜的防治措施，我们筛选了三种方法，对其疗效进行比较，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 良性前列腺增生(BPH)择期行TUVP 60例，全部采用硬膜外麻醉，穿刺点为腰(L2～4)，术前ASA 1～2级，其中合并高血压和(或)冠心病14例，慢性支气管炎并肺气肿9例，糖尿病3例。所有患者术后均放置F22～24号三腔气囊导尿管进行膀胱冲洗，预防出血和感染。
1.2 分组方法 术后病人按不同的解痉镇痛方法随机分成三组，每组20例。Ⅰ组(对照组)，当膀胱痉挛疼痛时肌注哌替啶1 mg/kg，阿托品0.01 mg/kg；Ⅱ组术后保留硬膜外导管，术毕及每间隔8 h分次硬膜外腔注药镇痛，每次药物为0.125%布比卡因5 ml+吗啡1～1.5 mg+氟哌啶0.5 mg；Ⅲ组术后留管行硬膜外自控镇痛(PCEA)，采用电脑镇痛泵术毕注入负荷量0.125%布比卡因5 ml+吗啡1 mg+氟哌啶0.5 mg，背景剂量0.125%布比卡因1 ml+吗啡0.1 mg+氟哌啶0.05 mg，自控剂量0.125%布比卡因2 ml+吗啡0.2 mg+氟哌啶0.1 mg，锁定时间15 min。所有病人治疗时间为3 d。三组病人年龄、体重、手术时间比较P>0.05，具有可比性。
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1.3 监测及记录 围术期连续监测病人循环、呼吸状况及镇痛并发症。术后每天2次测定病人的疼痛程度，用疼痛视觉模拟评分法(VAS)间接评估镇痛效果，定时记录膀胱内压、膀胱痉挛次数及病人术后恢复情况。膀胱痉挛性疼痛的诊断标准为：术后患者出现膀胱区阵发性或持续性胀痛，并伴有尿急、膀胱内压升高及冲洗不顺畅。
1.4 统计学处理 资料数据用均数±标准差(
±s)表示，行组间团体t检验，P<0.05为有显著意义。
2 结果
2.1 三组病人解痉镇痛效果比较 术后36 h三组病人膀胱痉挛发生次数为Ⅲ组<Ⅱ组<Ⅰ组(P<0.05)，术后镇痛效果Ⅲ组>Ⅱ组>Ⅰ组(P<0.05)，三组术前膀胱内压比较无显著意义(P>0.05)，术后3 dⅠ组明显高于Ⅱ组和Ⅲ组(P<0.01)，术后2 dⅡ组明显高于Ⅲ组，见表1。
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2.2 术后恢复情况 Ⅱ组和Ⅲ组病人尿液转清、拔尿管时间均明显早于Ⅰ组(P<0.05)，术后总膀胱痉挛发生率Ⅲ组<Ⅱ组<Ⅰ组(P<0.05)，Ⅰ组有2例因术后出血再手术，见表2。
2.3 并发症 全部病人麻醉效果满意，术后Ⅰ组3例呕吐，Ⅱ组4例呕吐、1例低血压(-15%基础值)，Ⅲ组3例呕吐。无其他副作用发生。
表1 三组病人术后解痉镇痛效果的比较(±s) 注：与Ⅰ组比较*P<0.05，**P<0.01；与Ⅱ组比较△P<0.05，△△P<0.01
表2 三组病人术后恢复情况比较 注：与Ⅰ组比较*P<0.05，**P<0.01
3 讨论
TUVP被认为是治疗BPH较安全、疗效确切的方法，具有创伤小、出血少、并发症低及恢复快等优点[2]。但术后膀胱痉挛性疼痛给患者带来了难以忍受的痛苦，且易引起创面焦痂脱落继发出血。本研究Ⅰ组病人有2例术后因膀胱痉挛性疼痛诱发出血堵塞尿管需重新手术，这与传统肌注镇痛效果不佳有关。
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膀胱痉挛的动力学表现为低顺性膀胱和不稳定膀胱，BPH由于逼尿肌代偿性肥大，牵张反射阈下降，故易产生不稳定膀胱[3]，同时术后气囊导尿管压迫膀胱颈部和三角区引起持续的压力改变，使牵张感受器受刺激而兴奋，反射性引起膀胱逼尿肌收缩，这种反射包括了脊髓的初级反射和大脑皮层的高级反射，当膀胱内压达7 kPa时，可引起逼尿肌痉挛性收缩及疼痛[1、4]。传统的肌注镇痛仅能部分抑制大脑皮层，对上述的疼痛缓解欠佳。硬膜外腔注药镇痛是目前流行的、效果较好的术后镇痛方法，其中吗啡直接作用于脊髓后角的阿片受体，阻断脊髓的感觉传导系统产生镇痛，局麻药可通过阻断膀胱感觉神经冲动的传入，中断膀胱痉挛发生的反射弧，从而起到了降低痉挛发生率的作用。本文研究结果支持以上论述，表现为Ⅱ组和Ⅲ组病人术后膀胱痉挛性疼痛发生率明显降低，疼痛程度明显减轻，膀胱内压显著低于Ⅰ组，其中Ⅲ组PCEA效果最佳，可能Ⅱ组病人是医生定时单次注药，药物浓度和临床效果均可能出现峰谷现象，而Ⅲ组采用PCEA使病人自己掌握注药的时机和剂量，及时满足了不同病人耐受不同的疼痛程度的需要。
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由于减少了膀胱痉挛、缓解了疼痛，Ⅱ组和Ⅲ组病人术后尿转清、拔尿管时间明显缩短，从而反映良好的解痉镇痛可使术后创面出血减少。本组研究中还发现2例Ⅱ组病人、1例Ⅲ组病人治疗3 d后仍出现轻度的膀胱痉挛性疼痛，肌注阿托品缓解。因此建议解痉镇痛治疗时间部分病人可延长到术后4 d。
总之，TUVP后膀胱痉挛性疼痛临床防治方法中，硬膜外腔注药的效果明显优于传统的肌注用药，其中应用PCEA模式效果更佳。
参考文献
1，张卫星，高锦春，何小祥. 前列腺术后膀胱无抑制性收缩原因分析及处理体会. 临床泌尿外科杂志，1997，12(3)：172～173.
2，李炯明，徐鸿毅，李泽惠. 经尿道前列腺电气化切除术96例报告. 临床泌尿外科杂志，1997，12(5)：265～266.
3，邓春华，梅 骅，郑克立，等. 前列腺增生症的膀胱逼尿肌超微结构变化. 中华泌尿外科杂志，1997，18(12)：744～746.
4，姚承禹. 排尿反射. 见：周衍椒，张镜如，主编. 生理学. 第2版，北京：人民卫生出版社，1982. 311～312., http://www.100md.com
单位：529100 广东省新会市人民医院麻醉科
关键词：前列腺增生；疼痛，手术后；镇痛，硬膜外；自控镇痛
实用医学杂志000219摘要 目的：探讨经尿道前列腺汽化电切术(TUVP)后膀胱痉挛性疼痛防治方法。方法：TUVP患者60例，术后病人按不同的解痉镇痛方法随机分成三组，Ⅰ组(对照组)，当膀胱痉挛疼痛时肌注哌替啶1 mg/kg，阿托品0.01 mg/kg；Ⅱ组术后保留硬膜外导管，间隔硬膜外腔注药镇痛，Ⅲ组术后行硬膜外自控镇痛(PCEA)，所有病人治疗时间为3 d，术后以疼痛视觉模拟评分法(VAS)间接评估镇痛效果，定时记录膀胱内压、膀胱痉挛次数及病人术后恢复情况。结果：术后膀胱痉挛性疼痛发生率Ⅲ组、Ⅱ组、Ⅰ组分别为20%、45%、75%(P<0.05)；术后36 h三组病人膀胱痉挛性疼痛发生次数为Ⅲ组<Ⅱ组<Ⅰ组(P<0.05)，术后镇痛效果Ⅲ组>Ⅱ组>Ⅰ组(P<0.05)；Ⅰ组病人术后3 d膀胱内压明显高于Ⅱ组和Ⅲ组病人，术后2 dⅡ组明显高于Ⅲ组(P<0.05)；Ⅱ组和Ⅲ组病人术后尿液转清、拔尿管时间均明显早于Ⅰ组(P<0.05)，Ⅰ组有2例病人因术后出血再手术。结论：TUVP后膀胱痉挛性疼痛临床防治方法中，硬膜外注药的效果明显优于传统的肌注用药，应用PCEA模式效果更佳。
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经尿道前列腺汽化电切术(TUVP)是目前流行的前列腺切除方法，如术后无良好的镇痛措施，83%病人可出现不同程度的膀胱痉挛性疼痛[1]。为了寻求适宜的防治措施，我们筛选了三种方法，对其疗效进行比较，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 良性前列腺增生(BPH)择期行TUVP 60例，全部采用硬膜外麻醉，穿刺点为腰(L2～4)，术前ASA 1～2级，其中合并高血压和(或)冠心病14例，慢性支气管炎并肺气肿9例，糖尿病3例。所有患者术后均放置F22～24号三腔气囊导尿管进行膀胱冲洗，预防出血和感染。
1.2 分组方法 术后病人按不同的解痉镇痛方法随机分成三组，每组20例。Ⅰ组(对照组)，当膀胱痉挛疼痛时肌注哌替啶1 mg/kg，阿托品0.01 mg/kg；Ⅱ组术后保留硬膜外导管，术毕及每间隔8 h分次硬膜外腔注药镇痛，每次药物为0.125%布比卡因5 ml+吗啡1～1.5 mg+氟哌啶0.5 mg；Ⅲ组术后留管行硬膜外自控镇痛(PCEA)，采用电脑镇痛泵术毕注入负荷量0.125%布比卡因5 ml+吗啡1 mg+氟哌啶0.5 mg，背景剂量0.125%布比卡因1 ml+吗啡0.1 mg+氟哌啶0.05 mg，自控剂量0.125%布比卡因2 ml+吗啡0.2 mg+氟哌啶0.1 mg，锁定时间15 min。所有病人治疗时间为3 d。三组病人年龄、体重、手术时间比较P>0.05，具有可比性。
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1.3 监测及记录 围术期连续监测病人循环、呼吸状况及镇痛并发症。术后每天2次测定病人的疼痛程度，用疼痛视觉模拟评分法(VAS)间接评估镇痛效果，定时记录膀胱内压、膀胱痉挛次数及病人术后恢复情况。膀胱痉挛性疼痛的诊断标准为：术后患者出现膀胱区阵发性或持续性胀痛，并伴有尿急、膀胱内压升高及冲洗不顺畅。
1.4 统计学处理 资料数据用均数±标准差(
±s)表示，行组间团体t检验，P<0.05为有显著意义。2 结果
2.1 三组病人解痉镇痛效果比较 术后36 h三组病人膀胱痉挛发生次数为Ⅲ组<Ⅱ组<Ⅰ组(P<0.05)，术后镇痛效果Ⅲ组>Ⅱ组>Ⅰ组(P<0.05)，三组术前膀胱内压比较无显著意义(P>0.05)，术后3 dⅠ组明显高于Ⅱ组和Ⅲ组(P<0.01)，术后2 dⅡ组明显高于Ⅲ组，见表1。
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2.2 术后恢复情况 Ⅱ组和Ⅲ组病人尿液转清、拔尿管时间均明显早于Ⅰ组(P<0.05)，术后总膀胱痉挛发生率Ⅲ组<Ⅱ组<Ⅰ组(P<0.05)，Ⅰ组有2例因术后出血再手术，见表2。
2.3 并发症 全部病人麻醉效果满意，术后Ⅰ组3例呕吐，Ⅱ组4例呕吐、1例低血压(-15%基础值)，Ⅲ组3例呕吐。无其他副作用发生。
表1 三组病人术后解痉镇痛效果的比较(
±s) 注：与Ⅰ组比较*P<0.05，**P<0.01；与Ⅱ组比较△P<0.05，△△P<0.01表2 三组病人术后恢复情况比较 注：与Ⅰ组比较*P<0.05，**P<0.01
3 讨论
TUVP被认为是治疗BPH较安全、疗效确切的方法，具有创伤小、出血少、并发症低及恢复快等优点[2]。但术后膀胱痉挛性疼痛给患者带来了难以忍受的痛苦，且易引起创面焦痂脱落继发出血。本研究Ⅰ组病人有2例术后因膀胱痉挛性疼痛诱发出血堵塞尿管需重新手术，这与传统肌注镇痛效果不佳有关。
, 百拇医药
膀胱痉挛的动力学表现为低顺性膀胱和不稳定膀胱，BPH由于逼尿肌代偿性肥大，牵张反射阈下降，故易产生不稳定膀胱[3]，同时术后气囊导尿管压迫膀胱颈部和三角区引起持续的压力改变，使牵张感受器受刺激而兴奋，反射性引起膀胱逼尿肌收缩，这种反射包括了脊髓的初级反射和大脑皮层的高级反射，当膀胱内压达7 kPa时，可引起逼尿肌痉挛性收缩及疼痛[1、4]。传统的肌注镇痛仅能部分抑制大脑皮层，对上述的疼痛缓解欠佳。硬膜外腔注药镇痛是目前流行的、效果较好的术后镇痛方法，其中吗啡直接作用于脊髓后角的阿片受体，阻断脊髓的感觉传导系统产生镇痛，局麻药可通过阻断膀胱感觉神经冲动的传入，中断膀胱痉挛发生的反射弧，从而起到了降低痉挛发生率的作用。本文研究结果支持以上论述，表现为Ⅱ组和Ⅲ组病人术后膀胱痉挛性疼痛发生率明显降低，疼痛程度明显减轻，膀胱内压显著低于Ⅰ组，其中Ⅲ组PCEA效果最佳，可能Ⅱ组病人是医生定时单次注药，药物浓度和临床效果均可能出现峰谷现象，而Ⅲ组采用PCEA使病人自己掌握注药的时机和剂量，及时满足了不同病人耐受不同的疼痛程度的需要。
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由于减少了膀胱痉挛、缓解了疼痛，Ⅱ组和Ⅲ组病人术后尿转清、拔尿管时间明显缩短，从而反映良好的解痉镇痛可使术后创面出血减少。本组研究中还发现2例Ⅱ组病人、1例Ⅲ组病人治疗3 d后仍出现轻度的膀胱痉挛性疼痛，肌注阿托品缓解。因此建议解痉镇痛治疗时间部分病人可延长到术后4 d。
总之，TUVP后膀胱痉挛性疼痛临床防治方法中，硬膜外腔注药的效果明显优于传统的肌注用药，其中应用PCEA模式效果更佳。
参考文献
1，张卫星，高锦春，何小祥. 前列腺术后膀胱无抑制性收缩原因分析及处理体会. 临床泌尿外科杂志，1997，12(3)：172～173.
2，李炯明，徐鸿毅，李泽惠. 经尿道前列腺电气化切除术96例报告. 临床泌尿外科杂志，1997，12(5)：265～266.
3，邓春华，梅 骅，郑克立，等. 前列腺增生症的膀胱逼尿肌超微结构变化. 中华泌尿外科杂志，1997，18(12)：744～746.
4，姚承禹. 排尿反射. 见：周衍椒，张镜如，主编. 生理学. 第2版，北京：人民卫生出版社，1982. 311～312., http://www.100md.com