肝尾状叶及其血管的断层解剖学研究
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山东医科大学学报 2000年第2期第38卷 论著
作者：张宪涛 刘树伟 刘汉明 李振平 栾铭箴 王政
单位：山东医科大学解剖学教研室
关键词：肝尾状叶；门静脉；肝静脉；断层解剖
山东医科大学学报000212摘 要：目的：为肝尾状叶疾病的影像诊断和外科手术提供形态学依据。方法：利用成人腹部连续横断层标本22例、矢状断层标本14例和冠状断层标本5例研究了肝尾状叶及其血管的断层解剖。结果：肝尾状叶有5面，在外形上可分为固有肝尾状叶(Spigelian叶)、腔静脉旁部和尾状突三部分。固有肝尾状叶，在横断面上，14例(63.6%)伸出腔静脉后突，11例(50%)出现孤立乳头突现象；在矢状断面上，4例(28.6%)下端出现分又。在15例(68.2%)横断层和12例(85.7%)矢状断层标本上，可见肝尾状叶鞘系，主要出现于肝门静脉左支横部层面。在断层标本上，可见1～3支尾状叶静脉，大部分汇入下腔静脉肝后段的中、下份。粗大的肝右后下静脉分别见于10例(45.5%)横断层、4例(28.6%)矢状断层和1例冠状断层标本上。结论：肝尾状叶依内部脉管构筑，应视为为一个独立肝段(段1)，但在外形上又可分其为3部；肝尾状叶切除术前，应用MRI或增强CT检查，充分认识肝右后叶的静脉引流情况。
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分类号：R322.4+7；R322 文献标识码：A
文章编号：1008-0496(2000)02-0144-04
SECTIONAL ANATOMY OF HEPATIC CAUDATE LOBE AND ITS BLOOD VESSELS
ZHANG Xian-tao,LIU shu-wei,LIU Han-ming
(Dept.of Anatomy, Shandong Medical University)
Abstract：Objective: To provide morphologial basis for imaging diagnosis and operation of diseased hepatic caudate. Methods: The sectional anatomy of the hepatic caudate lobe and its blood vessels was investigated in 41 adult cadavers (horizontally,22 cases sagittally 14, frontally 5).Results:The caudate lobe has 5 surfaces and is divided into 3 parts :the caudate lobe proper (Spigelian lobe), paracaval portion,and caudate process. On the horizontal sections in 14(63.6%)cases, the caudate lobe extends with the retrocaval process. The isolated papillaey process stretches out from the rest of the liver on the horizontal sections in 11 (50%) cases. In 15 cases (68.2%) on the horizontal sections and 12 cases(85.7%)on sagittal section,the Glissan pedides of the caudate lobe were visualized, the structure mainly appearing on the sections through the transverse portion of the left portal vein. 1～3 caudate lobe veins could be seen on the sections in all cases,mostly draining into the middle and lower portions of the retrohepatic inferior vana cava. Thicker inferior right hepatic veins appeared in 10 cases (45.5%)on the horizontal sections, in 4 cases(28.6%)on sagittal sections,and in I case on frontal section. Conelusion: Hepatic caudate lobe should be considered as one single segment according to its internal vascular struc (45.5%)on the horizontal sections, in 4 cases(28.6%)on sagittal sections,and in I case on frontal section. Conelusion: Hepatic caudate lobe should be considered as one single segment according to its internal vascular struc (45.5%)on the horizontal sections, in 4 cases(28.6%)on sagittal sections,and in I case on frontal section. Conelusion: Hepatic caudate lobe should be considered as one single segment according to its internal vascular struc (45.5%)on the horizontal sections, in 4 cases(28.6%)on sagittal sections,and in I case on frontal section. Conelusion: Hepatic caudate lobe should be considered as one single segment according to its internal vascular struc (45.5%)on the horizontal sections, in 4 cases(28.6%)on sagittal sections,and in I case on frontal section. Conelusion: Hepatic caudate lobe should be considered as one single segment according to its internal vascular structure and divided into 3 parts. Prior to hepatectomy of caudate lobe, vein draining of right posterior hepatic lobe must be fully known with the aid of MRI or enhanced CT examination.
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Keywords：Hepatic caudate lobe; Hepatic portal vein;Hepatic vein; Sectional anatomy 由于影像学和肝外科学的发展，对肝尾状叶的单独切除已引起重视[1～5]。但肝尾状叶位置较深，变异较多，且毗邻肝门静脉、肝静脉和下腔静脉等大血管，给手术切除带来了一定难度和风险，因此充分认识该区的解剖，对顺利实施肝尾状叶切除术有重要意义。本文之目的是在作者以往研究[6，7]的基础上，进一步探讨肝尾状叶及其血管的断层解剖，为其病变的影像学诊断和外科手术提供解剖学依据。
1材料与方法
取用国人成年尸体45例(男34例，女11例)，经常规防腐、标记、画线和冰冻后，用电动带锯制成连续断层标本。其中矢状断层标本按等数等分法切锯，自正中矢状面，有L和R分别向左、右编序。流水冲洗锯屑，选无肉眼病变的腹部连续横断层标本22例(层厚约10mm)、矢状断层标本14例(层厚约11mm)、冠状断层标本5例(层厚约11mm)；横断层标本以下表面、矢状断层标本以左表面、冠状断层标本以前面为观察面，摄影并观察肝尾状叶及其周围结构。
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2结果
2.1肝尾状叶出现断层在横断层标本上肝尾状叶可出现在5～9个断层(见图1，图2)，其中5～7个断层者20例(90.9%)。在矢状断层标本上，肝尾状叶可出现于L1～R4断层，其中R1、R2、R3断层是尾状叶的绝对出现断层。在冠状断层标本上，肝尾状叶一般出现3个断层，从前向后分别为肝门静脉主干断层、下腔静脉前断层和下腔静脉断层。
2.2肝尾状叶的识别及毗邻肝尾状叶有5个面、3个突起(乳头突、尾状突和腔静脉后突)，自右向左突入网膜囊上隐窝。
2.2.1背裂面于肝门静脉右支以上层面，尾状叶借此面与段Ⅷ和段Ⅳa相连；于肝门静脉右支层面，仅与段Ⅷ相连；于肝门静脉右支以下层面，与段V相连。
2.2.2腔静脉窝面尾状叶借此弧形面包绕下腔静脉右壁前份、前壁及左壁，如尾状叶有腔静脉后突尚包绕下腔静脉肝后段后壁的上份。在本组14例(63.6%)横断层标本上可见腔静脉后突，其中8例伸至下腔静脉横径左半的后方，3例越过下腔静脉中线至右半，3例伸至下腔静脉右侧与右后叶相贴(见图1)。
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2.2.3膈面呈左前至右后走行，后依膈，此面的左份尚与食管腹段及胃底紧邻。于尾状叶左右径最宽的层面上，其左极均越过椎体的中线而达左侧。其中伸至降主动脉右半前方者11例(50%)、中线前方者2例(9.1%)、左半前方者8例(36.4%)，越过降主动脉左壁者1例(4.5%)，因此，尾状叶膈面借膈尚与肝门静脉右支主干层面相邻者13例(59.1%)、左支矢状部层面相邻者7例(31.8%)、左支角部层面相邻者2例(9.1%)。
2.2.4静脉韧带裂面前方为小网膜和肝左外叶，肝尾状叶门多居此面与横沟面的交界处。
2.2.5横沟面与肝蒂相邻(见图2)
2.2.6下端肝尾状叶下端与胰头相邻。尾状突，后者恰居肝门静脉与下腔静脉之间(见图2)。在11例(50%)横断层标本上，发现乳头突现象(见图2)。在4例(28.6%)矢状断层和2例冠状断层标本上尾状叶下端出现分叉现象。
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图2肝尾状叶出现断层面与肝蒂相邻
Fig.2Thesectionofhepaticcaudatelobe.Thelobeisadjacenttohepaticpeticle
2.3肝尾状叶鞘系的断面表现在15例(68.2%)横断层和12例(85.7%)矢状断层标本上，于肝门静脉及其左、右支与下腔静脉之间可见到尾状叶鞘系(见表1，图1)。
表1肝尾状叶鞘系的断面表现
图1肝尾状叶出现断层面并伸至下腔静脉右侧
Fig.1Hepaticcaudatelobeoccursandextendsasfarastherightofinferiorvenacava
2.4第三肝门的断层解剖腔静脉窝下份肝尾状叶静脉和肝右后下静脉出肝处称第三肝门。在横断层标本上，可见1～3支尾状叶静脉汇入下腔静脉肝后段中、下份的左前壁或前壁(见图3)，其中1支者13例(59.1%)、2支者8例(36.4%)。在10例(45.5%)横断层标本上，于肝门层面可见肝右后静脉注入下腔静脉(见图4)，其中1支者7例，2支者3例。
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图3尾状叶静脉汇入下腔静脉
Fig.3Theveinofhepaticcaudatelobedrainsintoinferiorvenacava
图4肝右后静脉注入下腔静脉
Fig.4Rightposteriorhepaticcaudatelobedrainsintoinferiorvenacava
在矢状断层标本上，尾状叶静脉可见1～7支，以2～3支者居多，约占70%，主要注入下腔静脉肝后段中、下份的左前壁。肝右后下静脉有2～4支，常较小，但在4例(28.6%)标本中，发现有1～3支较大的肝右后下静脉，口径在0.40～0.89cm之间，于肝门层面汇入下腔静脉(见图5、图6)。在1例冠状断层标本上，见到了肝右后下静脉。
图5乳头突紧邻尾状突，肝右后下静脉汇入下腔静脉
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Fig.5Inferiorposteriorrighthepaticveindrainsintoinferiorvenacava
图6肝右后下静脉汇入下腔静脉
Fig.6Inferiorposteriorrighthepaticveindrainsintoinferiorvenacava
3讨论
3.1肝尾状叶的分部与毗邻依内部脉管构筑，肝尾状叶应视为一独立肝段(段1)[7，8]。但在外形上又可分其为3部：固有肝尾状叶(spigelianlobe)、腔静脉旁部(paracavalportion)和尾状突(caudateprocess)[2，3，9]，Couinand(1989)把Spigelian叶称之为段II，腔静脉旁部和尾状突合称段Ir[3]。
, http://www.100md.com 3.1.1固有肝尾状叶居下腔静脉左前方，有完整的静脉韧带裂面和膈面，参与组成横沟面和腔静脉窝面，伸出腔静脉后突和乳头突。在100例整肝中腔静脉后突的出现率为69%[10]，在22例横断层标本上出现率为63.6%，在30例矢状断层标本上出现率为40%[6]，它一般居下腔静脉肝后段后壁的上2/3或上1/3与膈之间。腔静脉后突在矢状断面上常表现为下腔静脉后方与膈之间的孤立肝组织块，在MRI矢状图像上易将其误诊为淋巴结等肝外组织[6，11]。肝尾状叶切除术中，在游离下腔静脉肝后段时，应注意腔静脉后突的情况。在本组50%的横断层标本中出现孤立乳头突，孤立的乳头突有两种表现：一种紧邻尾状突，其间仅被一线状切迹分开(见图5)；另一种离尾状突相对较远，在CT、MRI等图像上，酷似肝外结构，易被误诊为肿大的肝门淋巴结或胰腺肿块[12,13]。孤立的乳头突在CT、超声图像上的显示率分别为20%[12]和15.5%[13]。在100例整肝中，55%的尾状叶下缘有一弓状切迹，长(1.59±0.83)cm，最长达3.80cm，有甚者可见于整个尾状叶全长[10]。因弓状切迹存在，可使尾状叶下端在矢状和冠状断面上出现分叉现象。综合本组和文献[6]中共44例矢状断层标本，有9例(20.5%)出现尾状叶下端分叉现象，此时有影像诊断中易将后方的尾状突误诊为尾状叶肿块。
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3.1.2腔静脉旁部居下腔静脉右前方，参与组成背裂面和腔静脉窝面。它上达肝右、中静脉面层下方，左与固有肝尾状叶及下与尾状突之间无明确界线，右侧通过背裂上份与段Ⅳ。和段Ⅷ相连，后借右叶间裂与段Ⅶ分开。在横断面上，背裂上份为右叶间裂与下腔静脉右壁交界处至静脉韧带裂右端的弧形线[14]；在矢状断面上，背裂为肝中静脉根部至肝门静脉左支横部或右支主干的连线[15]；在冠状断面上，背裂的前部为肝左、中静脉注入下腔静脉处至肝门静脉主干中点的连线；后部为下腔静脉右缘[16]。腔静脉旁部位置深在，被大血管所环绕，且缺少表面标志，因此手术切除难度较大。Yamamoto[2]和Kosuge[3]等采取了经肝正中裂达腔静脉旁部腹侧切除整个尾状叶的手术途径，为了在术中确定腔静脉旁部的右缘，他们应用了复染色技术。
3.1.3尾状突居肝门静脉与下腔静脉之间，参与组成背裂面、横沟面和腔静脉窝面，如尾状叶下端，有弓状切迹，可与乳头突明确分开，尾状突借背裂下份与段Ⅷ和段V相连，以右叶间裂与段Ⅶ段Ⅵ分开。在横断面上，背裂下份为右叶间裂与下腔静脉右壁交界处至肝门静脉中心的连线[14]。
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3.2肝尾状叶鞘系寻找和结扎肝尾状叶鞘系是肝尾状叶切除术中的重要步骤。据作者研究，63.6%的国人尾状叶有左、右两个鞘系，30.9%的有左、中、右3个鞘系，并多在静脉韧带裂面右缘的1/3和横沟面上缘处入肝[7]。在尾状叶切除术中，可在上述部位寻找尾状叶鞘系。大多数鞘系表现为一腹膜皱襞，有的可不为腹膜覆盖[7]。在尾状叶门处，一般动脉夹于鞘系的中间，肝门静脉支最表浅，肝管最深。
由于肝尾状叶鞘系细小，故不能出现在所有的断层标本上，左蒂一般出现于肝门静脉左支横部层面。中蒂可在肝门静脉分叉层面寻找，而右蒂则常起自肝门静脉右支主干或右后叶鞘系层面。在术前，行MRI检查，可较易找到尾状叶鞘系的部位。
3.3第三肝门的解剖由于肝尾状叶切除术中，要游离肝左、右叶和下腔静脉肝后段，故在术前充分了解第三肝门的解剖，对手术的合理设计及顺利实施有重要意义。经第三肝门汇入下腔静脉的主要为肝尾状叶静脉和肝右后静脉。尾状叶静脉多为1～3支，可汇入下腔静脉肝后段左前壁、前壁或左壁的任何部位，但以汇入中1/3份和下1/3份者为多。肝尾状叶静脉粗细不等，下腔静脉汇入口处的平均长径为5.2mm，粗者可达9.4mm[7]。在断层标本上较易见到尾状叶静脉，但常规超声不能显示正常的尾状叶静脉，只有当中心静脉压升高时，才能察及[17]。尾状叶静脉除直接汇入下腔静脉外，还有一些小支向上汇入三大肝静脉即将汇入下腔静脉处，以汇入肝静脉或肝中、左静脉合干者最为常见[7]，因此在尾状叶切除中在第二肝门处充分游离三大肝静脉根部亦是非常必要的。
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国人肝右后静脉的出现率为88%，均汇入下腔静脉肝后段。63.64%的中国人肝具有口径大于0.50cm的肝右后静脉，这些粗大的肝右后静脉主要为肝右后下静脉，经第三肝门入下腔静脉[18]，这时应保留此粗大的肝右后段时，应注意这些血管的存在，并妥善处理。Kosuge[3]指出：除非肝右后下静脉特别粗大，否则均应切断进行完全游离。我们认为，在6%的国人肝中，肝右后下静脉的口径大于肝右静脉[18]，这时应保留此粗大的肝右后下静脉，否则将影响段Ⅵ的静脉回流。另外，41.82%国人肝中，其肝右后静脉有1.27cm(0.24～3.84cm)长的肝外行程[18]。因具有肝外行程的肝右后静脉口径较粗[(0.68±0.25)cm]，紧贴肝静脉区，又靠近下腔静脉[18]，故在游离肝裸区时应十分小心，以免引起大出血，以使用横、矢、冠状断面为佳。因此在肝尾状叶切除术前，应用MRI或增强CT检查，应充分认识肝右后叶的静脉引流情况。
基金项目：山东省自然科学基金资助课题(97CO70443)
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参考文献：
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收稿日期：1999-12-03, 百拇医药
单位：山东医科大学解剖学教研室
关键词：肝尾状叶；门静脉；肝静脉；断层解剖
山东医科大学学报000212摘 要：目的：为肝尾状叶疾病的影像诊断和外科手术提供形态学依据。方法：利用成人腹部连续横断层标本22例、矢状断层标本14例和冠状断层标本5例研究了肝尾状叶及其血管的断层解剖。结果：肝尾状叶有5面，在外形上可分为固有肝尾状叶(Spigelian叶)、腔静脉旁部和尾状突三部分。固有肝尾状叶，在横断面上，14例(63.6%)伸出腔静脉后突，11例(50%)出现孤立乳头突现象；在矢状断面上，4例(28.6%)下端出现分又。在15例(68.2%)横断层和12例(85.7%)矢状断层标本上，可见肝尾状叶鞘系，主要出现于肝门静脉左支横部层面。在断层标本上，可见1～3支尾状叶静脉，大部分汇入下腔静脉肝后段的中、下份。粗大的肝右后下静脉分别见于10例(45.5%)横断层、4例(28.6%)矢状断层和1例冠状断层标本上。结论：肝尾状叶依内部脉管构筑，应视为为一个独立肝段(段1)，但在外形上又可分其为3部；肝尾状叶切除术前，应用MRI或增强CT检查，充分认识肝右后叶的静脉引流情况。
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分类号：R322.4+7；R322 文献标识码：A
文章编号：1008-0496(2000)02-0144-04
SECTIONAL ANATOMY OF HEPATIC CAUDATE LOBE AND ITS BLOOD VESSELS
ZHANG Xian-tao,LIU shu-wei,LIU Han-ming
(Dept.of Anatomy, Shandong Medical University)
Abstract：Objective: To provide morphologial basis for imaging diagnosis and operation of diseased hepatic caudate. Methods: The sectional anatomy of the hepatic caudate lobe and its blood vessels was investigated in 41 adult cadavers (horizontally,22 cases sagittally 14, frontally 5).Results:The caudate lobe has 5 surfaces and is divided into 3 parts :the caudate lobe proper (Spigelian lobe), paracaval portion,and caudate process. On the horizontal sections in 14(63.6%)cases, the caudate lobe extends with the retrocaval process. The isolated papillaey process stretches out from the rest of the liver on the horizontal sections in 11 (50%) cases. In 15 cases (68.2%) on the horizontal sections and 12 cases(85.7%)on sagittal section,the Glissan pedides of the caudate lobe were visualized, the structure mainly appearing on the sections through the transverse portion of the left portal vein. 1～3 caudate lobe veins could be seen on the sections in all cases,mostly draining into the middle and lower portions of the retrohepatic inferior vana cava. Thicker inferior right hepatic veins appeared in 10 cases (45.5%)on the horizontal sections, in 4 cases(28.6%)on sagittal sections,and in I case on frontal section. Conelusion: Hepatic caudate lobe should be considered as one single segment according to its internal vascular struc (45.5%)on the horizontal sections, in 4 cases(28.6%)on sagittal sections,and in I case on frontal section. Conelusion: Hepatic caudate lobe should be considered as one single segment according to its internal vascular struc (45.5%)on the horizontal sections, in 4 cases(28.6%)on sagittal sections,and in I case on frontal section. Conelusion: Hepatic caudate lobe should be considered as one single segment according to its internal vascular struc (45.5%)on the horizontal sections, in 4 cases(28.6%)on sagittal sections,and in I case on frontal section. Conelusion: Hepatic caudate lobe should be considered as one single segment according to its internal vascular struc (45.5%)on the horizontal sections, in 4 cases(28.6%)on sagittal sections,and in I case on frontal section. Conelusion: Hepatic caudate lobe should be considered as one single segment according to its internal vascular structure and divided into 3 parts. Prior to hepatectomy of caudate lobe, vein draining of right posterior hepatic lobe must be fully known with the aid of MRI or enhanced CT examination.
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Keywords：Hepatic caudate lobe; Hepatic portal vein;Hepatic vein; Sectional anatomy 由于影像学和肝外科学的发展，对肝尾状叶的单独切除已引起重视[1～5]。但肝尾状叶位置较深，变异较多，且毗邻肝门静脉、肝静脉和下腔静脉等大血管，给手术切除带来了一定难度和风险，因此充分认识该区的解剖，对顺利实施肝尾状叶切除术有重要意义。本文之目的是在作者以往研究[6，7]的基础上，进一步探讨肝尾状叶及其血管的断层解剖，为其病变的影像学诊断和外科手术提供解剖学依据。
1材料与方法
取用国人成年尸体45例(男34例，女11例)，经常规防腐、标记、画线和冰冻后，用电动带锯制成连续断层标本。其中矢状断层标本按等数等分法切锯，自正中矢状面，有L和R分别向左、右编序。流水冲洗锯屑，选无肉眼病变的腹部连续横断层标本22例(层厚约10mm)、矢状断层标本14例(层厚约11mm)、冠状断层标本5例(层厚约11mm)；横断层标本以下表面、矢状断层标本以左表面、冠状断层标本以前面为观察面，摄影并观察肝尾状叶及其周围结构。
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2结果
2.1肝尾状叶出现断层在横断层标本上肝尾状叶可出现在5～9个断层(见图1，图2)，其中5～7个断层者20例(90.9%)。在矢状断层标本上，肝尾状叶可出现于L1～R4断层，其中R1、R2、R3断层是尾状叶的绝对出现断层。在冠状断层标本上，肝尾状叶一般出现3个断层，从前向后分别为肝门静脉主干断层、下腔静脉前断层和下腔静脉断层。
2.2肝尾状叶的识别及毗邻肝尾状叶有5个面、3个突起(乳头突、尾状突和腔静脉后突)，自右向左突入网膜囊上隐窝。
2.2.1背裂面于肝门静脉右支以上层面，尾状叶借此面与段Ⅷ和段Ⅳa相连；于肝门静脉右支层面，仅与段Ⅷ相连；于肝门静脉右支以下层面，与段V相连。
2.2.2腔静脉窝面尾状叶借此弧形面包绕下腔静脉右壁前份、前壁及左壁，如尾状叶有腔静脉后突尚包绕下腔静脉肝后段后壁的上份。在本组14例(63.6%)横断层标本上可见腔静脉后突，其中8例伸至下腔静脉横径左半的后方，3例越过下腔静脉中线至右半，3例伸至下腔静脉右侧与右后叶相贴(见图1)。
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2.2.3膈面呈左前至右后走行，后依膈，此面的左份尚与食管腹段及胃底紧邻。于尾状叶左右径最宽的层面上，其左极均越过椎体的中线而达左侧。其中伸至降主动脉右半前方者11例(50%)、中线前方者2例(9.1%)、左半前方者8例(36.4%)，越过降主动脉左壁者1例(4.5%)，因此，尾状叶膈面借膈尚与肝门静脉右支主干层面相邻者13例(59.1%)、左支矢状部层面相邻者7例(31.8%)、左支角部层面相邻者2例(9.1%)。
2.2.4静脉韧带裂面前方为小网膜和肝左外叶，肝尾状叶门多居此面与横沟面的交界处。
2.2.5横沟面与肝蒂相邻(见图2)
2.2.6下端肝尾状叶下端与胰头相邻。尾状突，后者恰居肝门静脉与下腔静脉之间(见图2)。在11例(50%)横断层标本上，发现乳头突现象(见图2)。在4例(28.6%)矢状断层和2例冠状断层标本上尾状叶下端出现分叉现象。
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图2肝尾状叶出现断层面与肝蒂相邻
Fig.2Thesectionofhepaticcaudatelobe.Thelobeisadjacenttohepaticpeticle
2.3肝尾状叶鞘系的断面表现在15例(68.2%)横断层和12例(85.7%)矢状断层标本上，于肝门静脉及其左、右支与下腔静脉之间可见到尾状叶鞘系(见表1，图1)。
表1肝尾状叶鞘系的断面表现
图1肝尾状叶出现断层面并伸至下腔静脉右侧
Fig.1Hepaticcaudatelobeoccursandextendsasfarastherightofinferiorvenacava
2.4第三肝门的断层解剖腔静脉窝下份肝尾状叶静脉和肝右后下静脉出肝处称第三肝门。在横断层标本上，可见1～3支尾状叶静脉汇入下腔静脉肝后段中、下份的左前壁或前壁(见图3)，其中1支者13例(59.1%)、2支者8例(36.4%)。在10例(45.5%)横断层标本上，于肝门层面可见肝右后静脉注入下腔静脉(见图4)，其中1支者7例，2支者3例。
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图3尾状叶静脉汇入下腔静脉
Fig.3Theveinofhepaticcaudatelobedrainsintoinferiorvenacava
图4肝右后静脉注入下腔静脉
Fig.4Rightposteriorhepaticcaudatelobedrainsintoinferiorvenacava
在矢状断层标本上，尾状叶静脉可见1～7支，以2～3支者居多，约占70%，主要注入下腔静脉肝后段中、下份的左前壁。肝右后下静脉有2～4支，常较小，但在4例(28.6%)标本中，发现有1～3支较大的肝右后下静脉，口径在0.40～0.89cm之间，于肝门层面汇入下腔静脉(见图5、图6)。在1例冠状断层标本上，见到了肝右后下静脉。
图5乳头突紧邻尾状突，肝右后下静脉汇入下腔静脉
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Fig.5Inferiorposteriorrighthepaticveindrainsintoinferiorvenacava
图6肝右后下静脉汇入下腔静脉
Fig.6Inferiorposteriorrighthepaticveindrainsintoinferiorvenacava
3讨论
3.1肝尾状叶的分部与毗邻依内部脉管构筑，肝尾状叶应视为一独立肝段(段1)[7，8]。但在外形上又可分其为3部：固有肝尾状叶(spigelianlobe)、腔静脉旁部(paracavalportion)和尾状突(caudateprocess)[2，3，9]，Couinand(1989)把Spigelian叶称之为段II，腔静脉旁部和尾状突合称段Ir[3]。
, http://www.100md.com 3.1.1固有肝尾状叶居下腔静脉左前方，有完整的静脉韧带裂面和膈面，参与组成横沟面和腔静脉窝面，伸出腔静脉后突和乳头突。在100例整肝中腔静脉后突的出现率为69%[10]，在22例横断层标本上出现率为63.6%，在30例矢状断层标本上出现率为40%[6]，它一般居下腔静脉肝后段后壁的上2/3或上1/3与膈之间。腔静脉后突在矢状断面上常表现为下腔静脉后方与膈之间的孤立肝组织块，在MRI矢状图像上易将其误诊为淋巴结等肝外组织[6，11]。肝尾状叶切除术中，在游离下腔静脉肝后段时，应注意腔静脉后突的情况。在本组50%的横断层标本中出现孤立乳头突，孤立的乳头突有两种表现：一种紧邻尾状突，其间仅被一线状切迹分开(见图5)；另一种离尾状突相对较远，在CT、MRI等图像上，酷似肝外结构，易被误诊为肿大的肝门淋巴结或胰腺肿块[12,13]。孤立的乳头突在CT、超声图像上的显示率分别为20%[12]和15.5%[13]。在100例整肝中，55%的尾状叶下缘有一弓状切迹，长(1.59±0.83)cm，最长达3.80cm，有甚者可见于整个尾状叶全长[10]。因弓状切迹存在，可使尾状叶下端在矢状和冠状断面上出现分叉现象。综合本组和文献[6]中共44例矢状断层标本，有9例(20.5%)出现尾状叶下端分叉现象，此时有影像诊断中易将后方的尾状突误诊为尾状叶肿块。
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3.1.2腔静脉旁部居下腔静脉右前方，参与组成背裂面和腔静脉窝面。它上达肝右、中静脉面层下方，左与固有肝尾状叶及下与尾状突之间无明确界线，右侧通过背裂上份与段Ⅳ。和段Ⅷ相连，后借右叶间裂与段Ⅶ分开。在横断面上，背裂上份为右叶间裂与下腔静脉右壁交界处至静脉韧带裂右端的弧形线[14]；在矢状断面上，背裂为肝中静脉根部至肝门静脉左支横部或右支主干的连线[15]；在冠状断面上，背裂的前部为肝左、中静脉注入下腔静脉处至肝门静脉主干中点的连线；后部为下腔静脉右缘[16]。腔静脉旁部位置深在，被大血管所环绕，且缺少表面标志，因此手术切除难度较大。Yamamoto[2]和Kosuge[3]等采取了经肝正中裂达腔静脉旁部腹侧切除整个尾状叶的手术途径，为了在术中确定腔静脉旁部的右缘，他们应用了复染色技术。
3.1.3尾状突居肝门静脉与下腔静脉之间，参与组成背裂面、横沟面和腔静脉窝面，如尾状叶下端，有弓状切迹，可与乳头突明确分开，尾状突借背裂下份与段Ⅷ和段V相连，以右叶间裂与段Ⅶ段Ⅵ分开。在横断面上，背裂下份为右叶间裂与下腔静脉右壁交界处至肝门静脉中心的连线[14]。
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3.2肝尾状叶鞘系寻找和结扎肝尾状叶鞘系是肝尾状叶切除术中的重要步骤。据作者研究，63.6%的国人尾状叶有左、右两个鞘系，30.9%的有左、中、右3个鞘系，并多在静脉韧带裂面右缘的1/3和横沟面上缘处入肝[7]。在尾状叶切除术中，可在上述部位寻找尾状叶鞘系。大多数鞘系表现为一腹膜皱襞，有的可不为腹膜覆盖[7]。在尾状叶门处，一般动脉夹于鞘系的中间，肝门静脉支最表浅，肝管最深。
由于肝尾状叶鞘系细小，故不能出现在所有的断层标本上，左蒂一般出现于肝门静脉左支横部层面。中蒂可在肝门静脉分叉层面寻找，而右蒂则常起自肝门静脉右支主干或右后叶鞘系层面。在术前，行MRI检查，可较易找到尾状叶鞘系的部位。
3.3第三肝门的解剖由于肝尾状叶切除术中，要游离肝左、右叶和下腔静脉肝后段，故在术前充分了解第三肝门的解剖，对手术的合理设计及顺利实施有重要意义。经第三肝门汇入下腔静脉的主要为肝尾状叶静脉和肝右后静脉。尾状叶静脉多为1～3支，可汇入下腔静脉肝后段左前壁、前壁或左壁的任何部位，但以汇入中1/3份和下1/3份者为多。肝尾状叶静脉粗细不等，下腔静脉汇入口处的平均长径为5.2mm，粗者可达9.4mm[7]。在断层标本上较易见到尾状叶静脉，但常规超声不能显示正常的尾状叶静脉，只有当中心静脉压升高时，才能察及[17]。尾状叶静脉除直接汇入下腔静脉外，还有一些小支向上汇入三大肝静脉即将汇入下腔静脉处，以汇入肝静脉或肝中、左静脉合干者最为常见[7]，因此在尾状叶切除中在第二肝门处充分游离三大肝静脉根部亦是非常必要的。
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国人肝右后静脉的出现率为88%，均汇入下腔静脉肝后段。63.64%的中国人肝具有口径大于0.50cm的肝右后静脉，这些粗大的肝右后静脉主要为肝右后下静脉，经第三肝门入下腔静脉[18]，这时应保留此粗大的肝右后段时，应注意这些血管的存在，并妥善处理。Kosuge[3]指出：除非肝右后下静脉特别粗大，否则均应切断进行完全游离。我们认为，在6%的国人肝中，肝右后下静脉的口径大于肝右静脉[18]，这时应保留此粗大的肝右后下静脉，否则将影响段Ⅵ的静脉回流。另外，41.82%国人肝中，其肝右后静脉有1.27cm(0.24～3.84cm)长的肝外行程[18]。因具有肝外行程的肝右后静脉口径较粗[(0.68±0.25)cm]，紧贴肝静脉区，又靠近下腔静脉[18]，故在游离肝裸区时应十分小心，以免引起大出血，以使用横、矢、冠状断面为佳。因此在肝尾状叶切除术前，应用MRI或增强CT检查，应充分认识肝右后叶的静脉引流情况。
基金项目：山东省自然科学基金资助课题(97CO70443)
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收稿日期：1999-12-03, 百拇医药