胰肾联合移植的围麻醉期处理
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南京医科大学学报 2000年第2期第20卷 论著
作者：刘华 傅诚章 顾海军 刘训良 徐泽宽 吴宏飞 张炜
单位：南京医科大学第一附属医院2泌尿外科，南京 210029
关键词：胰肾联合移植；糖尿病；尿毒症；围麻醉期处理
南京医科大学学报000220 摘 要 目的 为一次性纠正原发性糖尿病 和继发性尿毒症，对1 例胰岛素依赖型糖尿病并发终末期肾功能衰竭患者行胰肾联合移植手术。方法 选择硬膜外麻醉，术中辅用强化药及面罩吸氧，连续监测血压、平均动脉压、心率、 心电图、脉搏氧饱和度(SpO2)，定时测定血糖，维持血糖在11.2 mmol/L以下，术中微泵 注入适量多巴胺及 阿拉明，确保血压平稳及移植脏器的血流灌注。结果 术中3次出现血压明 显下降。结论 控制血糖、电解质在正常范围、维持血压稳定是此手 术围麻醉处理的关键。
中图号 R699.2；R657.5；R614.4+2
, 百拇医药
胰岛素依赖型糖尿病并发终末期肾功能衰竭行胰肾联合移植，是国际公认的首选有效疗法[1]。我院于1998年6月在连续硬膜外阻滞下，施行Ⅰ期胰肾联合移植手术1例，术后移植胰肾功能恢复良好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者男，53岁。糖尿病病史26年，长期应用降糖药和胰岛素，4年前出现间歇性颜面、双下 肢水肿及血压升高，伴有视力进行性减退，因尿毒症5个月前开始每周2次血液透析治疗。 入院时B超及胸片提示双侧胸腔积液。二维超声检查示尿毒症心肌改变，心包积液，时有呼 吸 困难症状。肺功能提示气道阻力增加，弥散功能障碍。心电图示完全性右束支传导阻 滞。血压22/12 kPa，血钾5.8 mmol/L，血钠143 mmol/L，血氯110 mmol/L，血肌酐1 428 μmol/L，血尿素氮 54.7 mmol/L，血红蛋白69 g/L，总蛋白52 g/L。
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1.2 麻醉处理
术前1 h肌注苯巴比妥钠0.1 g、东莨菪碱0.3 mg。选择T12～L1及L2～3两点 行硬 膜外穿刺，分别向上及向下置管，注入1%利多卡因及0.25%丁卡因混合液，阻滞平面为T5 ～S5。术中分2次静注2/3量杜非氟合剂(哌替啶100 mg、异丙嗪50 mg和氟哌利多5 mg)。 无创自动测压仪观察血压、平均动脉压、心率，连续心电图和脉搏氧饱和度(SpO2)监测， 面罩吸氧保持Sp O2在99%以上。血糖每30 min监测1次，根据血糖变化，静滴适量胰岛素，使血糖维持在1 1.2 mmol/L以下。术中全程用多巴胺80 mg加入20 ml生理盐水微注泵维持(平均8 ml/h)。在 肾脏移植后，还加用阿拉明20 mg微泵静注，血压调整在18～20/10～12 kPa。术中血压有3 次下降，分别在麻醉后30 min、胰动静脉和肾动静脉吻合开放后，经快速输液输血后好转。 术中血气分析正常，电解质均在正常范围。手术历时8 h ，术中输血定安1 000 ml，复方乳酸山梨醇注射液2 000 ml，出血约2 000 ml，输血约2000 ml。
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2 讨 论
胰肾联合移植可一次纠正原发性糖尿病和继发性尿毒症，且胰肾可取自同一供体，抗原性单 一，移植成功率较高。本例现已术后200余天，停用胰岛素后血糖正常，血肌酐及尿素氮正 常。
高血糖是导致此类病人微血管病变的主要致病因素[2]。不同程度的高血糖、高血 压、代谢紊乱和酸碱平衡失调，以及贫血、低蛋白、心功能不全和肺功能障碍是常见并发症 ，给麻醉造成一定困难。这类病人的手术我们认为应注意以下几点。
(1)术前准备工作尤为重要，首先要以胰岛素和降糖药物控制血糖值在11.2 mmol/L以下。餐 后尿糖不超过++，酮体阴性[1]。本例术前血糖、电解质均控制在正常范围。并发 症要积极纠治后方可手术。本例术前胸腔及心包积液基本消失，心肺功能有一定改善。为控 制尿毒症，血液透析治疗一定要延长到术前1天。
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(2)麻醉方法应根据病人具体情况决定，全麻和硬膜外阻滞均可。既要考虑到全麻对糖代谢 的影响，也不能忽视麻醉药经肝肾分解代谢的能力。硬膜外阻滞时如何维持较平稳的血压是 其关键。本例病人选择硬膜外阻滞利大于弊，术中辅用强化药及面罩吸氧，可消除病人精神 紧张和充分供氧。
(3)硬膜外阻滞下，为保证术中血压平稳及移植脏器的血流灌注，手术全过程中，我们均用 微泵注入多巴胺，在移植肾血流开放后，还加用阿拉明。
(4)我们认为术中以输复方乳酸山梨醇注射液最为合适，因它不会有钠、氯离子积蓄，更重 要的是，山梨醇对由于麻醉、手术或出血等刺激造成的高血糖、糖尿、糖利用障碍、酸中毒 等外科糖尿病患者的代谢调整有效。本例病人，除输血定安及输血外，全部使用山梨醇液。
(5)本例术中出现3次血压下降，最低至12/9 kPa。第1次在麻醉后30 min，估计是硬膜外麻 醉药引起，另2次估计和吻合血管开放后短暂的急性出血有关，但亦应引起重视。
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(6)术中应加强血糖监测，并持续使用胰岛素。本例病人血糖从开始的11.4 mmol/L逐渐升高 ， 结束时升至20.9 mmol/L，术后24 h降为2.8 mmol/L，说明手术应激对糖代谢影响很大，同 时还应注意术后低血糖的防治，加强监测及时处理。
参考文献
1，田雨霖主编. 胰腺外科手术学. 第1版.沈阳：沈阳出版社，1995.367～369
2，侯宗昌主编. 器官移植学. 第1版.北京：中国医药科技出版社，1995.464
(1999-08-26收稿), 百拇医药
单位：南京医科大学第一附属医院2泌尿外科，南京 210029
关键词：胰肾联合移植；糖尿病；尿毒症；围麻醉期处理
南京医科大学学报000220 摘 要 目的 为一次性纠正原发性糖尿病 和继发性尿毒症，对1 例胰岛素依赖型糖尿病并发终末期肾功能衰竭患者行胰肾联合移植手术。方法 选择硬膜外麻醉，术中辅用强化药及面罩吸氧，连续监测血压、平均动脉压、心率、 心电图、脉搏氧饱和度(SpO2)，定时测定血糖，维持血糖在11.2 mmol/L以下，术中微泵 注入适量多巴胺及 阿拉明，确保血压平稳及移植脏器的血流灌注。结果 术中3次出现血压明 显下降。结论 控制血糖、电解质在正常范围、维持血压稳定是此手 术围麻醉处理的关键。
中图号 R699.2；R657.5；R614.4+2
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胰岛素依赖型糖尿病并发终末期肾功能衰竭行胰肾联合移植，是国际公认的首选有效疗法[1]。我院于1998年6月在连续硬膜外阻滞下，施行Ⅰ期胰肾联合移植手术1例，术后移植胰肾功能恢复良好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者男，53岁。糖尿病病史26年，长期应用降糖药和胰岛素，4年前出现间歇性颜面、双下 肢水肿及血压升高，伴有视力进行性减退，因尿毒症5个月前开始每周2次血液透析治疗。 入院时B超及胸片提示双侧胸腔积液。二维超声检查示尿毒症心肌改变，心包积液，时有呼 吸 困难症状。肺功能提示气道阻力增加，弥散功能障碍。心电图示完全性右束支传导阻 滞。血压22/12 kPa，血钾5.8 mmol/L，血钠143 mmol/L，血氯110 mmol/L，血肌酐1 428 μmol/L，血尿素氮 54.7 mmol/L，血红蛋白69 g/L，总蛋白52 g/L。
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1.2 麻醉处理
术前1 h肌注苯巴比妥钠0.1 g、东莨菪碱0.3 mg。选择T12～L1及L2～3两点 行硬 膜外穿刺，分别向上及向下置管，注入1%利多卡因及0.25%丁卡因混合液，阻滞平面为T5 ～S5。术中分2次静注2/3量杜非氟合剂(哌替啶100 mg、异丙嗪50 mg和氟哌利多5 mg)。 无创自动测压仪观察血压、平均动脉压、心率，连续心电图和脉搏氧饱和度(SpO2)监测， 面罩吸氧保持Sp O2在99%以上。血糖每30 min监测1次，根据血糖变化，静滴适量胰岛素，使血糖维持在1 1.2 mmol/L以下。术中全程用多巴胺80 mg加入20 ml生理盐水微注泵维持(平均8 ml/h)。在 肾脏移植后，还加用阿拉明20 mg微泵静注，血压调整在18～20/10～12 kPa。术中血压有3 次下降，分别在麻醉后30 min、胰动静脉和肾动静脉吻合开放后，经快速输液输血后好转。 术中血气分析正常，电解质均在正常范围。手术历时8 h ，术中输血定安1 000 ml，复方乳酸山梨醇注射液2 000 ml，出血约2 000 ml，输血约2000 ml。
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2 讨 论
胰肾联合移植可一次纠正原发性糖尿病和继发性尿毒症，且胰肾可取自同一供体，抗原性单 一，移植成功率较高。本例现已术后200余天，停用胰岛素后血糖正常，血肌酐及尿素氮正 常。
高血糖是导致此类病人微血管病变的主要致病因素[2]。不同程度的高血糖、高血 压、代谢紊乱和酸碱平衡失调，以及贫血、低蛋白、心功能不全和肺功能障碍是常见并发症 ，给麻醉造成一定困难。这类病人的手术我们认为应注意以下几点。
(1)术前准备工作尤为重要，首先要以胰岛素和降糖药物控制血糖值在11.2 mmol/L以下。餐 后尿糖不超过++，酮体阴性[1]。本例术前血糖、电解质均控制在正常范围。并发 症要积极纠治后方可手术。本例术前胸腔及心包积液基本消失，心肺功能有一定改善。为控 制尿毒症，血液透析治疗一定要延长到术前1天。
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(2)麻醉方法应根据病人具体情况决定，全麻和硬膜外阻滞均可。既要考虑到全麻对糖代谢 的影响，也不能忽视麻醉药经肝肾分解代谢的能力。硬膜外阻滞时如何维持较平稳的血压是 其关键。本例病人选择硬膜外阻滞利大于弊，术中辅用强化药及面罩吸氧，可消除病人精神 紧张和充分供氧。
(3)硬膜外阻滞下，为保证术中血压平稳及移植脏器的血流灌注，手术全过程中，我们均用 微泵注入多巴胺，在移植肾血流开放后，还加用阿拉明。
(4)我们认为术中以输复方乳酸山梨醇注射液最为合适，因它不会有钠、氯离子积蓄，更重 要的是，山梨醇对由于麻醉、手术或出血等刺激造成的高血糖、糖尿、糖利用障碍、酸中毒 等外科糖尿病患者的代谢调整有效。本例病人，除输血定安及输血外，全部使用山梨醇液。
(5)本例术中出现3次血压下降，最低至12/9 kPa。第1次在麻醉后30 min，估计是硬膜外麻 醉药引起，另2次估计和吻合血管开放后短暂的急性出血有关，但亦应引起重视。
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(6)术中应加强血糖监测，并持续使用胰岛素。本例病人血糖从开始的11.4 mmol/L逐渐升高 ， 结束时升至20.9 mmol/L，术后24 h降为2.8 mmol/L，说明手术应激对糖代谢影响很大，同 时还应注意术后低血糖的防治，加强监测及时处理。
参考文献
1，田雨霖主编. 胰腺外科手术学. 第1版.沈阳：沈阳出版社，1995.367～369
2，侯宗昌主编. 器官移植学. 第1版.北京：中国医药科技出版社，1995.464
(1999-08-26收稿), 百拇医药