胸内甲状腺肿的外科治疗
作者：王月成 张临友 王淑云 李刚 谭佩林
单位：王月成(七台河矿务局总院 胸外科，黑龙江 七台河 154600)；张临友 王淑云 李刚 谭佩林(哈尔滨医科大学第二临床医学院，黑龙江 哈尔滨 150086)
关键词：胸内甲状腺肿；手术治疗
中国地方病学杂志000222 摘要 目的 总结胸内甲状腺肿外科治疗经验，探讨其分类、临床特点和诊断方法。方法 回顾性地分析1980～1998年75例胸内甲状腺肿的外科治疗，其中49例经单纯颈切口，19例采用颈切口加上端胸骨劈开，7例经胸后外侧切口。结果 围术期无死亡病例，术后无严重并发症发生。呼吸困难、吞咽不畅、上腔静脉阻塞及声音嘶哑等症状逐渐地完全消失。结论 CT扫描具有诊断价值。先进的麻醉技术和小口径的气管插管为手术成功提供保证。手术切除为首选方法，一般病例均能经颈部切口完成，但对原发性胸内甲状腺肿、术后复发和恶性者需纵劈胸骨以确保安全。
, 百拇医药
中图分类号 R581.3;R653
文献标识码 A 文章编号 1000-4955(2000)02-0136-03
Surgical treatment of intrathoracic goiter
ZHANG Lin-you,WANG Shu-yun,WANG Yue-cheng,et al
(The Second Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150086,China)
Abstract Objective To review the experience of surgical management of intrathoracic goiter,this study was to assess the clinical types,manifestation,and diagnosis of it.Methods 75 patients with intrathoracic goiter undergoing in our hospital between 1980 and 1998 were analysed retrospectively,a transverse cervical incision was used in 49 cases,a combined cervical and sternotomy approach was used in 19 cases,posterolateral thoracotomy was used in 7 cases.Results No operative deaths occurred.No patients had postoperative serious complications.Obstructive airway signs,dysphagia,Superior vena cava syndrome,and other hoarseness symptoms generally disappeared completely.Conclusions Computed tomography is the most useful studies in evaluating a intrathoracic goiter.Advances in anesthetic techniques and the use of small-caliber endotracheal tubes facilitated the proper perioperative management.Surgical intervention is the treatment of choice,resection of intrathoracic goiters generally can be accomplished through a transcervical approach,but primary intrathoracic goiters,recurrent goiters,and malignant goiters often require a median sternotomy for safe removal.
, 百拇医药
Key words Intrathoracic goiter;Surgical treatment▲
自1995年开展全民食盐加碘后，甲状腺肿的发病率明显下降，对缺碘的危害有了十分深刻的认识，但仍有5%的世界人口患有甲状腺肿，其中有1%～15%的甲状腺肿为胸内甲状腺肿[1]。胸内甲状腺肿是由于肿大腺体坠入胸内所造成的，因其解剖位置特殊，在诊断和治疗上均有其自身的特点。我省为地方性甲状腺肿流行区，但对临床上所发现的胸内甲状腺肿了解甚少。为此，总结了哈尔滨医科大学第二临床医学院自1980～1998年间胸内甲状腺肿入院手术患者75例，现将治疗结果报道如下：
1 材料与方法
1.1 一般材料 本组患者75例，男17例，女58例；年龄34～67岁，平均47.5岁。均来自省内碘缺乏病流行区。9例曾有颈部甲状腺手术史。咳嗽、喘鸣、呼吸困难37例，其中2例因急性上呼吸道梗阻入院；吞咽不畅或进食梗噎感15例；声音嘶哑4例；上腔静脉阻塞3例；甲亢1例；13例无自觉症状因体检而发现纵隔肿瘤。
, 百拇医药
1.2 手术方式 本组病例全部采用全麻，选用口径小的气管插管，麻醉平稳，效果满意。单纯颈部切口完成49例，颈部切口加上端胸骨劈开19例，其余7例经胸部切口。位于前纵隔内的均先采用颈部切口探查。首先结扎甲状腺上动脉，然后结扎中静脉，这样从上方和后方向下游离。在气管前方甲状腺被膜外仔细游离时，避免损伤胸顶部纵隔胸膜、甲状腺下静脉、喉返神经和胸导管。若胸内甲状腺肿较大，应纵劈上端部分胸骨。双侧甲状腺大部切除51例；行一侧完全切除，另一侧大部切除23例；双侧甲状腺全切1例。经颈部放置胸骨后软质引流管，术后持续负压吸引，48小时内拔出。
2 结果
75例均完整切除甲状腺肿，平均重量115g(30～310g)。术后病理证实为结节性甲状腺肿39例，滤泡性甲状腺腺瘤33例，甲状腺癌1例，继发甲状腺功能亢进1例，正常甲状腺1例。全组病例围术期无死亡，术后无严重并发症发生，恢复顺利。呼吸困难、吞咽不畅、上腔静脉阻塞、声音嘶哑等症状完全消失，但肺功显示上呼吸道通气功能仍有轻微改变，恢复较慢。术后出现暂时性甲状旁腺功能低下而产生低血钙23例，术后静脉补钙1周，其中1例补钙3周后好转。水肿压迫喉返神经致暂时性声带麻痹5例，霍纳氏综合征2例，创面血肿1例，术后出现房颤5例，胸腔积液3例，肺感染6例。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 胸内甲状腺肿的分类和发生原因 肿大的甲状腺全部或部分地坠入胸廓入口以下称为胸内甲状腺肿。Haller于1749年最早描述胸内甲状腺肿，在1820年Klein最先在病理上证实胸内甲状腺肿[2]。根据其发生的部位、起源和血液供应不同而分为原发性胸内甲状腺肿和继发性胸内甲状腺肿。
原发性胸内甲状腺肿也称迷走性胸内甲状腺肿。其产生的原因是胚胎发育过程中的畸形。甲状腺是由胚胎咽底突出的一个小芽发生的，经甲状舌管下降到颈部的固有位置而形成。由于胚胎期甲状腺胚基部分或全部与主动脉囊相连而降至纵隔内，以后发展成为甲状腺肿，与颈部甲状腺无任何关连。其动脉血液供应来自主动脉、无名动脉和乳内动脉等，静脉回流至胸腔内静脉。临床上非常少见，约占胸内甲状腺肿的1%，本组仅见1例。
由于甲状腺位于颈前两层深筋膜之间，两侧有颈前肌群，故甲状腺前侧壁比后壁致密。当颈部甲状腺出现结节腺体肿大时易趋向于下方和后方，加之下方阻力低和肿大腺体自身的重力，较易向胸廓入口发展。接近胸廓入口时，又受到胸腔负压的持续吸引和吞咽产生的压差作用，加速肿大的甲状腺坠入胸内。左右两侧腺体坠入胸内的机会相近，以右侧略为多见。其血液供应来源于甲状腺下动脉。临床上所见的胸内甲状腺肿，绝大多数属于此种类型，本组有74例。
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3.2 胸内甲状腺肿的特点及其诊断 胸内甲状腺肿多见于女性，男女之比约为1∶3，好发年龄在40～50岁之间。气管受压为最常见症状，约有1/6患者无明显症状。据文献报道，由于腺体增大还可压迫周围其它器官而产生吞咽困难、声音嘶哑、上腔静脉阻塞、脑供血不全、脑水肿和霍纳氏综合征等[3]，这与颈部结节性甲状腺肿不同。当患者出现突发性吸气性呼吸困难时，可能是腺体嵌顿在胸廓入口，也可能是囊内自发性出血或外伤引起出血所致。若临床上出现无明显诱因的上消化道出血，应考虑到胸内甲状腺肿，这是由于肿大的腺体压迫食管产生食管静脉曲张所致[4]。
在检查颈部肿块时，若不能触到肿大甲状腺下极就应考虑胸内甲状腺肿。可嘱患者伸臂后仰颈部，有时可触及下极，并能估计胸内甲状腺肿的大小和质地，对手术切口选择有指导意义。有10%～20%的患者颈部检查正常。术前诊断主要依靠各种辅助检查。胸部X线列为首选，常常见到轮廓清晰的上纵隔软组织肿块，并向颈部延伸，其内可见钙化点，大部分患者有不同程度的气管移位。食管钡透可除外食管肿瘤和憩室，并可见肿块随吞咽上下移动。颈部和胸部CT扫描具有诊断性意义，并可了解肿块的性质和周围浸润情况。继发性胸内甲状腺肿的典型CT扫描所见：纵隔内肿块与颈部相连；胸内甲状腺的CT值高于周围软组织；肿块的密度不均匀，但边界十分清楚，并可见肿块下方的纵隔胸膜；气管有不同程度的受压和移位；CT扫描能显示胸片见不到的钙化[5]。当不能除外动脉瘤时，核磁共振(MRI)、数字减影(DSA)和超声波对诊断有帮助，并通过了解肿块的血液供应来源，可确诊原发性胸内甲状腺肿。
, 百拇医药
胸内甲状腺肿的同位素扫描的诊断价值尚有争论，这与颈部结节性甲状腺肿有所不同。一是因为其下方有丰富的大血管干扰；二是因为大部分胸内甲状腺肿因无功能而不摄取同位素。目前尚不推荐使用细针穿刺活检，因抽取胸内甲状腺肿组织非常困难甚至可能产生致命性出血或气胸[1，3]。肺功能检查有助于了解气管受压程度和肺通气功能。术前还应进行间接喉镜和甲状腺机能检查。各种辅助检查的准确度见表1。为确诊胸内甲状腺肿，应综合应用各种辅助检查，以提高诊断的准确性。
表1 各种辅助检查的准确度 项目
患者数量
检出数量
准确度(%)
胸片
同位素扫描
, 百拇医药
食管钡透
胸部CT
动脉造影
超声波检查
34
30
14
10
2
2
20
23
10
, 百拇医药 10
2
2
59
77
71
100
100
100
3.3 术式的选择 胸内甲状腺肿一旦诊断，应尽早手术切除，即使患者无明显的自觉症状[1，3，6]。原因有以下几个方面：①目前尚无有效的内科治疗方法；②131Ⅰ放射治疗可引发患者出现呼吸窘迫综合征；③可继发甲状腺功能亢进或恶变；④尽管胸内甲状腺肿生长缓慢，但持续增长，并可压迫气管、食管、血管和神经组织。若发生外伤性或自发性内出血可导致致死性的上呼吸道梗阻；⑤绝大多数患者都能经颈部切口完成，并发症非常低，效果好，恢复快。甲状腺机能亢进者术前应给予药物治疗做术前准备。
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虽然局部麻醉可完成多数胸内甲状腺肿的手术，但术中有纵劈胸骨的可能，故本组全部采用气管插管全麻。由于气管受肿物压迫，为避免插管时损伤声带或术后喉头水肿，我们选用较细的气管插管，一般用6号或7号气管插管。若术中发现气管软化，应将软化气管悬吊于颈前肌群，并延长气管插管时间至48小时。
文献报道几乎所有的胸内甲状腺肿均可经颈部切口完成，并在加用“勺技术”的情况下切除后纵隔内甲状腺肿[7]。根据我院的经验，认为对于原发性胸内甲状腺肿、胸内甲状腺癌、复发性胸内甲状腺肿和合并上腔静脉阻塞的患者最好在颈部切口的同时采用劈开上端胸骨入路。对于后纵隔内甲状腺肿或诊断不明确者选用标准的后外侧胸部切口。本组7例均采用此切口，本术式的缺点是损伤大，易损伤喉返神经和甲状腺下动脉。优点是术野显露充分，易控制胸内血管出血。颈胸联合切口可克服单纯胸部切口带来的副损伤。
颈部切口操作简单，易于处理甲状腺下动脉，减少喉返神经和甲状旁腺损伤。最先结扎甲状腺上动脉和甲状腺中静脉，切断甲状腺峡部，结扎甲状腺下动脉。沿颈动脉鞘用手指游离。大多数胸内甲状腺肿可经颈部切除，本组有49例。若不能完成，慢慢置入一个无菌勺，以消除胸内负压，并利用杠杆作用将甲状腺肿剥出。若肿物较大可采用多次分块切除。在处理甲状腺后方时一定要小心喉返神经。若上述方法仍不能奏效，特别是胸内部分巨大，不能从胸廓入口拉出，或出现明显的气道受压通气困难时，纵行劈开上端胸骨取出肿物，本组有19例经此切口完成。■作者简介：张临友，男，1964生，副主任医师，博士
, http://www.100md.com
参考文献
[1] Sanders LE,Rossi RL,Shahian DM,et al.Mediastinal goiters:The need for an aggressive approach[J].Arch Surg,1992,127:609.
[2] Michel LA,Bradpiece HA.Surgical management of substernal goiter[J].Br J Surg,1988,75:565.
[3] Eberhard M.Management of patients with substernal goiters[J].Surgical Clinics of North America,1995,75:377.
[4] Kelly TS,Mayors DJ,Boutsicaris PS."Downhill"varices:A cause of upper gastrointestinal hemorrhage[J].Am Surg,1982,48:35.
, 百拇医药
[5] Bashist B,Ellis K,Gold KP.Computed tomography of intrathoracic goiter[J].AJR,1983,140:455.
[6] Allo MD,Thompson NW.Rationale for operative management of substernal goiter[J].Surgery,1983,94:969.
[7] Landreneau RJ,Nawarawong W,Boley TM,et al.Intrathoracic goiter:Approaching the posterior mediastinal mass[J].Ann Thorac Surg,1991,52:134.
收稿日期：1999-09-10
修订日期：1999-10-09, 百拇医药
单位：王月成(七台河矿务局总院 胸外科，黑龙江 七台河 154600)；张临友 王淑云 李刚 谭佩林(哈尔滨医科大学第二临床医学院，黑龙江 哈尔滨 150086)
关键词：胸内甲状腺肿；手术治疗
中国地方病学杂志000222 摘要 目的 总结胸内甲状腺肿外科治疗经验，探讨其分类、临床特点和诊断方法。方法 回顾性地分析1980～1998年75例胸内甲状腺肿的外科治疗，其中49例经单纯颈切口，19例采用颈切口加上端胸骨劈开，7例经胸后外侧切口。结果 围术期无死亡病例，术后无严重并发症发生。呼吸困难、吞咽不畅、上腔静脉阻塞及声音嘶哑等症状逐渐地完全消失。结论 CT扫描具有诊断价值。先进的麻醉技术和小口径的气管插管为手术成功提供保证。手术切除为首选方法，一般病例均能经颈部切口完成，但对原发性胸内甲状腺肿、术后复发和恶性者需纵劈胸骨以确保安全。
, 百拇医药
中图分类号 R581.3;R653
文献标识码 A 文章编号 1000-4955(2000)02-0136-03
Surgical treatment of intrathoracic goiter
ZHANG Lin-you,WANG Shu-yun,WANG Yue-cheng,et al
(The Second Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150086,China)
Abstract Objective To review the experience of surgical management of intrathoracic goiter,this study was to assess the clinical types,manifestation,and diagnosis of it.Methods 75 patients with intrathoracic goiter undergoing in our hospital between 1980 and 1998 were analysed retrospectively,a transverse cervical incision was used in 49 cases,a combined cervical and sternotomy approach was used in 19 cases,posterolateral thoracotomy was used in 7 cases.Results No operative deaths occurred.No patients had postoperative serious complications.Obstructive airway signs,dysphagia,Superior vena cava syndrome,and other hoarseness symptoms generally disappeared completely.Conclusions Computed tomography is the most useful studies in evaluating a intrathoracic goiter.Advances in anesthetic techniques and the use of small-caliber endotracheal tubes facilitated the proper perioperative management.Surgical intervention is the treatment of choice,resection of intrathoracic goiters generally can be accomplished through a transcervical approach,but primary intrathoracic goiters,recurrent goiters,and malignant goiters often require a median sternotomy for safe removal.
, 百拇医药
Key words Intrathoracic goiter;Surgical treatment▲
自1995年开展全民食盐加碘后，甲状腺肿的发病率明显下降，对缺碘的危害有了十分深刻的认识，但仍有5%的世界人口患有甲状腺肿，其中有1%～15%的甲状腺肿为胸内甲状腺肿[1]。胸内甲状腺肿是由于肿大腺体坠入胸内所造成的，因其解剖位置特殊，在诊断和治疗上均有其自身的特点。我省为地方性甲状腺肿流行区，但对临床上所发现的胸内甲状腺肿了解甚少。为此，总结了哈尔滨医科大学第二临床医学院自1980～1998年间胸内甲状腺肿入院手术患者75例，现将治疗结果报道如下：
1 材料与方法
1.1 一般材料 本组患者75例，男17例，女58例；年龄34～67岁，平均47.5岁。均来自省内碘缺乏病流行区。9例曾有颈部甲状腺手术史。咳嗽、喘鸣、呼吸困难37例，其中2例因急性上呼吸道梗阻入院；吞咽不畅或进食梗噎感15例；声音嘶哑4例；上腔静脉阻塞3例；甲亢1例；13例无自觉症状因体检而发现纵隔肿瘤。
, 百拇医药
1.2 手术方式 本组病例全部采用全麻，选用口径小的气管插管，麻醉平稳，效果满意。单纯颈部切口完成49例，颈部切口加上端胸骨劈开19例，其余7例经胸部切口。位于前纵隔内的均先采用颈部切口探查。首先结扎甲状腺上动脉，然后结扎中静脉，这样从上方和后方向下游离。在气管前方甲状腺被膜外仔细游离时，避免损伤胸顶部纵隔胸膜、甲状腺下静脉、喉返神经和胸导管。若胸内甲状腺肿较大，应纵劈上端部分胸骨。双侧甲状腺大部切除51例；行一侧完全切除，另一侧大部切除23例；双侧甲状腺全切1例。经颈部放置胸骨后软质引流管，术后持续负压吸引，48小时内拔出。
2 结果
75例均完整切除甲状腺肿，平均重量115g(30～310g)。术后病理证实为结节性甲状腺肿39例，滤泡性甲状腺腺瘤33例，甲状腺癌1例，继发甲状腺功能亢进1例，正常甲状腺1例。全组病例围术期无死亡，术后无严重并发症发生，恢复顺利。呼吸困难、吞咽不畅、上腔静脉阻塞、声音嘶哑等症状完全消失，但肺功显示上呼吸道通气功能仍有轻微改变，恢复较慢。术后出现暂时性甲状旁腺功能低下而产生低血钙23例，术后静脉补钙1周，其中1例补钙3周后好转。水肿压迫喉返神经致暂时性声带麻痹5例，霍纳氏综合征2例，创面血肿1例，术后出现房颤5例，胸腔积液3例，肺感染6例。
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3 讨论
3.1 胸内甲状腺肿的分类和发生原因 肿大的甲状腺全部或部分地坠入胸廓入口以下称为胸内甲状腺肿。Haller于1749年最早描述胸内甲状腺肿，在1820年Klein最先在病理上证实胸内甲状腺肿[2]。根据其发生的部位、起源和血液供应不同而分为原发性胸内甲状腺肿和继发性胸内甲状腺肿。
原发性胸内甲状腺肿也称迷走性胸内甲状腺肿。其产生的原因是胚胎发育过程中的畸形。甲状腺是由胚胎咽底突出的一个小芽发生的，经甲状舌管下降到颈部的固有位置而形成。由于胚胎期甲状腺胚基部分或全部与主动脉囊相连而降至纵隔内，以后发展成为甲状腺肿，与颈部甲状腺无任何关连。其动脉血液供应来自主动脉、无名动脉和乳内动脉等，静脉回流至胸腔内静脉。临床上非常少见，约占胸内甲状腺肿的1%，本组仅见1例。
由于甲状腺位于颈前两层深筋膜之间，两侧有颈前肌群，故甲状腺前侧壁比后壁致密。当颈部甲状腺出现结节腺体肿大时易趋向于下方和后方，加之下方阻力低和肿大腺体自身的重力，较易向胸廓入口发展。接近胸廓入口时，又受到胸腔负压的持续吸引和吞咽产生的压差作用，加速肿大的甲状腺坠入胸内。左右两侧腺体坠入胸内的机会相近，以右侧略为多见。其血液供应来源于甲状腺下动脉。临床上所见的胸内甲状腺肿，绝大多数属于此种类型，本组有74例。
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3.2 胸内甲状腺肿的特点及其诊断 胸内甲状腺肿多见于女性，男女之比约为1∶3，好发年龄在40～50岁之间。气管受压为最常见症状，约有1/6患者无明显症状。据文献报道，由于腺体增大还可压迫周围其它器官而产生吞咽困难、声音嘶哑、上腔静脉阻塞、脑供血不全、脑水肿和霍纳氏综合征等[3]，这与颈部结节性甲状腺肿不同。当患者出现突发性吸气性呼吸困难时，可能是腺体嵌顿在胸廓入口，也可能是囊内自发性出血或外伤引起出血所致。若临床上出现无明显诱因的上消化道出血，应考虑到胸内甲状腺肿，这是由于肿大的腺体压迫食管产生食管静脉曲张所致[4]。
在检查颈部肿块时，若不能触到肿大甲状腺下极就应考虑胸内甲状腺肿。可嘱患者伸臂后仰颈部，有时可触及下极，并能估计胸内甲状腺肿的大小和质地，对手术切口选择有指导意义。有10%～20%的患者颈部检查正常。术前诊断主要依靠各种辅助检查。胸部X线列为首选，常常见到轮廓清晰的上纵隔软组织肿块，并向颈部延伸，其内可见钙化点，大部分患者有不同程度的气管移位。食管钡透可除外食管肿瘤和憩室，并可见肿块随吞咽上下移动。颈部和胸部CT扫描具有诊断性意义，并可了解肿块的性质和周围浸润情况。继发性胸内甲状腺肿的典型CT扫描所见：纵隔内肿块与颈部相连；胸内甲状腺的CT值高于周围软组织；肿块的密度不均匀，但边界十分清楚，并可见肿块下方的纵隔胸膜；气管有不同程度的受压和移位；CT扫描能显示胸片见不到的钙化[5]。当不能除外动脉瘤时，核磁共振(MRI)、数字减影(DSA)和超声波对诊断有帮助，并通过了解肿块的血液供应来源，可确诊原发性胸内甲状腺肿。
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胸内甲状腺肿的同位素扫描的诊断价值尚有争论，这与颈部结节性甲状腺肿有所不同。一是因为其下方有丰富的大血管干扰；二是因为大部分胸内甲状腺肿因无功能而不摄取同位素。目前尚不推荐使用细针穿刺活检，因抽取胸内甲状腺肿组织非常困难甚至可能产生致命性出血或气胸[1，3]。肺功能检查有助于了解气管受压程度和肺通气功能。术前还应进行间接喉镜和甲状腺机能检查。各种辅助检查的准确度见表1。为确诊胸内甲状腺肿，应综合应用各种辅助检查，以提高诊断的准确性。
表1 各种辅助检查的准确度 项目
患者数量
检出数量
准确度(%)
胸片
同位素扫描
, 百拇医药
食管钡透
胸部CT
动脉造影
超声波检查
34
30
14
10
2
2
20
23
10
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2
2
59
77
71
100
100
100
3.3 术式的选择 胸内甲状腺肿一旦诊断，应尽早手术切除，即使患者无明显的自觉症状[1，3，6]。原因有以下几个方面：①目前尚无有效的内科治疗方法；②131Ⅰ放射治疗可引发患者出现呼吸窘迫综合征；③可继发甲状腺功能亢进或恶变；④尽管胸内甲状腺肿生长缓慢，但持续增长，并可压迫气管、食管、血管和神经组织。若发生外伤性或自发性内出血可导致致死性的上呼吸道梗阻；⑤绝大多数患者都能经颈部切口完成，并发症非常低，效果好，恢复快。甲状腺机能亢进者术前应给予药物治疗做术前准备。
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虽然局部麻醉可完成多数胸内甲状腺肿的手术，但术中有纵劈胸骨的可能，故本组全部采用气管插管全麻。由于气管受肿物压迫，为避免插管时损伤声带或术后喉头水肿，我们选用较细的气管插管，一般用6号或7号气管插管。若术中发现气管软化，应将软化气管悬吊于颈前肌群，并延长气管插管时间至48小时。
文献报道几乎所有的胸内甲状腺肿均可经颈部切口完成，并在加用“勺技术”的情况下切除后纵隔内甲状腺肿[7]。根据我院的经验，认为对于原发性胸内甲状腺肿、胸内甲状腺癌、复发性胸内甲状腺肿和合并上腔静脉阻塞的患者最好在颈部切口的同时采用劈开上端胸骨入路。对于后纵隔内甲状腺肿或诊断不明确者选用标准的后外侧胸部切口。本组7例均采用此切口，本术式的缺点是损伤大，易损伤喉返神经和甲状腺下动脉。优点是术野显露充分，易控制胸内血管出血。颈胸联合切口可克服单纯胸部切口带来的副损伤。
颈部切口操作简单，易于处理甲状腺下动脉，减少喉返神经和甲状旁腺损伤。最先结扎甲状腺上动脉和甲状腺中静脉，切断甲状腺峡部，结扎甲状腺下动脉。沿颈动脉鞘用手指游离。大多数胸内甲状腺肿可经颈部切除，本组有49例。若不能完成，慢慢置入一个无菌勺，以消除胸内负压，并利用杠杆作用将甲状腺肿剥出。若肿物较大可采用多次分块切除。在处理甲状腺后方时一定要小心喉返神经。若上述方法仍不能奏效，特别是胸内部分巨大，不能从胸廓入口拉出，或出现明显的气道受压通气困难时，纵行劈开上端胸骨取出肿物，本组有19例经此切口完成。■作者简介：张临友，男，1964生，副主任医师，博士
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参考文献
[1] Sanders LE,Rossi RL,Shahian DM,et al.Mediastinal goiters:The need for an aggressive approach[J].Arch Surg,1992,127:609.
[2] Michel LA,Bradpiece HA.Surgical management of substernal goiter[J].Br J Surg,1988,75:565.
[3] Eberhard M.Management of patients with substernal goiters[J].Surgical Clinics of North America,1995,75:377.
[4] Kelly TS,Mayors DJ,Boutsicaris PS."Downhill"varices:A cause of upper gastrointestinal hemorrhage[J].Am Surg,1982,48:35.
, 百拇医药
[5] Bashist B,Ellis K,Gold KP.Computed tomography of intrathoracic goiter[J].AJR,1983,140:455.
[6] Allo MD,Thompson NW.Rationale for operative management of substernal goiter[J].Surgery,1983,94:969.
[7] Landreneau RJ,Nawarawong W,Boley TM,et al.Intrathoracic goiter:Approaching the posterior mediastinal mass[J].Ann Thorac Surg,1991,52:134.
收稿日期：1999-09-10
修订日期：1999-10-09, 百拇医药