当前位置: 首页 > 期刊 > 《广西医科大学学报》 > 2000年第2期
编号:10221388
踝关节骨折66例手术治疗分析
http://www.100md.com 《广西医科大学学报》 2000年第2期
     作者:黄侣义

    单位:广西平果县人民医院外科 平果 531400

    关键词:

    广西医科大学学报000289

    踝关节骨折临床常见。关节内骨折因涉及软骨面的破损,修复难度较大,因此对治疗的 要求也相对较高。任何不恰当的治疗方法均会导致关节功能的严重影响。我院1990年1月至1 997年12月对66例踝关节骨折的患者施行手术治疗,疗效满意,报告如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料:本组男40例,女26例,年龄16~68岁,平均32.5岁。致伤原因:压砸伤34例,车祸撞跌伤13例,跌扭伤19例。骨折类型:按Weber分型[1],属A型骨折8例, B型骨折36例,C型骨折22例。
, http://www.100md.com
    1.2 治疗方法:选用硬膜外麻醉。首先作腓骨前侧弧形切口,腓骨中段骨折用克氏针超过 骨折线10 cm以上髓内固定,腓骨下段与外踝骨折用4孔普通钢板固定,外踝骨折块小也可用 踝螺钉固定。然后将腓骨复位到胫骨的腓骨切迹,恢复下胫腓联合关系,在踝关节上方2~3 cm处与踝关节平行,用一枚长螺钉贯穿腓骨和胫骨固定。接着作绕内踝短弧形切口,内踝骨 折用两枚踝螺钉固定,也可用张力带丝线加交叉钢针内固定,如伴有后踝骨折,骨折片累积 关节面1/4时,同时用松质骨螺钉固定,三角韧带损伤应修补缝合。术后伤肢以U形石膏固定 踝关节90°位,一般1~2周拆除石膏,不负重主动活动踝关节,8周后扶拐渐负重行走。

    1.3 结果:全部病例经6个月至7年随访,骨折全部愈合。参照齐斌等[2]提出的 评定标准分为:优良:踝关节功能完全恢复正常,无痛,X线片示骨折解剖复位,踝穴正常 ,无骨性关节炎改变;可:踝关节功能尚可,走远路时踝关节有轻度肿胀,疼痛,X线片示 踝穴内侧间隙稍加宽,无骨性关节炎改变;差:有负重痛,行走时肿胀,疼痛,X线示踝穴 不对称,内侧间隙增宽超过2 mm。本组优良61例,可3例,差2例,优良率92.4%。
, 百拇医药
    2 讨 论

    2.1治疗方法的选择:踝关节系负重关节,在步行、站立、跑跳等资势下,都承受着很大 的负荷。骨折后关节面轻微不平或关节间隙稍有增宽,均可发生创伤性关节炎。所以骨折精 确的解剖复位,保持关节面的光滑和坚强的内固定以及韧带修复、早期活动是恢复踝关节正 常功能的基础。对骨折移位轻,软组织肿胀轻的病例,我们采用保守治疗,如复位失败则行 切开复位。对创伤反应明显,手法复位难以维持,有下胫腓联合分离、距骨及外踝向外移位 越过2mm,距骨与内踝间的间隙大于4mm,胫骨后唇骨折片超过关节面1/4者[3], 我们采用手术治疗。

    2.2 解决下胫腓联合分离是治疗的关键:下胫腓联合韧带是维持踝关节稳定的重要结构。 下胫腓联合韧带损伤时,下胫腓分离导致踝穴增宽,后期可并发创伤性关节炎。因此正确判 断和处理下胫腓联合分离是治疗踝关节骨折的关键。靳安民[4]认为踝关节前后位 片下胫腓关节间隙大于5 mm可诊断下胫腓联合无损伤,B型骨折下胫腓联合有50%损伤的可能 性,C型骨折下胫腓联合韧带损伤。Weber[1]依据腓骨骨折的 高度将踝关节骨折分为A,B,C三型,并认为A型骨折下胫腓联合无损伤,B型骨折下胫腓联 合有50%损伤的可能性,C型骨折下胫腓联合均受损伤。我们体会在术中 将腓骨复位固定后,向外牵拉腓骨下端,如果腓骨有2 mm以上活动度,则说明下胫腓韧带断 裂。下胫腓联合分离是否需要固定,文献报道说法不一。丁占云[5]认为只要外踝 复位充分,坚强固定,可以不固定下胫腓关节。刘渤辉等[6]对撕裂的下胫腓前联 合韧带进行缝合修补,然后用小钩检查下胫腓联合韧带的稳定性,如不稳定再行固定。本组 38例有下胫腓联合分离征象者均行螺丝钉内固定,随访36例优良。我们体会是:①由于下胫 腓间解剖结构的原因,直接修补下胫腓联合韧带有一定困难;②只固定腓骨骨折端,不固定 下胫腓联合,少数病例下胫腓联合难以靠紧复原,不能纠正距骨的残余脱位;③下胫腓联合 在踝关节跖屈、背伸时,可有轻微活动,所以短期内固定下胫腓联合,使断裂韧带得到充分 修复,可避免负重后踝穴增宽,踝关节稳定性差所致的创伤性关节炎。特别是在腓骨严重粉 碎性骨折内固定不够牢固时,或内侧结构损伤无法修复固定时更提倡固定下胫腓联合。下胫 腓联合固定的螺钉应在8~10周拔出,但本组大部分农村病员因经济困难及对多次手术的顾虑 ,而于1年左右才与其他内固定物一并拔除,结果发现1例螺钉已折断,尾端在腓骨内极松 动,其他病例螺钉也有松动现象,周围骨质有硬化,表明有应力存在。为避免因下地负重行 走胫腓相对移动引起断钉,固定下胫腓联合的螺钉应尽早拔出。
, http://www.100md.com
    2.3 腓骨或外踝复位的重要性:过去认为腓骨不参与负重,骨折后功能影响不大,因而忽 视了腓骨与外踝的准确复位,这是许多踝关节骨折疗效不佳的主要原因之一。现已公认外踝 与腓骨对踝关节稳定与负重和维持距骨正常位置的重要性[3]。荣国威[7] 强调在治疗踝关节骨折时,必须恢复腓骨长度。在临床实践中我们认识到腓骨缺损或畸形愈 合,长轴短缩,胫腓持重力分布改变,胫骨侧负重量超过生理承重,是发生创伤性关节炎的 原因之一。再者腓骨纵轴与外踝纵轴之间形成向外的15°角,外踝骨折后上移,踝穴势必增 宽,加上外踝的侧方及旋转移位,使距骨在踝穴失去稳定发生外移,胫距接触面减少而局部 压力增加和关节不稳也必然形成创伤性改变。所以对腓骨及外踝骨折的原位固定我们力求做 到纵轴对线,纠正短缩和旋转移位,选用合适的钢板或骨圆针腔内固定,恢复和维持腓骨下 端向外开放的15°角。同时需预弯内固定物,避免术后外踝内收,踝穴变窄,引起走路疼痛 。对粉碎骨折,要千方百计恢复腓骨长度,仔细将碎骨片精确复位,并予牢靠内固定,有骨 缺损者应予植骨。本组有2例差者,系外踝严重粉碎骨折,有骨缺损而未行植骨修复,致外 踝短缩,发生距骨移位,造成创伤性关节炎。这是术者对此类骨折精确复位的重要性认识不 足而致,应作为以后处理类似病例的经验教训。
, 百拇医药
    参 考 文 献

    1,荣国威,翟桂华,刘 沂等编译.骨科内固定.第3版.北京:人民卫生出版社 ,1995.415.

    2,齐 斌,徐莘香,刘德裕,等.踝部旋前类骨折脱位远期疗效分析.中华骨科杂 志,1993,13(2):100.

    3,刘 军,曹国柱,陆 凯,等.踝关节骨折脱位与下胫腓联合分离的手术治疗. 骨与关节损伤杂志,1995,10(3):145.

    4,靳安民,曹 虹,杜瑞光.下胫腓联合韧带损伤的观察.骨与关节损伤杂志,19 91,6:84-85.

    5,丁占云.踝关节骨折脱位合并下胫腓分离的治疗.骨与关节损伤杂志,1988,3( 1):2.

    6,刘渤辉,赵振忠,乔冠军,等.踝关节骨折的AO分型与治疗30例报告.骨与关节 损伤杂志,1998,13(5):302.

    7,荣国威.踝关节骨折.中华骨科杂志,1987,7(5):359.

    收稿日期:1999-12-10, 百拇医药