改良Madigan前列腺切除术33例
作者：黄向华 董必云 董彤 李岳宗 陆俭军
单位：广西贵港市人民医院泌尿外科 贵港 537100
关键词：
广西医科大学学报000271
1998年3月至1999年2月，我院对33例前列腺增生病人行改良Madigan前列腺切除术 ，术中操作方便，手术适应证广，对尿道及膀胱颈粘膜损伤小，术后患者恢复快，效果满意 。现报告如下。
1 临床资料
本组33例，年龄60～91岁，平均69.5岁，全部病例均有前列腺增生的临床表现，其中以急性尿潴留入院的有30例，残余尿量700～900ml，术前患者均行B超检查，前列腺左右径平均5.6cm,前后径平均4.2cm，Ⅱ度增生22例，Ⅲ度增生11例，其中15例伴有中叶增生,突入膀胱最大为3.5cm,6例并发膀胱结石(单发结石3例，多发结石3例)，4例并有双肾积水、肾功能减退，并糖尿病3例，心电图异常14例，30例急性尿潴留病人入院后经插尿管引流，病情稳定后行手术治疗。
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2 手术方法
在持续硬膜外麻醉下垫高骶部，经尿道注入美蓝溶液50ml留置10min，尿道内置F18～20双腔气囊导尿管，接尿袋排空膀胱，下腹部正中切口显露耻骨后间隙，仔细剥离前列腺表面及部分耻骨后脂肪组织，钝性分离两侧前列腺至前列腺底部，前列腺底部两侧填入纱球，增加对前列腺显露，在距膀胱前列腺沟约1.5cm左右平行交锁缝合两排缝线，缝扎前列腺包膜静脉丛，在两排缝线间用电刀切开前列腺包膜达增生腺体表面，在正中纵形切开1～2cm，与横切口形成“+”字切口，用手指及弯钳钝性分离前列腺前侧方，使腺体组织与包膜分离，后方不超过中线，分离切开前列腺联合部组织，可见尿道粘膜膨出，呈淡蓝色，并能触到导尿管，用7号丝线缝吊侧叶前列腺组织，并用胸膜剪及弯钳将尿道粘膜与前列腺组织分离。前列腺并中叶增生的，先在一侧将中叶腺体与膀胱颈粘膜分离50%左右，切除已分离的侧叶腺体，暂不切除已与膀胱颈分离的中叶组织，将另一侧叶腺体与尿道粘膜分离后，在已切除侧叶的一侧，用手指将中叶腺体推向对侧，以侧叶腺体做牵引，分离该侧中叶与膀胱颈粘膜，完整切除中叶腺体。有活动性出血点，在直视下缝扎止血，腺窝内渗血，用纱布压迫止血或用明胶海绵加凝血酶止血。有6例需行两侧膀胱下动脉缝扎止血，出现尿道或膀胱颈粘膜裂伤，用5-0肠线修补，冲洗腺窝，部分缝合前列腺包膜两端，耻骨后放置胶管引流；并有膀胱结石，在膀胱前壁另开小切口取石，不做膀胱造瘘。
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3 结 果
33例无1例死亡，手术时间为70～170min，平均105min，术中出血150～600ml，平均250ml，10例输血200～400ml，术后每天冲洗膀胱2次，耻骨后引流管术后2～3d拔除，尿道损伤6例，膀胱颈粘膜损伤8例，术后肉眼血尿15例，3d后消失。33例术后均采用硬膜外管给药止痛，无尿道、膀胱粘膜损伤的术后5d拔除导尿管，有损伤的术后8d拔除导尿管。全部病例拔除导尿管后能顺利排尿，有7例拔除尿管后出现假性尿失禁或遗尿，经用药物治疗及嘱患者定时排尿，5d后恢复正常，出院前测平均尿流率17ml/s，5例出现伤口脂肪液化感染(其中糖尿病2例)，术后出现不同程度尿痛25例，3d后消失。
4 讨 论
前列腺增生症在基层医院均以开放手术治疗为主，以往采用的耻骨上经膀胱前列腺切 除术，虽然手术简单、快捷，但术中腺窝内出血难以控制，用各种止血方法均带有一定的盲 目性，术后需持续冲洗膀胱，部分病人术后再出血，并有尿路感染，膀胱颈疤痕狭窄，尤其 是膀胱颈狭窄，需反复尿道扩张，且扩张治疗效果不佳，治疗上相当困难。
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Madigan前列腺切除术，保留了完整的尿道及膀胱粘膜，术后排尿功能恢复快，病人痛 苦小，减轻护理工作量。但有报道认为前列腺增生伴有中叶增生者不宜采用Madigan手术 [1，2]，或只适用于小的中叶增生[3]，我们在Madigan手术横切口基础上加 用纵形切口，从而形成“+”字切口，增加了对前列腺组织的显露，本组对中叶突入膀胱3. 5 cm也能完整切除。体会：①前列腺部位深，前有耻骨联合阻隔，尤其是肥胖患者，显露前 列腺更困难，我们采用分离耻骨后间隙后，在前列腺两侧用手指钝性分离至前列腺背侧，并 适当分离前列腺与直肠之间隙，两侧填入纱球，使前列腺向上提高1～2 cm，也避免了直肠粘 膜的损伤，是一种简单而有效的方法；②术前经尿道注入美蓝溶液，留置10 min后排出，目 的是使整个前列腺段尿道粘膜及膀胱颈粘膜染成蓝色，以利于在分离前列腺与尿道粘膜及膀 胱颈粘膜时界线清楚，减少对粘膜的损伤，或在损伤粘膜时及时发现，减少损伤的程度；③ 在分离中叶腺体时，应以两侧叶做牵引，分两侧分离中叶腺体，不要在一侧叶牵引下将中叶 全部分离切除，否则易损伤膀胱颈粘膜；而应在一侧利用侧叶做牵引，将中叶与膀胱颈粘膜 分离50%后，切除该侧叶；以另一侧侧叶做牵引，用手指或卵圆钳将中叶推向准备分离切除 中叶的一侧，完整切除中叶，减少膀胱颈粘膜的损伤；④在分离腺体过程中，出血较多，或 是在切除腺体后，腺窝内出血较多，又不能看到活动出血点，用压迫止血方法效果不佳时， 应进行双侧膀胱下动脉缝扎止血[4]，而不必常规缝扎双侧膀胱下动脉，以减少不 必要的操作及损伤，本组6例采用该法，效果良好；⑤有膀胱或尿道粘膜损伤的病例，术后 有肉眼血尿，应适当牵引气囊尿管，以减少血尿，本组有15例牵引，3 d后血尿消失。由于 我院开展改良Madigan前列腺切除术时间短，病例少，临床应用中所遇到的有关问题，有待 于今后进一步总结和探讨。
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参 考 文 献
1，Dixon AR,Lord PH,Madigan MR.The Madigan prostatectomy.J Urol,1990,14 4:1 401.
2，王伟高，沈熙渊，魏克湘，等.耻骨后尿道外前列腺切除术.中华泌尿外科杂志 ，1993，14(4)：293.
3，洪声涛，高兴茂，赵志红，等.Madigan前列腺切除术.中华泌尿外科杂志，199 4，15(3)：187.
4，许承斌，陈秀清，胡 奇，等.Madigan前列腺摘除术中结扎膀胱下动脉的外科 解剖及临床应用.临床泌尿外科杂志，1998，13(2)：71.
收稿日期：1999-04-01, 百拇医药
单位：广西贵港市人民医院泌尿外科 贵港 537100
关键词：
广西医科大学学报000271
1998年3月至1999年2月，我院对33例前列腺增生病人行改良Madigan前列腺切除术 ，术中操作方便，手术适应证广，对尿道及膀胱颈粘膜损伤小，术后患者恢复快，效果满意 。现报告如下。
1 临床资料
本组33例，年龄60～91岁，平均69.5岁，全部病例均有前列腺增生的临床表现，其中以急性尿潴留入院的有30例，残余尿量700～900ml，术前患者均行B超检查，前列腺左右径平均5.6cm,前后径平均4.2cm，Ⅱ度增生22例，Ⅲ度增生11例，其中15例伴有中叶增生,突入膀胱最大为3.5cm,6例并发膀胱结石(单发结石3例，多发结石3例)，4例并有双肾积水、肾功能减退，并糖尿病3例，心电图异常14例，30例急性尿潴留病人入院后经插尿管引流，病情稳定后行手术治疗。
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2 手术方法
在持续硬膜外麻醉下垫高骶部，经尿道注入美蓝溶液50ml留置10min，尿道内置F18～20双腔气囊导尿管，接尿袋排空膀胱，下腹部正中切口显露耻骨后间隙，仔细剥离前列腺表面及部分耻骨后脂肪组织，钝性分离两侧前列腺至前列腺底部，前列腺底部两侧填入纱球，增加对前列腺显露，在距膀胱前列腺沟约1.5cm左右平行交锁缝合两排缝线，缝扎前列腺包膜静脉丛，在两排缝线间用电刀切开前列腺包膜达增生腺体表面，在正中纵形切开1～2cm，与横切口形成“+”字切口，用手指及弯钳钝性分离前列腺前侧方，使腺体组织与包膜分离，后方不超过中线，分离切开前列腺联合部组织，可见尿道粘膜膨出，呈淡蓝色，并能触到导尿管，用7号丝线缝吊侧叶前列腺组织，并用胸膜剪及弯钳将尿道粘膜与前列腺组织分离。前列腺并中叶增生的，先在一侧将中叶腺体与膀胱颈粘膜分离50%左右，切除已分离的侧叶腺体，暂不切除已与膀胱颈分离的中叶组织，将另一侧叶腺体与尿道粘膜分离后，在已切除侧叶的一侧，用手指将中叶腺体推向对侧，以侧叶腺体做牵引，分离该侧中叶与膀胱颈粘膜，完整切除中叶腺体。有活动性出血点，在直视下缝扎止血，腺窝内渗血，用纱布压迫止血或用明胶海绵加凝血酶止血。有6例需行两侧膀胱下动脉缝扎止血，出现尿道或膀胱颈粘膜裂伤，用5-0肠线修补，冲洗腺窝，部分缝合前列腺包膜两端，耻骨后放置胶管引流；并有膀胱结石，在膀胱前壁另开小切口取石，不做膀胱造瘘。
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3 结 果
33例无1例死亡，手术时间为70～170min，平均105min，术中出血150～600ml，平均250ml，10例输血200～400ml，术后每天冲洗膀胱2次，耻骨后引流管术后2～3d拔除，尿道损伤6例，膀胱颈粘膜损伤8例，术后肉眼血尿15例，3d后消失。33例术后均采用硬膜外管给药止痛，无尿道、膀胱粘膜损伤的术后5d拔除导尿管，有损伤的术后8d拔除导尿管。全部病例拔除导尿管后能顺利排尿，有7例拔除尿管后出现假性尿失禁或遗尿，经用药物治疗及嘱患者定时排尿，5d后恢复正常，出院前测平均尿流率17ml/s，5例出现伤口脂肪液化感染(其中糖尿病2例)，术后出现不同程度尿痛25例，3d后消失。
4 讨 论
前列腺增生症在基层医院均以开放手术治疗为主，以往采用的耻骨上经膀胱前列腺切 除术，虽然手术简单、快捷，但术中腺窝内出血难以控制，用各种止血方法均带有一定的盲 目性，术后需持续冲洗膀胱，部分病人术后再出血，并有尿路感染，膀胱颈疤痕狭窄，尤其 是膀胱颈狭窄，需反复尿道扩张，且扩张治疗效果不佳，治疗上相当困难。
, 百拇医药
Madigan前列腺切除术，保留了完整的尿道及膀胱粘膜，术后排尿功能恢复快，病人痛 苦小，减轻护理工作量。但有报道认为前列腺增生伴有中叶增生者不宜采用Madigan手术 [1，2]，或只适用于小的中叶增生[3]，我们在Madigan手术横切口基础上加 用纵形切口，从而形成“+”字切口，增加了对前列腺组织的显露，本组对中叶突入膀胱3. 5 cm也能完整切除。体会：①前列腺部位深，前有耻骨联合阻隔，尤其是肥胖患者，显露前 列腺更困难，我们采用分离耻骨后间隙后，在前列腺两侧用手指钝性分离至前列腺背侧，并 适当分离前列腺与直肠之间隙，两侧填入纱球，使前列腺向上提高1～2 cm，也避免了直肠粘 膜的损伤，是一种简单而有效的方法；②术前经尿道注入美蓝溶液，留置10 min后排出，目 的是使整个前列腺段尿道粘膜及膀胱颈粘膜染成蓝色，以利于在分离前列腺与尿道粘膜及膀 胱颈粘膜时界线清楚，减少对粘膜的损伤，或在损伤粘膜时及时发现，减少损伤的程度；③ 在分离中叶腺体时，应以两侧叶做牵引，分两侧分离中叶腺体，不要在一侧叶牵引下将中叶 全部分离切除，否则易损伤膀胱颈粘膜；而应在一侧利用侧叶做牵引，将中叶与膀胱颈粘膜 分离50%后，切除该侧叶；以另一侧侧叶做牵引，用手指或卵圆钳将中叶推向准备分离切除 中叶的一侧，完整切除中叶，减少膀胱颈粘膜的损伤；④在分离腺体过程中，出血较多，或 是在切除腺体后，腺窝内出血较多，又不能看到活动出血点，用压迫止血方法效果不佳时， 应进行双侧膀胱下动脉缝扎止血[4]，而不必常规缝扎双侧膀胱下动脉，以减少不 必要的操作及损伤，本组6例采用该法，效果良好；⑤有膀胱或尿道粘膜损伤的病例，术后 有肉眼血尿，应适当牵引气囊尿管，以减少血尿，本组有15例牵引，3 d后血尿消失。由于 我院开展改良Madigan前列腺切除术时间短，病例少，临床应用中所遇到的有关问题，有待 于今后进一步总结和探讨。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，Dixon AR,Lord PH,Madigan MR.The Madigan prostatectomy.J Urol,1990,14 4:1 401.
2，王伟高，沈熙渊，魏克湘，等.耻骨后尿道外前列腺切除术.中华泌尿外科杂志 ，1993，14(4)：293.
3，洪声涛，高兴茂，赵志红，等.Madigan前列腺切除术.中华泌尿外科杂志，199 4，15(3)：187.
4，许承斌，陈秀清，胡 奇，等.Madigan前列腺摘除术中结扎膀胱下动脉的外科 解剖及临床应用.临床泌尿外科杂志，1998，13(2)：71.
收稿日期：1999-04-01, 百拇医药