胸骨V型截骨加克氏针内固定术治疗小儿先天性漏斗胸13例报告
作者：陈新弟 张德森
单位：福州市儿童医院外科，福州 350005
关键词：漏斗胸；胸骨；矫形外科学
福建医科大学学报000226
中图分类号:R655;R726.55 文献标识码:A
文章编号:1000-2235(2000)02-0171-02
胸骨下陷畸形，俗称漏斗胸，是小儿常见的胸壁畸形，由于下陷的胸骨不仅造成外观畸形，还压迫心肺组织，影响小儿的生长发育，手术治疗已达成共识，手术方法有多种，术后胸骨的固定方法和固定材料以及固定时间的长短报道不一[1]。笔者于1995年7月～1998年12月采用胸骨V型截骨加三角环克氏针内固定术治疗13例先天性漏斗胸，报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组13例，男性9例，女性4例，年龄7.6±1.8岁(3～14岁)，其中3～7岁9例，7～14岁4例。不对称型漏斗胸2例。胸骨下陷程度25～40 mm，容水量25～60 ml；术前漏斗指数(FI)3.69±0.82。X线：胸骨-椎间距20～30 mm，心脏横径增大伴心影左移5例；EKG：右束支传导阻滞3例，窦性心律不齐伴T波低平5例。术前常规做超声心动图检查排除先天性心脏病。
1.2 手术方法 手术在气管插管全麻下进行。仰卧位胸骨正中切口，游离两侧软组织、胸大肌，显露出凹陷区的胸肋骨。一般只需显露两侧4～7肋软骨即可。找到剑突后提起，不作切断，右手食指伸入胸骨后分离粘连，慢慢将纵隔胸膜向两侧推开至胸骨外缘，注意避免胸膜破裂。切开4～7肋软骨骨膜，进行软肋膜剥离，内侧至胸骨外缘，外侧达硬肋。近硬肋15 mm处切断软肋。胸骨凹陷起始部做V型截骨，但不切断胸骨后皮质和骨膜，以粗丝线缝合胸骨，此时胸骨可以抬平。食指伸入胸骨后，左手将一端弯成“△”环的克氏针横穿入胸骨体直达右侧胸壁上面，使两端分别压在硬肋上，左侧“△”环的底边压两根硬肋，剪去右侧克氏针过长部分，根据胸骨凹陷程度调整克氏针孤度，以丝线将克氏针缝合固定在两侧肋骨膜上，切除诸肋骨过长畸形部分并以丝线端端吻合，修补肋软骨骨膜，修补胸壁肌层，胸骨后置管引流。术中出血量50～100 ml，2例患儿于术后输全血100 ml。患者术后8～10天伤口Ⅰ期愈合后出院，出院后第3,6,12个月复查胸片，2年后拔去克氏针。
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1.3 随访资料 所有患儿术后均获得6个月～3年(平均2.1年)的随访，8例已拔针。随访显示，所有患儿体质均较术前增强，术前易患感冒、活动后易疲乏等症状明显改善。X线：胸骨-椎间距离较术前增宽2.1～3.8 cm(平均2.3 cm)。心电图：5例术前窦性心律不齐伴T波低平者有3例于术后1年消失。手术后选择性别、年龄相同的正常儿童作FI对照(正常者2.07±0.46)，较术前差异有显著性(P<0.01)；术后1年的FI为2.34±0.48，与正常儿童比较，差异无显著性。患儿胸壁外形均恢复正常，儿童自信心增强。
2 讨 论
2.1 先天性漏斗胸为先天性畸形，罕见于马方综合征、高胱氨酸尿症及先天性喉喘鸣等继发因素，其发病率是鸡胸的4倍，男孩多于女孩[2]。由于胸骨凹陷使胸壁畸形，压迫心肺，影响患儿的生理和心理发育。本组有2例分别为10岁和14岁的患儿，术前患有哮喘、体质差，术后1年哮喘已明显缓解，体质增强。有报道漏斗胸的患儿心肺功能有不同程度的损害[3]，任何形式的物理锻炼和保守治疗都不能自愈，故应手术治疗。手术年龄以4～6岁为最佳，年龄太大往往合并脊柱畸形且体质差，术后恢复慢。临床上应把外观、症状和X线、心电图、彩超、漏斗指数等加以综合分析，如有心肺受压，即使年龄偏小也应及早手术。但对合并先心的患儿，应待先心矫治术后,或同时矫治漏斗胸[4]。
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2.2 手术方法 近年来趋向于胸骨上举术[5]。Ravitch主张全肋软骨切除[6]。但术后早期肋弓与胸骨无骨性连接支撑，术后稳定性不佳,易出现反常呼吸，且复发率高。Pircova等报道采用普通克氏针做胸骨固定时，但术后克氏针滑动易刺伤心脏[7]；也有人采用自制金属支杠作内固定，但支杠可能产生滑动、疼痛、穿破皮肤等远期并发症，有时不得不于术后2～3个月拔除内固定物，导致固定失败[8]。笔者采取的手术方法，克氏针置于胸骨体内，左侧的“△”环可避免其术后发生翻转和滑动，胸骨V型截骨处与克氏针两端形成牢固的三点固定，维护了胸壁的稳定性，避免术后反常呼吸，由于不切除肋软骨，不截断胸骨，可避免大出血。病人术后无需特殊护理即很快恢复。克氏针取材方便，操作简单，体积小，异物反应轻，术后带针锻炼不受限制，可避免因固定材料产生的并发症。本组全部病人经随访未发现因克氏针导致的不良反应。
2.3 胸骨V型截骨加克氏针内固定术最常见的并发症是胸膜损伤导致气胸。本组有2例在术中进行肋膜剥离时损伤胸膜，但均在直视下及时发现并做了修补，术后未发生气胸。随着术者手术技巧的提高，上述并发症可以避免，但仍应强调术中仔细观察，术后一旦出现呼吸困难，呼吸音不对称，应想到气胸的可能。
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作者简介:陈新弟(1966～),男，主治医师.
参考文献:
[1]陈文庆.现代胸腹结合部外科学[M].北京：人民军医出版社,1996.120～124.
[2]Huston JH,Beasley SW,Woodward AA.Jone's Clinical paediatric surgery.Diagnosis and management[M].4th ed.Melbourne:Blackwell Sci Pub.,1992.268～271.
[3]刘文英，胡廷泽，韦福康,等.漏斗胸患儿心功能检测的评价[J].中华小儿外科杂志， 1991,12：86～88.
[4]林乌拉,谢维泉,韩 涛,等.漏斗胸并先心病治疗2例[J].中华胸心血管外科杂志,1996,12(3):186.
, 百拇医药
[5]Shamberger RC.Congenital chest wall deformities[J].Curr Prob Surg,1996,33:491～499.
[6]Ravitch MM.Surgical treatment of sternal deformities[A].In: Wu YK,ed.International practice in cardiothorcic surgery[C].Beijing: Science Press,1985.251～263.
[7]Pircova A，Sekarski-Hunkeler N,Jeanrenaud X,et al.Cardiac perforation after surgical repair of pectus excavatum[J].J Pediatr Surg,1995,30(10):1506～1508.
[8]徐志伟，苏肇伉，丁文祥,等.钢板支架固定矫治小儿先天性漏斗胸[J].中华小儿外科杂志， 1992,13：94～96.
收稿日期:1999-11-23, http://www.100md.com
单位：福州市儿童医院外科，福州 350005
关键词：漏斗胸；胸骨；矫形外科学
福建医科大学学报000226
中图分类号:R655;R726.55 文献标识码:A
文章编号:1000-2235(2000)02-0171-02
胸骨下陷畸形，俗称漏斗胸，是小儿常见的胸壁畸形，由于下陷的胸骨不仅造成外观畸形，还压迫心肺组织，影响小儿的生长发育，手术治疗已达成共识，手术方法有多种，术后胸骨的固定方法和固定材料以及固定时间的长短报道不一[1]。笔者于1995年7月～1998年12月采用胸骨V型截骨加三角环克氏针内固定术治疗13例先天性漏斗胸，报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组13例，男性9例，女性4例，年龄7.6±1.8岁(3～14岁)，其中3～7岁9例，7～14岁4例。不对称型漏斗胸2例。胸骨下陷程度25～40 mm，容水量25～60 ml；术前漏斗指数(FI)3.69±0.82。X线：胸骨-椎间距20～30 mm，心脏横径增大伴心影左移5例；EKG：右束支传导阻滞3例，窦性心律不齐伴T波低平5例。术前常规做超声心动图检查排除先天性心脏病。
1.2 手术方法 手术在气管插管全麻下进行。仰卧位胸骨正中切口，游离两侧软组织、胸大肌，显露出凹陷区的胸肋骨。一般只需显露两侧4～7肋软骨即可。找到剑突后提起，不作切断，右手食指伸入胸骨后分离粘连，慢慢将纵隔胸膜向两侧推开至胸骨外缘，注意避免胸膜破裂。切开4～7肋软骨骨膜，进行软肋膜剥离，内侧至胸骨外缘，外侧达硬肋。近硬肋15 mm处切断软肋。胸骨凹陷起始部做V型截骨，但不切断胸骨后皮质和骨膜，以粗丝线缝合胸骨，此时胸骨可以抬平。食指伸入胸骨后，左手将一端弯成“△”环的克氏针横穿入胸骨体直达右侧胸壁上面，使两端分别压在硬肋上，左侧“△”环的底边压两根硬肋，剪去右侧克氏针过长部分，根据胸骨凹陷程度调整克氏针孤度，以丝线将克氏针缝合固定在两侧肋骨膜上，切除诸肋骨过长畸形部分并以丝线端端吻合，修补肋软骨骨膜，修补胸壁肌层，胸骨后置管引流。术中出血量50～100 ml，2例患儿于术后输全血100 ml。患者术后8～10天伤口Ⅰ期愈合后出院，出院后第3,6,12个月复查胸片，2年后拔去克氏针。
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1.3 随访资料 所有患儿术后均获得6个月～3年(平均2.1年)的随访，8例已拔针。随访显示，所有患儿体质均较术前增强，术前易患感冒、活动后易疲乏等症状明显改善。X线：胸骨-椎间距离较术前增宽2.1～3.8 cm(平均2.3 cm)。心电图：5例术前窦性心律不齐伴T波低平者有3例于术后1年消失。手术后选择性别、年龄相同的正常儿童作FI对照(正常者2.07±0.46)，较术前差异有显著性(P<0.01)；术后1年的FI为2.34±0.48，与正常儿童比较，差异无显著性。患儿胸壁外形均恢复正常，儿童自信心增强。
2 讨 论
2.1 先天性漏斗胸为先天性畸形，罕见于马方综合征、高胱氨酸尿症及先天性喉喘鸣等继发因素，其发病率是鸡胸的4倍，男孩多于女孩[2]。由于胸骨凹陷使胸壁畸形，压迫心肺，影响患儿的生理和心理发育。本组有2例分别为10岁和14岁的患儿，术前患有哮喘、体质差，术后1年哮喘已明显缓解，体质增强。有报道漏斗胸的患儿心肺功能有不同程度的损害[3]，任何形式的物理锻炼和保守治疗都不能自愈，故应手术治疗。手术年龄以4～6岁为最佳，年龄太大往往合并脊柱畸形且体质差，术后恢复慢。临床上应把外观、症状和X线、心电图、彩超、漏斗指数等加以综合分析，如有心肺受压，即使年龄偏小也应及早手术。但对合并先心的患儿，应待先心矫治术后,或同时矫治漏斗胸[4]。
, http://www.100md.com
2.2 手术方法 近年来趋向于胸骨上举术[5]。Ravitch主张全肋软骨切除[6]。但术后早期肋弓与胸骨无骨性连接支撑，术后稳定性不佳,易出现反常呼吸，且复发率高。Pircova等报道采用普通克氏针做胸骨固定时，但术后克氏针滑动易刺伤心脏[7]；也有人采用自制金属支杠作内固定，但支杠可能产生滑动、疼痛、穿破皮肤等远期并发症，有时不得不于术后2～3个月拔除内固定物，导致固定失败[8]。笔者采取的手术方法，克氏针置于胸骨体内，左侧的“△”环可避免其术后发生翻转和滑动，胸骨V型截骨处与克氏针两端形成牢固的三点固定，维护了胸壁的稳定性，避免术后反常呼吸，由于不切除肋软骨，不截断胸骨，可避免大出血。病人术后无需特殊护理即很快恢复。克氏针取材方便，操作简单，体积小，异物反应轻，术后带针锻炼不受限制，可避免因固定材料产生的并发症。本组全部病人经随访未发现因克氏针导致的不良反应。
2.3 胸骨V型截骨加克氏针内固定术最常见的并发症是胸膜损伤导致气胸。本组有2例在术中进行肋膜剥离时损伤胸膜，但均在直视下及时发现并做了修补，术后未发生气胸。随着术者手术技巧的提高，上述并发症可以避免，但仍应强调术中仔细观察，术后一旦出现呼吸困难，呼吸音不对称，应想到气胸的可能。
, 百拇医药
作者简介:陈新弟(1966～),男，主治医师.
参考文献:
[1]陈文庆.现代胸腹结合部外科学[M].北京：人民军医出版社,1996.120～124.
[2]Huston JH,Beasley SW,Woodward AA.Jone's Clinical paediatric surgery.Diagnosis and management[M].4th ed.Melbourne:Blackwell Sci Pub.,1992.268～271.
[3]刘文英，胡廷泽，韦福康,等.漏斗胸患儿心功能检测的评价[J].中华小儿外科杂志， 1991,12：86～88.
[4]林乌拉,谢维泉,韩 涛,等.漏斗胸并先心病治疗2例[J].中华胸心血管外科杂志,1996,12(3):186.
, 百拇医药
[5]Shamberger RC.Congenital chest wall deformities[J].Curr Prob Surg,1996,33:491～499.
[6]Ravitch MM.Surgical treatment of sternal deformities[A].In: Wu YK,ed.International practice in cardiothorcic surgery[C].Beijing: Science Press,1985.251～263.
[7]Pircova A，Sekarski-Hunkeler N,Jeanrenaud X,et al.Cardiac perforation after surgical repair of pectus excavatum[J].J Pediatr Surg,1995,30(10):1506～1508.
[8]徐志伟，苏肇伉，丁文祥,等.钢板支架固定矫治小儿先天性漏斗胸[J].中华小儿外科杂志， 1992,13：94～96.
收稿日期:1999-11-23, http://www.100md.com