贲门癌三种手术径路比较
作者：张荣新 王伟 王圣应 戴邦朝 林家富
单位：张荣新 王圣应 林家富(蚌埠医学院附属医院 肿瘤外科)；王伟(蚌埠医学院附属医院 肿瘤手术室，安徽 蚌埠 233004)；戴邦朝(蚌埠医学院附属医院 安徽省肿瘤康复医院 外科，安徽 蚌埠 233004)
关键词：胃肿瘤；贲门；胃切除术
蚌埠医学院学报000210〔摘要〕目的：总结贲门癌的手术方法，探讨最佳手术径路。方法：对840例行手术探查的贲门癌患者，比较经左胸、胸腹联合和经腹三种手术入路的差异，用χ2检验、秩和检验和F检验。结果：三种手术方式的切除率分别为72.7%、82.1%和46.7%(P<0.005)；上切缘阳性率分别为5.6%、4.3%和14.3%(P<0.05)；下切缘阳性率分别为7.2%、3.9%和5.4%(P>0.05)；清除淋巴结数以胸腹联合切口最多(P<0.05)。患者肺部感染、吻合口瘘等并发症的发生率相似(P>0.05)；手术切除时间相似(P>0.05)；而术后住院天数差异有显著性(P<0.05)。结论：贲门癌的手术径路应根据患者的具体情况选择，胸腹联合切口的切除率较高，且并发症少。
, 百拇医药
〔中国图书资料分类法分类号〕R 735.2；R 322.44 〔文献标识码〕A
〔文章编号〕1000-2200(2000)01-0098-02
Comparison of surgical approaches for carcinoma of gastric cardia
ZHANG Rong-xin,WANG Wei,WANG Sheng-ying,DAI Bang-chao,LIN Jia-fu
(Department of Surgical Oncology,Affiliated Hospital of Bengbu Medical College,Anhui 233004，China)
〔Abstract〕Objective:To evaluate the methods of surgical approaches in treatment of carcinoma of the gastric cardia.Methods:Eight hundred forty patients with carcinoma of the gastric cardia were operated with 3 different approaches:the left thoracicic incision,thoracico-abdominal incision and upper abdominal incision.The results among the 3 groups were assessed by χ2 test,rank sum test and F test.Results:The resection rates of the 3 groups were 72.7%,82.1% and 46.7% respectively(P<0.005).The positive rate of upper incisal margin was 5.6%,4.3% and 14.3% respectively(P<0.05).The positive rate of lower incisal margin was 7.2%,3.9% and 5.4% respectively(P>0.05).More lymph nodes were cleared off through thoracico-abdominal incision(P<0.05).The complications,such as pulmonary infection and anastomotic leakage were similar in 3 groups(P>0.05).Conclusions:The method of operative approaches of carcinoma of gastria cardia should be selected according to the conditions of the patients.The resection rate is the highest in thoracico-abdominal incision.
, 百拇医药
〔Key words〕stomach neoplasms;cardia;gastrectomy
贲门系胃癌的好发部位之一，其治疗以手术为主，但手术的路径有经左胸、经腹和经胸腹联合三种，本文试对这三种手术径路进行比较。
1 资料与方法
b1993年8月～1996年7月，我科和安徽省肿瘤康复医院外科共收住贲门癌1 056例；其中行手术探查的有840例。男565例，女275例；年龄31～80岁，中位年龄56岁。病灶切除共606例，切除率为72.1%，切除的病灶均行病理检查，其中,腺癌(包括印戒细胞癌、粘液腺癌)576例(95.04%)，鳞癌14例(2.31%)，其它类型16例(1.65%)。
1.2 手术方法 所有患者均采用以下三种方式之一探查：(1)左胸探查：患者右侧卧位，左第7肋间进胸探查，再打开膈肌进腹探查，若肿瘤广泛转移，或与胰腺、腹主动脉或腹腔动脉粘连浸润成团者定为不能切除；(2)胸腹联合切口：先行左上腹斜切口逐层进腹探查，估计肿瘤能够切除者，则切断第7、8肋间之肋弓，切开膈肌，进胸切除贲门癌；(3)经腹贲门癌切除术：上腹正中切口进腹探查，若肿瘤能切除，则延长切口切除剑突行肿瘤切除。
, 百拇医药
1.3 统计学方法 采用χ2检验、秩和检验、F检验和q检验。
2 结果
2.1 三种手术方式的切除率、切除情况及并发症 全组840例探查患者，共切除606例，总切除率为72.1%；左进胸、胸腹联合和经腹三组切除率分别72.7%、82.1%和46.7%，三组差异有显著性(P<0.005)，经胸腹联合组切除率最高，而经腹切除率最低。所切除的标本均经病理检查，上切缘阳性者36例，阳性率5.9%；经左胸、胸腹联合和经腹阳性率分别为5.6%、4.3%和14.3%(P<0.05)，说明经腹切除上切缘阳性率较高；下切缘阳性35例，阳性率为5.8%，三组阳性率分别为7.2%、3.9%和5.4%(P>0.05)。食管、贲门癌切除术后常见的并发症有肺部感染、吻合口瘘、吻合口狭窄、心功能衰竭、出血等，其中肺部感染43例，发生率为7.1%，经左胸、经胸腹联合和经腹三组感染率分别为8.1%、6.5%和3.6%(P>0.05)。发生吻合口瘘6例，发生率为1.0%，三组的发生率分别为0.9%、0.9%和1.8%(P>0.05)(见表1)。
, 百拇医药
表1 贲门癌三种手术方式的结果比较(n) 手术方式
n
切除
切缘阳性
并发症
上
下
肺部感染
吻合口瘘
左进胸
440
320
18
, 百拇医药
23
26
3
胸腹联合
280
230
10
9
15
2
上腹
120
56
8
, 百拇医药
3
2
1
合计
840
606
36
35
43
6
χ2
—
52.76
, 百拇医药
8.08
2.66
1.68
0.40△
P
—
<0.005
<0.05
>0.05
>0.05
>0.05
△示多个样本比较的秩和检验Hc值
, 百拇医药 2.2 清除淋巴结 全组共清除淋巴结4 594个。经左胸、胸腹联合和经腹三种术式清除淋巴结数结果显示，胸腹联合切口切除淋巴结数最多(P<0.05)；三种术式切除贲门癌所需要时间差异无显著性(P>0.05)；三种术式术后住院天数差异有显著性(P<0.05)(见表2)。
表2 贲门癌三种不同方式清除淋巴结数、手术时间和术后住院天数比较(
±s) 手术方式
n
清除淋巴结
(个)
手术时间
(min)
术后住院
, http://www.100md.com
(d)
左进胸
320
7.1±5.4
178±54
15.0±4.5
胸腹联合
230
8.4±6.1*
169±48
14.5±3.9
上腹
, 百拇医药 56
6.9±4.3
167±46
13.2±3.8
F
—
4.07
2.59
4.55
P
—
<0.05
>0.05
, 百拇医药
<0.05
MS组内
—
31.244
2 610.614
17.806
q检验：与左进胸术式比较*P<0.05
3 讨论
贲门癌是常见的恶性肿瘤，从病理上讲，贲门癌应属于胃癌范畴，但从治疗(外科)角度，它又近似于食管癌，但贲门癌既不同于胃窦癌，也不同于食管癌，有其特殊性〔1〕。
贲门癌以外科手术治疗为主，根据手术入路不同分为左进胸、胸腹联合和经腹三种方式切除，许多学者把贲门癌的手术治疗定为左进胸切除为标准术式。笔者对606例切除的贲门癌的研究结果认为，胸腹联合切口有如下特点：(1)切除率高，能较理想地切除病变范围较大的肿瘤；(2)切除彻底性好，因手术暴露清晰，能较满意地切除胃周围淋巴结，易达到清除第二站淋巴结的目的，切缘阳性率低；(3)有利于联合脏器切除，脾脏、胰腺、肝左叶和全胃切除术；(4)若进腹探查后，发现肿瘤若不能被切除而关腹，则患者所受的创伤较小，术后恢复较快；(5)胸腹联合切口不增加患者并发症，不延长手术时间和术后恢复时间，对胸腔干扰较小〔2，3〕。
, http://www.100md.com
根据贲门癌的淋巴结转移结果，胃小弯侧、胃左动脉旁、脾动脉旁、幽门上下和胰头后的淋巴结转移率分别为72.7%、45.5%、31.8%、13.6%和9.1%，部分患者需行全胃切除或联合脏器切除〔4〕，而胸腹联合切口利于手术操作和淋巴结清除。
贲门癌患者行手术治疗，究竟选择何种手术入路，笔者认为应根据患者的具体情况来选定。对于大多数贲门癌患者可选择左上腹斜切口检查，若肿瘤可能切除，则切断肋弓行胸腹联合切口贲门癌根治术，此法尤其适应于病变已属中晚期，估计原发肿瘤较大，需做全胃切除术或体胖者；左进胸检查术亦可用于各种贲门癌患者，但主要适用于肿瘤侵犯食管下段者或疑为食管下段癌，而胃小弯或胃底无明显肿瘤侵犯者；经腹贲门癌切除主要适于病变范围不大、没有侵犯食管者，尤其适于年老体弱、肺功能较差不能耐受进胸手术者。对于上述适应证的判定主要依赖于上消化道气钡双重造影摄片检查，确定病变位置及范围，同时也要考虑胸片、腹腔B超等检查，还要根据患者年龄、体质、体型、心肺功能等因素综合考虑，最后选择合适方案。
, http://www.100md.com
作者简介：张荣新(1956-)，男，安徽固镇县人，主治医师，讲师，硕士，研究方向：乳腺癌及消化道肿瘤.
〔参考文献〕
〔1〕 Husemann B.Cardia carcinoma considered as distinct clinical entity〔J〕.Br J Surg,1989,76(2)∶136.
〔2〕 陈克能，师晓天，冯瑞庆.食管癌贲门癌的手术入路比较〔J〕.中华胸心血管外科杂志，1998，14(4)∶232.
〔3〕 张汝刚，方德康，张大为，等.贲门癌的外科治疗结果〔J〕.中华肿瘤杂志，1998，20(2)∶140.
〔4〕 Wang LS,Wu CW,Hsieh MJ,et al.Lymph node metastasis patients with adenocarcinoma of gastric cardia〔J〕.Cancer,1993,71(6)∶1 948.
收稿日期：1999-06-08, http://www.100md.com
单位：张荣新 王圣应 林家富(蚌埠医学院附属医院 肿瘤外科)；王伟(蚌埠医学院附属医院 肿瘤手术室，安徽 蚌埠 233004)；戴邦朝(蚌埠医学院附属医院 安徽省肿瘤康复医院 外科，安徽 蚌埠 233004)
关键词：胃肿瘤；贲门；胃切除术
蚌埠医学院学报000210〔摘要〕目的：总结贲门癌的手术方法，探讨最佳手术径路。方法：对840例行手术探查的贲门癌患者，比较经左胸、胸腹联合和经腹三种手术入路的差异，用χ2检验、秩和检验和F检验。结果：三种手术方式的切除率分别为72.7%、82.1%和46.7%(P<0.005)；上切缘阳性率分别为5.6%、4.3%和14.3%(P<0.05)；下切缘阳性率分别为7.2%、3.9%和5.4%(P>0.05)；清除淋巴结数以胸腹联合切口最多(P<0.05)。患者肺部感染、吻合口瘘等并发症的发生率相似(P>0.05)；手术切除时间相似(P>0.05)；而术后住院天数差异有显著性(P<0.05)。结论：贲门癌的手术径路应根据患者的具体情况选择，胸腹联合切口的切除率较高，且并发症少。
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〔中国图书资料分类法分类号〕R 735.2；R 322.44 〔文献标识码〕A
〔文章编号〕1000-2200(2000)01-0098-02
Comparison of surgical approaches for carcinoma of gastric cardia
ZHANG Rong-xin,WANG Wei,WANG Sheng-ying,DAI Bang-chao,LIN Jia-fu
(Department of Surgical Oncology,Affiliated Hospital of Bengbu Medical College,Anhui 233004，China)
〔Abstract〕Objective:To evaluate the methods of surgical approaches in treatment of carcinoma of the gastric cardia.Methods:Eight hundred forty patients with carcinoma of the gastric cardia were operated with 3 different approaches:the left thoracicic incision,thoracico-abdominal incision and upper abdominal incision.The results among the 3 groups were assessed by χ2 test,rank sum test and F test.Results:The resection rates of the 3 groups were 72.7%,82.1% and 46.7% respectively(P<0.005).The positive rate of upper incisal margin was 5.6%,4.3% and 14.3% respectively(P<0.05).The positive rate of lower incisal margin was 7.2%,3.9% and 5.4% respectively(P>0.05).More lymph nodes were cleared off through thoracico-abdominal incision(P<0.05).The complications,such as pulmonary infection and anastomotic leakage were similar in 3 groups(P>0.05).Conclusions:The method of operative approaches of carcinoma of gastria cardia should be selected according to the conditions of the patients.The resection rate is the highest in thoracico-abdominal incision.
, 百拇医药
〔Key words〕stomach neoplasms;cardia;gastrectomy
贲门系胃癌的好发部位之一，其治疗以手术为主，但手术的路径有经左胸、经腹和经胸腹联合三种，本文试对这三种手术径路进行比较。
1 资料与方法
b1993年8月～1996年7月，我科和安徽省肿瘤康复医院外科共收住贲门癌1 056例；其中行手术探查的有840例。男565例，女275例；年龄31～80岁，中位年龄56岁。病灶切除共606例，切除率为72.1%，切除的病灶均行病理检查，其中,腺癌(包括印戒细胞癌、粘液腺癌)576例(95.04%)，鳞癌14例(2.31%)，其它类型16例(1.65%)。
1.2 手术方法 所有患者均采用以下三种方式之一探查：(1)左胸探查：患者右侧卧位，左第7肋间进胸探查，再打开膈肌进腹探查，若肿瘤广泛转移，或与胰腺、腹主动脉或腹腔动脉粘连浸润成团者定为不能切除；(2)胸腹联合切口：先行左上腹斜切口逐层进腹探查，估计肿瘤能够切除者，则切断第7、8肋间之肋弓，切开膈肌，进胸切除贲门癌；(3)经腹贲门癌切除术：上腹正中切口进腹探查，若肿瘤能切除，则延长切口切除剑突行肿瘤切除。
, 百拇医药
1.3 统计学方法 采用χ2检验、秩和检验、F检验和q检验。
2 结果
2.1 三种手术方式的切除率、切除情况及并发症 全组840例探查患者，共切除606例，总切除率为72.1%；左进胸、胸腹联合和经腹三组切除率分别72.7%、82.1%和46.7%，三组差异有显著性(P<0.005)，经胸腹联合组切除率最高，而经腹切除率最低。所切除的标本均经病理检查，上切缘阳性者36例，阳性率5.9%；经左胸、胸腹联合和经腹阳性率分别为5.6%、4.3%和14.3%(P<0.05)，说明经腹切除上切缘阳性率较高；下切缘阳性35例，阳性率为5.8%，三组阳性率分别为7.2%、3.9%和5.4%(P>0.05)。食管、贲门癌切除术后常见的并发症有肺部感染、吻合口瘘、吻合口狭窄、心功能衰竭、出血等，其中肺部感染43例，发生率为7.1%，经左胸、经胸腹联合和经腹三组感染率分别为8.1%、6.5%和3.6%(P>0.05)。发生吻合口瘘6例，发生率为1.0%，三组的发生率分别为0.9%、0.9%和1.8%(P>0.05)(见表1)。
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表1 贲门癌三种手术方式的结果比较(n) 手术方式
n
切除
切缘阳性
并发症
上
下
肺部感染
吻合口瘘
左进胸
440
320
18
, 百拇医药
23
26
3
胸腹联合
280
230
10
9
15
2
上腹
120
56
8
, 百拇医药
3
2
1
合计
840
606
36
35
43
6
χ2
—
52.76
, 百拇医药
8.08
2.66
1.68
0.40△
P
—
<0.005
<0.05
>0.05
>0.05
>0.05
△示多个样本比较的秩和检验Hc值
, 百拇医药 2.2 清除淋巴结 全组共清除淋巴结4 594个。经左胸、胸腹联合和经腹三种术式清除淋巴结数结果显示，胸腹联合切口切除淋巴结数最多(P<0.05)；三种术式切除贲门癌所需要时间差异无显著性(P>0.05)；三种术式术后住院天数差异有显著性(P<0.05)(见表2)。
表2 贲门癌三种不同方式清除淋巴结数、手术时间和术后住院天数比较(
±s) 手术方式n
清除淋巴结
(个)
手术时间
(min)
术后住院
, http://www.100md.com
(d)
左进胸
320
7.1±5.4
178±54
15.0±4.5
胸腹联合
230
8.4±6.1*
169±48
14.5±3.9
上腹
, 百拇医药 56
6.9±4.3
167±46
13.2±3.8
F
—
4.07
2.59
4.55
P
—
<0.05
>0.05
, 百拇医药
<0.05
MS组内
—
31.244
2 610.614
17.806
q检验：与左进胸术式比较*P<0.05
3 讨论
贲门癌是常见的恶性肿瘤，从病理上讲，贲门癌应属于胃癌范畴，但从治疗(外科)角度，它又近似于食管癌，但贲门癌既不同于胃窦癌，也不同于食管癌，有其特殊性〔1〕。
贲门癌以外科手术治疗为主，根据手术入路不同分为左进胸、胸腹联合和经腹三种方式切除，许多学者把贲门癌的手术治疗定为左进胸切除为标准术式。笔者对606例切除的贲门癌的研究结果认为，胸腹联合切口有如下特点：(1)切除率高，能较理想地切除病变范围较大的肿瘤；(2)切除彻底性好，因手术暴露清晰，能较满意地切除胃周围淋巴结，易达到清除第二站淋巴结的目的，切缘阳性率低；(3)有利于联合脏器切除，脾脏、胰腺、肝左叶和全胃切除术；(4)若进腹探查后，发现肿瘤若不能被切除而关腹，则患者所受的创伤较小，术后恢复较快；(5)胸腹联合切口不增加患者并发症，不延长手术时间和术后恢复时间，对胸腔干扰较小〔2，3〕。
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根据贲门癌的淋巴结转移结果，胃小弯侧、胃左动脉旁、脾动脉旁、幽门上下和胰头后的淋巴结转移率分别为72.7%、45.5%、31.8%、13.6%和9.1%，部分患者需行全胃切除或联合脏器切除〔4〕，而胸腹联合切口利于手术操作和淋巴结清除。
贲门癌患者行手术治疗，究竟选择何种手术入路，笔者认为应根据患者的具体情况来选定。对于大多数贲门癌患者可选择左上腹斜切口检查，若肿瘤可能切除，则切断肋弓行胸腹联合切口贲门癌根治术，此法尤其适应于病变已属中晚期，估计原发肿瘤较大，需做全胃切除术或体胖者；左进胸检查术亦可用于各种贲门癌患者，但主要适用于肿瘤侵犯食管下段者或疑为食管下段癌，而胃小弯或胃底无明显肿瘤侵犯者；经腹贲门癌切除主要适于病变范围不大、没有侵犯食管者，尤其适于年老体弱、肺功能较差不能耐受进胸手术者。对于上述适应证的判定主要依赖于上消化道气钡双重造影摄片检查，确定病变位置及范围，同时也要考虑胸片、腹腔B超等检查，还要根据患者年龄、体质、体型、心肺功能等因素综合考虑，最后选择合适方案。
, http://www.100md.com
作者简介：张荣新(1956-)，男，安徽固镇县人，主治医师，讲师，硕士，研究方向：乳腺癌及消化道肿瘤.
〔参考文献〕
〔1〕 Husemann B.Cardia carcinoma considered as distinct clinical entity〔J〕.Br J Surg,1989,76(2)∶136.
〔2〕 陈克能，师晓天，冯瑞庆.食管癌贲门癌的手术入路比较〔J〕.中华胸心血管外科杂志，1998，14(4)∶232.
〔3〕 张汝刚，方德康，张大为，等.贲门癌的外科治疗结果〔J〕.中华肿瘤杂志，1998，20(2)∶140.
〔4〕 Wang LS,Wu CW,Hsieh MJ,et al.Lymph node metastasis patients with adenocarcinoma of gastric cardia〔J〕.Cancer,1993,71(6)∶1 948.
收稿日期：1999-06-08, http://www.100md.com