围手术期营养支持
作者：吴国豪 吴肇汉
单位：上海医科大学附属中山医院普外科，上海 200032
关键词：围手术期；营养支持
肠外与肠内营养000215摘 要：营养不良可增加手术危险性、手术后并发症发生率及手术死亡率，肠内与肠外营养支持可纠正外科病人的营养状态，从而减少手术后并发症和死亡率。但近年来严格的临床对照研究却表明，围手术期营养支持仅能降低重度营养不良或手术后长期不能进食病人的术后并发症，而对大多数非严重营养不良的外科病人则无益。
分类号：R459.3 文献标识码：A
文章编号：1007-810X(2000)02-0099-02
Perioperative nutritional support
, 百拇医药
WU Guo-hao WU Zhao-han
(Department of Surgery,Zhongshan Hospital,Shanghai Medical University,Shanghai 200032,China)
Abstract：Malnutrition in patients undergoing major surgery is associated with increased complication rate and postoperative morbidity and mortality.Since artificial nutrition can correct malnutritoin,it has generally been assumed that nutritional intervention in the pre- or postoperative period can reduce the overall complication rate after operation.A number of well-designed controlled studies have recently proved that perioperative nutritional support didn't give an advantage for majority surgical patients except for a small proportion of patients with severe malnutrition.
, 百拇医药
Key words：Perioperative; Nutritional support▲
0 引言
临床上外科病人普遍存在蛋白质-热量缺乏性营养不良。营养不良不仅损害机体组织、器官的生理功能，而且还会增加手术的危险性、术后并发症及死亡率。肠外或肠内营养支持可纠正外科病人的营养不良，因而进行围手术期营养支持在理论上可降低术后并发症和死亡率。但是，近年来一些临床研究却发现，围手术期营养支持与术后并发症、手术死亡率之间并无必然联系。相反，肠外或肠内营养支持本身可引起一些并发症。因此，目前对围手术期营养支持的适应证和作用存在争议。本文就围手术期营养支持的作用、适应证、时机、实施方式作一综述。
1 围手术期营养支持的评价
早在1936年，Studley首先发现体重丢失与手术后并发症呈明显相关，50例因消化性溃疡行择期胃大部切除术病人中，术前体重下降>20%病人，手术死亡率为33%；而术前体重下降<20%病人，则死亡率仅为3.5%[1]。1979年，Cuthbertson[2]从事创伤与蛋白质代谢研究，发现骨骼肌是手术后氮丢失的主要来源，此研究成为今后研究手术创伤与营养消耗之间关系的基础。此后，有关营养不良定义、检测方法也日趋成熟。许多学者认为，营养不良不仅改变机体的组成，而且影响消化道、骨骼肌、心脏和肺等重要脏器的功能[3～5]，从而增加手术的危险性和术后并发症[6，7]。由于营养支持可纠正机体营养不良，降低体重丧失，改善氮平衡和血浆蛋白指标，因而有研究认为围手术期营养支持可以改善营养不良病人消化道、心脏、呼吸道以及机体的免疫功能，从而降低手术病死率和死亡率[8～10]。但是，手术危险性和术后并发症、死亡率是个十分复杂的问题。除机体营养状况外，其他一些因素如病人年龄、手术者经验、术中出血量、麻醉技术、预防性抗生素应用，以及病人术前各重要脏器功能状况等，均可影响病人的预后。
, http://www.100md.com
任何治疗成功与否的标准是病人能否从该治疗中获益。如果营养状况与术后并发症发生率、手术死亡率有直接相关联的话，那么就可通过纠正营养不良而改善病人的预后。然而，近年来一些研究却发现，围手术期营养支持与病人预后之间缺乏必然联系。Veterans等将459例外科病人随机分为两组，即研究组病人接受术前1周以上和术后3天的肠外营养支持；对照组给予常规口服饮食。两组在严重并发症(25%)、死亡率(12%)上并无差异。不过，研究组感染并发症发生率高于对照组，而非感染并发症发生率却低于对照组。研究组中严重营养不良者(术前体重下降>10%)感染并发症发生率低于对照组，而非感染并发症发生率与对照组无差异。轻、中度营养不良者的并发症两组之间无差异。因此，作者认为除5%严重营养不良病人之外，围手术期营养支持并无益处[11]。Von Meyenfeldt等研究150例营养不良的胃肠道肿瘤病人，发现围手术期营养支持可降低营养不良病人感染性并发症发生率[12]。Sandstrom等[13]调查300例重大手术病人，术前平均体重下降8%，约50%病人存在营养不良。所有病人随机分为肠外营养支持组和对照组，肠外营养组每天给予所需的热量和氮量，对照组每天给予约250～300 g葡萄糖的低热量，两组都持续到病人能进食足够食物为止。结果发现，两组中80%病人在术后并发症上无差异，而20%中、重度营养不良病人，肠外营养支持组并发症低于对照组。因此，作者认为围手术期营养支持对大多数外科病人并无益处，只有20%严重营养不良病人才能从中获益。上述三组研究共同结果显示，围手术期营养支持可降低重度营养不良或术后长期不能进食病人的术后并发症，而对大多数非严重营养不良的外科病人则无益。
, 百拇医药
2 围手术期营养支持的实施
目前的证据表明，营养状况良好的病人可以耐受一般手术创伤，在10天内不给营养支持也不会产生不良反应。严重营养不良病人，尤其是严重创伤等应激状态的危重病人，往往不能耐受长时间营养缺乏，应及早进行营养支持。术前营养支持的目的在于改善病人的营养状况，提高其对手术创伤的耐受力，减少或避免术后并发症和降低死亡率。目前认为，严重营养不良者，需进行大手术的营养不良病人，是术前营养支持的主要适应证。术前的营养支持应持续7～10天，更短时间的营养支持则难以达到预期效果。术后营养支持指征包括：①术前营养支持病人，术后继续营养支持；②严重营养不良而术前未进行营养支持者，术后应进行营养支持；③术后估计超过1周以上不能进食的病人；④术后出现严重并发症的病人，因代谢需要量增加和禁食时间延长，需进行营养支持。目前，大多数学者认为，术后病人需待呼吸、循环稳定后方可开始营养支持，早期应以维持机体正常代谢为主或称为代谢支持，等渡过应激反应期后，则以营养支持为主，以维持机体正氮平衡。
, 百拇医药
肠外和肠内营养支持各自有其适应证和优缺点，围手术期的应用往往是互相配合、取长补短。一般说来，消化道功能正常或具有部分消化道功能病人，应优先使用肠内营养；肠内营养不足时，可用肠外营养补充。营养需要量较高或希望在短时间内改善病人营养状况时，则应选用肠外营养支持，肠外营养途径应优先选择周围静脉。
提供合适的热量和营养物质，是围手术期营养支持成功与否的另一关键。以往的经验认为，外科病人手术创伤后能量需求量显著增加，因而提倡补充大量营养物质，每天能量摄入要在12 552 kJ以上才能满足机体需要。近年来的研究结果显示，外科病人的实际能量消耗值要明显低于以往的推荐量。Nordenstrom综合1 148例外科病人的静息能量消耗，结果在5 485.22～8 045.83 kJ/d范围内。作者认为，每天提供8 368.0 kJ左右的热量，即能满足大多数围手术期营养支持病人的需要[14]。我们采用间接测热法对我院外科519例住院病人，340例无并发症的择期手术后病人及58例外科危重病人进行机体静息能量消耗测定，结果发现，非应激状态外科住院病人的静息能量消耗值为(4 966.41±527.84) kJ/d，比经典的Harris-Benedict公式低10.8%；择期手术后机体能量消耗较术前仅增加10%；严重创伤、感染等应激后的危重病人，能量消耗增加30%左右。我们认为每天提供6 276.0～8 368.0 kJ能量，基本上能满足大多数围手术期病人营养支持的需要。
, http://www.100md.com
营养支持的能源物质主要是葡萄糖和脂肪乳剂，目前普遍主张采用双能源物质，葡萄糖与脂肪乳剂在非蛋白热量中的比例为70%～50%∶30%～50%，具体根据不同疾病状态进行调节。此外，每天的供氮量在0.15～0.20 g/(kg*d)之间，热量与氮的比例为100～150∶1为宜。
围手术期营养支持的监测十分重要。通过监测不仅可以了解营养支持的疗效，及时发现问题，并调整治疗方案，以提高营养支持的疗效，而且可以通过监测及时发现和处理可能出现的并发症。■
作者简介：吴国豪(1964-)男,浙江人,副教授,医学博士,从事普通外科专业
参考文献：
[1]Studley HO.Percentage weight loss,a basic indicator of surgical risk in patients with chronic peptic ulcer[J].JAMA,1936,106:458.
, http://www.100md.com
[2]Cuthbertson DP.The metabolic response to injury and its nutritional implications:Retrospect and prospect[J].JPEN,1979,3:108.
[3]Abel RM,Grimes JB,Alonso D et al.Adverse hemodynamic and ultrastructural changes in dog hearts subjected to protein-calorie malnutrion[J].Am Heart J,1979,97:733.
[4]Russell DM,Walker PM,Leiter LA et al.Metabolic and structural changes in skeletal muscle during hypocaloric dieting[J].Am J Clin Nutr,1984,39:503.
, http://www.100md.com
[5]Schols AM,Mostert R,Soeters PB et al.Body composition and exercise performance in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Thorax,1991,46:695.
[6]Buzby GP,Mullen JL,Matthews DC et al.Prognostic nutritional index in gastrointestinal surgery[J].Am J Surg,1980,139:160.
[7]Dempsey DT,Mullen JL,Buzby GP.The link between nutritional status and clinical outcome:Can nutritional intervention modify it[J]? Am J Clin Nutr,1988,47(Suppl 2):352.
, http://www.100md.com
[8]Souba WW,Klimberg VS,Plumley DA et al.The role of glutamine in maintaining a healthy gut and supporting the metabolic response to injury and infection[J].J Surg Res,1990,48:383.
[9]Schols AM,Soeters PB,Mostert R et al.Physiologic effects of nutrtional support and anabolic steroids in patietns with chronic obstructive pulmonary disease.A placebo-controlled randomized trial[J].Am J Respir Crit Care Med,1995,152:1268.
[10]Van der Hulst RRWJ,Deutz,NEP,Meyenfeldt von MF et al.Nutritional depletion and mucosal glutamine concentration[J].Clinical Nutrition,1994,13:228.
, 百拇医药
[11]The Veterans Affairs total parenteral nutrition cooperative study group:Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients[J].N Engl J Med,1991,325:525.
[12]Meyenfeldt von MF,Meijering WJHJ,Rouflart MMJ et al.Perioperative nutritional support:A randomised clinical trial[J].Clin Nutr,1992,11:180.
[13]Sandstrom R,Drott C,Hyltander A.The effect of postoperative intravenous feeding on outcome following major surgery evalutaed in a randomized study[J].Ann Surg,1993,217:185.
[14]Nordenstrom J,Thorme A.Benefits and complications of paretneral nutritional support[J].Eur J Clin Nutr,1994,48:531.
收稿日期：1998-10-21
修稿日期：1999-09-03, http://www.100md.com
单位：上海医科大学附属中山医院普外科，上海 200032
关键词：围手术期；营养支持
肠外与肠内营养000215摘 要：营养不良可增加手术危险性、手术后并发症发生率及手术死亡率，肠内与肠外营养支持可纠正外科病人的营养状态，从而减少手术后并发症和死亡率。但近年来严格的临床对照研究却表明，围手术期营养支持仅能降低重度营养不良或手术后长期不能进食病人的术后并发症，而对大多数非严重营养不良的外科病人则无益。
分类号：R459.3 文献标识码：A
文章编号：1007-810X(2000)02-0099-02
Perioperative nutritional support
, 百拇医药
WU Guo-hao WU Zhao-han
(Department of Surgery,Zhongshan Hospital,Shanghai Medical University,Shanghai 200032,China)
Abstract：Malnutrition in patients undergoing major surgery is associated with increased complication rate and postoperative morbidity and mortality.Since artificial nutrition can correct malnutritoin,it has generally been assumed that nutritional intervention in the pre- or postoperative period can reduce the overall complication rate after operation.A number of well-designed controlled studies have recently proved that perioperative nutritional support didn't give an advantage for majority surgical patients except for a small proportion of patients with severe malnutrition.
, 百拇医药
Key words：Perioperative; Nutritional support▲
0 引言
临床上外科病人普遍存在蛋白质-热量缺乏性营养不良。营养不良不仅损害机体组织、器官的生理功能，而且还会增加手术的危险性、术后并发症及死亡率。肠外或肠内营养支持可纠正外科病人的营养不良，因而进行围手术期营养支持在理论上可降低术后并发症和死亡率。但是，近年来一些临床研究却发现，围手术期营养支持与术后并发症、手术死亡率之间并无必然联系。相反，肠外或肠内营养支持本身可引起一些并发症。因此，目前对围手术期营养支持的适应证和作用存在争议。本文就围手术期营养支持的作用、适应证、时机、实施方式作一综述。
1 围手术期营养支持的评价
早在1936年，Studley首先发现体重丢失与手术后并发症呈明显相关，50例因消化性溃疡行择期胃大部切除术病人中，术前体重下降>20%病人，手术死亡率为33%；而术前体重下降<20%病人，则死亡率仅为3.5%[1]。1979年，Cuthbertson[2]从事创伤与蛋白质代谢研究，发现骨骼肌是手术后氮丢失的主要来源，此研究成为今后研究手术创伤与营养消耗之间关系的基础。此后，有关营养不良定义、检测方法也日趋成熟。许多学者认为，营养不良不仅改变机体的组成，而且影响消化道、骨骼肌、心脏和肺等重要脏器的功能[3～5]，从而增加手术的危险性和术后并发症[6，7]。由于营养支持可纠正机体营养不良，降低体重丧失，改善氮平衡和血浆蛋白指标，因而有研究认为围手术期营养支持可以改善营养不良病人消化道、心脏、呼吸道以及机体的免疫功能，从而降低手术病死率和死亡率[8～10]。但是，手术危险性和术后并发症、死亡率是个十分复杂的问题。除机体营养状况外，其他一些因素如病人年龄、手术者经验、术中出血量、麻醉技术、预防性抗生素应用，以及病人术前各重要脏器功能状况等，均可影响病人的预后。
, http://www.100md.com
任何治疗成功与否的标准是病人能否从该治疗中获益。如果营养状况与术后并发症发生率、手术死亡率有直接相关联的话，那么就可通过纠正营养不良而改善病人的预后。然而，近年来一些研究却发现，围手术期营养支持与病人预后之间缺乏必然联系。Veterans等将459例外科病人随机分为两组，即研究组病人接受术前1周以上和术后3天的肠外营养支持；对照组给予常规口服饮食。两组在严重并发症(25%)、死亡率(12%)上并无差异。不过，研究组感染并发症发生率高于对照组，而非感染并发症发生率却低于对照组。研究组中严重营养不良者(术前体重下降>10%)感染并发症发生率低于对照组，而非感染并发症发生率与对照组无差异。轻、中度营养不良者的并发症两组之间无差异。因此，作者认为除5%严重营养不良病人之外，围手术期营养支持并无益处[11]。Von Meyenfeldt等研究150例营养不良的胃肠道肿瘤病人，发现围手术期营养支持可降低营养不良病人感染性并发症发生率[12]。Sandstrom等[13]调查300例重大手术病人，术前平均体重下降8%，约50%病人存在营养不良。所有病人随机分为肠外营养支持组和对照组，肠外营养组每天给予所需的热量和氮量，对照组每天给予约250～300 g葡萄糖的低热量，两组都持续到病人能进食足够食物为止。结果发现，两组中80%病人在术后并发症上无差异，而20%中、重度营养不良病人，肠外营养支持组并发症低于对照组。因此，作者认为围手术期营养支持对大多数外科病人并无益处，只有20%严重营养不良病人才能从中获益。上述三组研究共同结果显示，围手术期营养支持可降低重度营养不良或术后长期不能进食病人的术后并发症，而对大多数非严重营养不良的外科病人则无益。
, 百拇医药
2 围手术期营养支持的实施
目前的证据表明，营养状况良好的病人可以耐受一般手术创伤，在10天内不给营养支持也不会产生不良反应。严重营养不良病人，尤其是严重创伤等应激状态的危重病人，往往不能耐受长时间营养缺乏，应及早进行营养支持。术前营养支持的目的在于改善病人的营养状况，提高其对手术创伤的耐受力，减少或避免术后并发症和降低死亡率。目前认为，严重营养不良者，需进行大手术的营养不良病人，是术前营养支持的主要适应证。术前的营养支持应持续7～10天，更短时间的营养支持则难以达到预期效果。术后营养支持指征包括：①术前营养支持病人，术后继续营养支持；②严重营养不良而术前未进行营养支持者，术后应进行营养支持；③术后估计超过1周以上不能进食的病人；④术后出现严重并发症的病人，因代谢需要量增加和禁食时间延长，需进行营养支持。目前，大多数学者认为，术后病人需待呼吸、循环稳定后方可开始营养支持，早期应以维持机体正常代谢为主或称为代谢支持，等渡过应激反应期后，则以营养支持为主，以维持机体正氮平衡。
, 百拇医药
肠外和肠内营养支持各自有其适应证和优缺点，围手术期的应用往往是互相配合、取长补短。一般说来，消化道功能正常或具有部分消化道功能病人，应优先使用肠内营养；肠内营养不足时，可用肠外营养补充。营养需要量较高或希望在短时间内改善病人营养状况时，则应选用肠外营养支持，肠外营养途径应优先选择周围静脉。
提供合适的热量和营养物质，是围手术期营养支持成功与否的另一关键。以往的经验认为，外科病人手术创伤后能量需求量显著增加，因而提倡补充大量营养物质，每天能量摄入要在12 552 kJ以上才能满足机体需要。近年来的研究结果显示，外科病人的实际能量消耗值要明显低于以往的推荐量。Nordenstrom综合1 148例外科病人的静息能量消耗，结果在5 485.22～8 045.83 kJ/d范围内。作者认为，每天提供8 368.0 kJ左右的热量，即能满足大多数围手术期营养支持病人的需要[14]。我们采用间接测热法对我院外科519例住院病人，340例无并发症的择期手术后病人及58例外科危重病人进行机体静息能量消耗测定，结果发现，非应激状态外科住院病人的静息能量消耗值为(4 966.41±527.84) kJ/d，比经典的Harris-Benedict公式低10.8%；择期手术后机体能量消耗较术前仅增加10%；严重创伤、感染等应激后的危重病人，能量消耗增加30%左右。我们认为每天提供6 276.0～8 368.0 kJ能量，基本上能满足大多数围手术期病人营养支持的需要。
, http://www.100md.com
营养支持的能源物质主要是葡萄糖和脂肪乳剂，目前普遍主张采用双能源物质，葡萄糖与脂肪乳剂在非蛋白热量中的比例为70%～50%∶30%～50%，具体根据不同疾病状态进行调节。此外，每天的供氮量在0.15～0.20 g/(kg*d)之间，热量与氮的比例为100～150∶1为宜。
围手术期营养支持的监测十分重要。通过监测不仅可以了解营养支持的疗效，及时发现问题，并调整治疗方案，以提高营养支持的疗效，而且可以通过监测及时发现和处理可能出现的并发症。■
作者简介：吴国豪(1964-)男,浙江人,副教授,医学博士,从事普通外科专业
参考文献：
[1]Studley HO.Percentage weight loss,a basic indicator of surgical risk in patients with chronic peptic ulcer[J].JAMA,1936,106:458.
, http://www.100md.com
[2]Cuthbertson DP.The metabolic response to injury and its nutritional implications:Retrospect and prospect[J].JPEN,1979,3:108.
[3]Abel RM,Grimes JB,Alonso D et al.Adverse hemodynamic and ultrastructural changes in dog hearts subjected to protein-calorie malnutrion[J].Am Heart J,1979,97:733.
[4]Russell DM,Walker PM,Leiter LA et al.Metabolic and structural changes in skeletal muscle during hypocaloric dieting[J].Am J Clin Nutr,1984,39:503.
, http://www.100md.com
[5]Schols AM,Mostert R,Soeters PB et al.Body composition and exercise performance in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Thorax,1991,46:695.
[6]Buzby GP,Mullen JL,Matthews DC et al.Prognostic nutritional index in gastrointestinal surgery[J].Am J Surg,1980,139:160.
[7]Dempsey DT,Mullen JL,Buzby GP.The link between nutritional status and clinical outcome:Can nutritional intervention modify it[J]? Am J Clin Nutr,1988,47(Suppl 2):352.
, http://www.100md.com
[8]Souba WW,Klimberg VS,Plumley DA et al.The role of glutamine in maintaining a healthy gut and supporting the metabolic response to injury and infection[J].J Surg Res,1990,48:383.
[9]Schols AM,Soeters PB,Mostert R et al.Physiologic effects of nutrtional support and anabolic steroids in patietns with chronic obstructive pulmonary disease.A placebo-controlled randomized trial[J].Am J Respir Crit Care Med,1995,152:1268.
[10]Van der Hulst RRWJ,Deutz,NEP,Meyenfeldt von MF et al.Nutritional depletion and mucosal glutamine concentration[J].Clinical Nutrition,1994,13:228.
, 百拇医药
[11]The Veterans Affairs total parenteral nutrition cooperative study group:Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients[J].N Engl J Med,1991,325:525.
[12]Meyenfeldt von MF,Meijering WJHJ,Rouflart MMJ et al.Perioperative nutritional support:A randomised clinical trial[J].Clin Nutr,1992,11:180.
[13]Sandstrom R,Drott C,Hyltander A.The effect of postoperative intravenous feeding on outcome following major surgery evalutaed in a randomized study[J].Ann Surg,1993,217:185.
[14]Nordenstrom J,Thorme A.Benefits and complications of paretneral nutritional support[J].Eur J Clin Nutr,1994,48:531.
收稿日期：1998-10-21
修稿日期：1999-09-03, http://www.100md.com