混合配制营养液的安全性与有效性
作者：胡世莲
单位：安徽省立医院，安徽合肥 230001
关键词：营养液；配制
肠外与肠内营养000219分类号：R459.3 文献标识码：B
文章编号：1007-810X(2000)02-0114-02▲
随着临床营养支持水平的不断提高，在我国混合配制的营养液无论是在操作水平还是在临床应用上都较过去有了长足的进步。混合配制营养液，也叫全营养混合液(TNA)，俗称“全合一”，国外称ALL IN ONE(AIO)。将脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、电解质、维生素和微量元素在体外按一定程序混合后同时输入人体，不仅大大简化了营养液静脉输注的操作，同时也符合生理状态。下面就国内外对有关混合配制营养液的安全性和有效性作一综述。
, 百拇医药
对TNA的安全性作了许多实验研究。Didier等人配制了一种含17.6%的糖、5%的氨基酸、4%的脂肪，pH为5.6、渗透压为1778 mmol/L的TNA，用5%的GS作对照，分别在4℃、25℃、35℃观察在0、12、24、48、72 h及5、7 d时细菌生长情况的变化。结果表明，在TNA中，仅有25℃及35℃情况下在24～48 h之间有白色念珠菌及腐败葡萄球菌生长；在5%的GS中，仅在25℃时有粘质沙雷菌等细菌生长。作者认为，对大多数的院内感染的细菌而言，TNA并不是一种好的培养基[1]。为了解脂肪乳剂对严重感染病人血清的影响，进行了相关的体外凝集实验。接受TNA治疗的病人为实验组，不接受TNA输注的健康个体和病人为对照组。实验表明，接受TNA输注的个体血清凝集水平要高于两个对照组[2]。将健康人外周血淋巴细胞与10 mg/ml及20 mg/ml的脂肪乳剂孵育，结果显示其细胞膜的流动性无明显改变；健康成人在输入脂肪乳剂过程中及输入后其外周血淋巴细胞膜流动性也无明显变化，连续应用5天后，与对照组(不用脂肪乳剂)相比，细胞膜流动性无明显差异，说明连续应用脂肪乳剂本身不会改变细胞膜的流动性[3]。
, 百拇医药
对TNA的稳定性也作了许多研究。将TNA配制完成后，在4℃及25℃避光保存24 h取检，与配制完成即刻的营养液标本比较，其氨基酸及维生素A、E、C、B1、B2等成分的浓度无明显差异[4]。TNA配制完成后其中脂肪颗粒的平均直径与配制前的脂肪颗粒相比无明显变化(0.35 μm vs 0.40 μm)；随着放置时间的延长，TNA中直径>25 μm的微粒数会显著增加；若将脂肪颗粒与5%氯化钙或50%GS单独混合后放置24 h，其中脂肪颗粒的直径可达0.9 μm，形态也发生了异常变化；TNA中氨基酸的含量在配制后48 h内保持稳定，脂肪的含量在72 h内稳定，磷的含量在48 h内保持稳定[5，6]。但也有人研究发现脂肪乳剂在加入氯化钠、氯化钾、硫酸镁及葡萄糖酸钙等成分后脂肪颗粒直径可增至10 μm以上[7]，这可能与配制顺序有关。国外曾有2例盆腔炎病人应用TNA后因肺梗塞致死的报道。随后的研究表明其TNA中含有肉眼不可见的含有钙、磷及有机物的沉淀物，将这种TNA给健康动物输注，4 h内动物全部死亡。氨基酸的成分及pH值，混合过程中钙和磷的一过性高浓度、以及配制和混合过程中未将各成分充分混匀可能是产生上述沉淀物的几个原因[8]。
, 百拇医药
任何一种新型的输注方法，都必须有充分的临床安全性，国内外在这方面做了许多探索。Ang等人曾对25例癌症病人进行了临床安全性试验。首先对10例病人使用TNA输注2天，未发现临床不良反应；接着对15例病人使用TNA输注5～35天(平均13天)。在TNA中脂肪占非蛋白热量的32%，非蛋白热量为104.6～125.2 kJ/kg,含氮0.17 g/kg。在试验前后测定病人的血液及肝肾功能指标，未出现异常变化，表明了使用TNA的安全性[9]。
Brunham对20例患不同胃肠疾病的病人进行研究，每例接受TNA输注14天，输液中非蛋白热量为225.3 kJ/kg，含脂肪3.8 g/kg,氮源0.27 g/kg。半数病人使用中心静脉，另半数使用外周静脉，输注持续24～48 h。除1例病人外，所有其他病人都保持正氮平衡，均未发现不良反应。对其中12例病人的肺功能进行测定，未发现在试验前后有改变。有5例接受周围静脉输注的病人出现轻度静脉炎[10]。
, 百拇医药
OKeefe研究了3例术后接受TNA治疗的肠外瘘病人。16天的观察期共分为2个阶段，第一阶段病人只接受葡萄糖溶液；第二阶段接受TNA治疗，使用10%Intralipid，占非蛋白热量的33%。试验结果显示两个阶段之间营养状况有较大差异，TNA阶段营养状况显著改善[11]。
Grimble也进行了这方面的研究。他向不同疾病的重症病人通过中央静脉输注TNA 11天，其中术后病人20例，创伤后病人5例，胰腺炎病人6例，其他病人8例。输注热量从(9 824.0±141.2)～(11 129.4±1 225.9) kJ/d不等，氮源从(14.44±2.2)～(16.05±0.93)g/d，脂肪占每日非蛋白热量的35%～40%。结果显示，除创伤病人外，其它所有病人都为正氨平衡。因疾病本身死亡56.4%，无一例死亡与TNA输注有关，存活和死亡病例检查均未发现有肺部脂肪栓塞的征象[12]。
使用TNA的另一个优点在于对静脉的刺激较小。Messing的实验表明，使用渗透压为580 mmol/L的TNA 4天，对静脉的刺激仍处于较低水平。Wilson曾进行了一个周期为5天的实验：将20例病人随机分为2组，第一组接受TNA治疗，第二组只接受结晶氨基酸溶液。由于两组输注液的渗透压均较低(结晶氨基酸为370 mmol/L,TNA为490 mmol/L)，所以均未出现静脉刺激症状。作者认为：作为一种能同时提供氨基酸、脂肪、糖、微量元素、电解质和维生素的TNA液体，无疑是一种高效合适的营养处方。
, 百拇医药
黄德骧等人总结了74例病人，平均年龄(47.2±13)岁，用TNA 2～626次，总共1 796次；经外周静脉137次，中心静脉1 659次，各例均无因输TNA液引起发热、寒战、气急、呼吸困难、心率增快、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹等不良反应和异常的实验室测定。有3例死于原发病未控制引起的多器官衰竭，死亡率为4.05%，2例发生败血症，发生率1.11%，但TNA细菌行全肠外营养31～93天后，病人营养状况均明显改善，血白蛋白水平从(28±2) g/L升至(35±3)g/L，氮平衡从(-18.6±1.5) g/d升至(-1.2±1.1)g/d，无维生素缺乏的临床表现。临床应用证明成人每天一般需要的氨基酸和维生素以TNA的方式输入体内不会发生明显的营养成分的丧失，此种应用方式安全、可靠、有效[13]。
我国自开始应用TNA至今，全国已有上百家医院采用此项技术，TNA不仅用于外科，而且也安全用于内科、妇产科、儿科等领域。同时TNA目前不但可以用于完全禁食病人，也可以用于部分禁食或摄入不足的病人。我院自1990年开始使用TNA，至今已使用6 200次，未见明显不良反应。
, 百拇医药
目前的研究资料均表明TNA输注有利于病人的营养支持，减少并发症，同时大大降低了护士的工作量；由于使用TNA能有效减少输液连接，从而减少了污染的可能性。使用TNA能同时向病人提供各种营养素，从而使病人整个代谢过程更接近生理状况。TNA作为一种先进的输注方式，有必要在各级医疗单位推广应用。■
作者简介：胡世莲(1950-),女,安徽合肥人,主任护师,从事外科护理专业
参考文献：
[1]Didier ME.Total nutrient admixture appear safer than lipid emulsion alone as regards microbial contamination:growth properties of microbial pathogens at room temperature[J].JPEN,1998,22:291.
, 百拇医药
[2]Wilson A.Parenteral nutrition via periperal veins:a feasibility study[J].JPOY SOC MED,1987,81:430.
[3]张栋林.脂肪乳剂与淋巴细胞流动性[J].中华外科杂志，1995，33：273.
[4]黄德骧.全营养混合液中氨基酸和维生素的稳定性[J].中华外科杂志，1995，33：269.
[5]蔡 威.全营养混合液稳定性的实验研究及临床应用[J].中华小儿外科杂志，1996，17：9.
[6]邓少玲.静脉营养液质量的经时变化[J].海南医学院学报，1998，4：49.
[7]高彩霞.“全合一”静脉营养液中电解质对脂肪乳稳定性的影响[J].肠外与肠内营养，1999，6：154.
, 百拇医药
[8]Hill SE.Fatal microvascular pulmonary emboli from precipitation of a total nutrient admixture solution[J].JPEN,1996,20:81.
[9]Ang SD.Parenteral infusion with an admixture of amino acids,dextrose,and fat emulsion solution:compatibility and clinical safety[J].JPEN,1987,11:23.
[10]Brunban WR.Simplified intravenous nutrition using intralipid-based mixtures in patients with serious gastrointestinal disease[J].Postgard Med,1983,59:360.
, 百拇医药
[11]O'Keefe SJD.Total parenteral nutrition with the 3-liter bag:effect of fat emulsion on amino acid kinetics and nitrogen balance in patients with intestinal fistulae[J].Hum Nutr Clin Nutr,1984,38C:375.
[12]Grimble GK.Administration of fat emulsions with nutritional mixtures from the 3-liter delivery system in total pareteral nutrition[J].JPEN,1985,9:456.
[13]黄德骧.全营养混合液(TNA)在肠外营养的应用[J].营养学报，1989，11：97.
收稿日期：1999-06-20
修稿日期：1999-10-11, http://www.100md.com
单位：安徽省立医院，安徽合肥 230001
关键词：营养液；配制
肠外与肠内营养000219分类号：R459.3 文献标识码：B
文章编号：1007-810X(2000)02-0114-02▲
随着临床营养支持水平的不断提高，在我国混合配制的营养液无论是在操作水平还是在临床应用上都较过去有了长足的进步。混合配制营养液，也叫全营养混合液(TNA)，俗称“全合一”，国外称ALL IN ONE(AIO)。将脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、电解质、维生素和微量元素在体外按一定程序混合后同时输入人体，不仅大大简化了营养液静脉输注的操作，同时也符合生理状态。下面就国内外对有关混合配制营养液的安全性和有效性作一综述。
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对TNA的安全性作了许多实验研究。Didier等人配制了一种含17.6%的糖、5%的氨基酸、4%的脂肪，pH为5.6、渗透压为1778 mmol/L的TNA，用5%的GS作对照，分别在4℃、25℃、35℃观察在0、12、24、48、72 h及5、7 d时细菌生长情况的变化。结果表明，在TNA中，仅有25℃及35℃情况下在24～48 h之间有白色念珠菌及腐败葡萄球菌生长；在5%的GS中，仅在25℃时有粘质沙雷菌等细菌生长。作者认为，对大多数的院内感染的细菌而言，TNA并不是一种好的培养基[1]。为了解脂肪乳剂对严重感染病人血清的影响，进行了相关的体外凝集实验。接受TNA治疗的病人为实验组，不接受TNA输注的健康个体和病人为对照组。实验表明，接受TNA输注的个体血清凝集水平要高于两个对照组[2]。将健康人外周血淋巴细胞与10 mg/ml及20 mg/ml的脂肪乳剂孵育，结果显示其细胞膜的流动性无明显改变；健康成人在输入脂肪乳剂过程中及输入后其外周血淋巴细胞膜流动性也无明显变化，连续应用5天后，与对照组(不用脂肪乳剂)相比，细胞膜流动性无明显差异，说明连续应用脂肪乳剂本身不会改变细胞膜的流动性[3]。
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对TNA的稳定性也作了许多研究。将TNA配制完成后，在4℃及25℃避光保存24 h取检，与配制完成即刻的营养液标本比较，其氨基酸及维生素A、E、C、B1、B2等成分的浓度无明显差异[4]。TNA配制完成后其中脂肪颗粒的平均直径与配制前的脂肪颗粒相比无明显变化(0.35 μm vs 0.40 μm)；随着放置时间的延长，TNA中直径>25 μm的微粒数会显著增加；若将脂肪颗粒与5%氯化钙或50%GS单独混合后放置24 h，其中脂肪颗粒的直径可达0.9 μm，形态也发生了异常变化；TNA中氨基酸的含量在配制后48 h内保持稳定，脂肪的含量在72 h内稳定，磷的含量在48 h内保持稳定[5，6]。但也有人研究发现脂肪乳剂在加入氯化钠、氯化钾、硫酸镁及葡萄糖酸钙等成分后脂肪颗粒直径可增至10 μm以上[7]，这可能与配制顺序有关。国外曾有2例盆腔炎病人应用TNA后因肺梗塞致死的报道。随后的研究表明其TNA中含有肉眼不可见的含有钙、磷及有机物的沉淀物，将这种TNA给健康动物输注，4 h内动物全部死亡。氨基酸的成分及pH值，混合过程中钙和磷的一过性高浓度、以及配制和混合过程中未将各成分充分混匀可能是产生上述沉淀物的几个原因[8]。
, 百拇医药
任何一种新型的输注方法，都必须有充分的临床安全性，国内外在这方面做了许多探索。Ang等人曾对25例癌症病人进行了临床安全性试验。首先对10例病人使用TNA输注2天，未发现临床不良反应；接着对15例病人使用TNA输注5～35天(平均13天)。在TNA中脂肪占非蛋白热量的32%，非蛋白热量为104.6～125.2 kJ/kg,含氮0.17 g/kg。在试验前后测定病人的血液及肝肾功能指标，未出现异常变化，表明了使用TNA的安全性[9]。
Brunham对20例患不同胃肠疾病的病人进行研究，每例接受TNA输注14天，输液中非蛋白热量为225.3 kJ/kg，含脂肪3.8 g/kg,氮源0.27 g/kg。半数病人使用中心静脉，另半数使用外周静脉，输注持续24～48 h。除1例病人外，所有其他病人都保持正氮平衡，均未发现不良反应。对其中12例病人的肺功能进行测定，未发现在试验前后有改变。有5例接受周围静脉输注的病人出现轻度静脉炎[10]。
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OKeefe研究了3例术后接受TNA治疗的肠外瘘病人。16天的观察期共分为2个阶段，第一阶段病人只接受葡萄糖溶液；第二阶段接受TNA治疗，使用10%Intralipid，占非蛋白热量的33%。试验结果显示两个阶段之间营养状况有较大差异，TNA阶段营养状况显著改善[11]。
Grimble也进行了这方面的研究。他向不同疾病的重症病人通过中央静脉输注TNA 11天，其中术后病人20例，创伤后病人5例，胰腺炎病人6例，其他病人8例。输注热量从(9 824.0±141.2)～(11 129.4±1 225.9) kJ/d不等，氮源从(14.44±2.2)～(16.05±0.93)g/d，脂肪占每日非蛋白热量的35%～40%。结果显示，除创伤病人外，其它所有病人都为正氨平衡。因疾病本身死亡56.4%，无一例死亡与TNA输注有关，存活和死亡病例检查均未发现有肺部脂肪栓塞的征象[12]。
使用TNA的另一个优点在于对静脉的刺激较小。Messing的实验表明，使用渗透压为580 mmol/L的TNA 4天，对静脉的刺激仍处于较低水平。Wilson曾进行了一个周期为5天的实验：将20例病人随机分为2组，第一组接受TNA治疗，第二组只接受结晶氨基酸溶液。由于两组输注液的渗透压均较低(结晶氨基酸为370 mmol/L,TNA为490 mmol/L)，所以均未出现静脉刺激症状。作者认为：作为一种能同时提供氨基酸、脂肪、糖、微量元素、电解质和维生素的TNA液体，无疑是一种高效合适的营养处方。
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黄德骧等人总结了74例病人，平均年龄(47.2±13)岁，用TNA 2～626次，总共1 796次；经外周静脉137次，中心静脉1 659次，各例均无因输TNA液引起发热、寒战、气急、呼吸困难、心率增快、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹等不良反应和异常的实验室测定。有3例死于原发病未控制引起的多器官衰竭，死亡率为4.05%，2例发生败血症，发生率1.11%，但TNA细菌行全肠外营养31～93天后，病人营养状况均明显改善，血白蛋白水平从(28±2) g/L升至(35±3)g/L，氮平衡从(-18.6±1.5) g/d升至(-1.2±1.1)g/d，无维生素缺乏的临床表现。临床应用证明成人每天一般需要的氨基酸和维生素以TNA的方式输入体内不会发生明显的营养成分的丧失，此种应用方式安全、可靠、有效[13]。
我国自开始应用TNA至今，全国已有上百家医院采用此项技术，TNA不仅用于外科，而且也安全用于内科、妇产科、儿科等领域。同时TNA目前不但可以用于完全禁食病人，也可以用于部分禁食或摄入不足的病人。我院自1990年开始使用TNA，至今已使用6 200次，未见明显不良反应。
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目前的研究资料均表明TNA输注有利于病人的营养支持，减少并发症，同时大大降低了护士的工作量；由于使用TNA能有效减少输液连接，从而减少了污染的可能性。使用TNA能同时向病人提供各种营养素，从而使病人整个代谢过程更接近生理状况。TNA作为一种先进的输注方式，有必要在各级医疗单位推广应用。■
作者简介：胡世莲(1950-),女,安徽合肥人,主任护师,从事外科护理专业
参考文献：
[1]Didier ME.Total nutrient admixture appear safer than lipid emulsion alone as regards microbial contamination:growth properties of microbial pathogens at room temperature[J].JPEN,1998,22:291.
, 百拇医药
[2]Wilson A.Parenteral nutrition via periperal veins:a feasibility study[J].JPOY SOC MED,1987,81:430.
[3]张栋林.脂肪乳剂与淋巴细胞流动性[J].中华外科杂志，1995，33：273.
[4]黄德骧.全营养混合液中氨基酸和维生素的稳定性[J].中华外科杂志，1995，33：269.
[5]蔡 威.全营养混合液稳定性的实验研究及临床应用[J].中华小儿外科杂志，1996，17：9.
[6]邓少玲.静脉营养液质量的经时变化[J].海南医学院学报，1998，4：49.
[7]高彩霞.“全合一”静脉营养液中电解质对脂肪乳稳定性的影响[J].肠外与肠内营养，1999，6：154.
, 百拇医药
[8]Hill SE.Fatal microvascular pulmonary emboli from precipitation of a total nutrient admixture solution[J].JPEN,1996,20:81.
[9]Ang SD.Parenteral infusion with an admixture of amino acids,dextrose,and fat emulsion solution:compatibility and clinical safety[J].JPEN,1987,11:23.
[10]Brunban WR.Simplified intravenous nutrition using intralipid-based mixtures in patients with serious gastrointestinal disease[J].Postgard Med,1983,59:360.
, 百拇医药
[11]O'Keefe SJD.Total parenteral nutrition with the 3-liter bag:effect of fat emulsion on amino acid kinetics and nitrogen balance in patients with intestinal fistulae[J].Hum Nutr Clin Nutr,1984,38C:375.
[12]Grimble GK.Administration of fat emulsions with nutritional mixtures from the 3-liter delivery system in total pareteral nutrition[J].JPEN,1985,9:456.
[13]黄德骧.全营养混合液(TNA)在肠外营养的应用[J].营养学报，1989，11：97.
收稿日期：1999-06-20
修稿日期：1999-10-11, http://www.100md.com