十二指肠损伤应用消化液回输及早期肠内营养
作者：赵玉生
单位：湖北省十堰市东风汽车公司总医院花果分院，湖北十堰 442049
关键词：回输，消化液；十二指肠损伤；早期肠内营养
肠外与肠内营养000212分类号：R459.3 文献标识码：B
文章编号：1007-810X(2000)02-0091-01▲
1993年1月至1998年8月，我们对6例十二指肠损伤的术后病人，进行消化液回输及早期肠内营养治疗，取得满意的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男性5例，女性1例，年龄最小20岁，最大46岁。坠落伤3例，刀刺伤2例，交通事故伤1例。十二指肠损伤的程度Ⅱ级5例，Ⅲ级1例。经十二指肠破裂一期修补及减压术4例，空肠十二指肠吻合及减压术2例。
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1.2 置管方法 一期修补术者在距Treitz韧带20 cm和25 cm两处，空肠十二指肠吻合术者在距吻合口20 cm和25 cm两处的空肠游离缘，分别作双口造瘘，取外径1.0～1.2 cm、内径0.6～0.8 cm和头端剪多个侧孔的乳胶或硅胶管2根，1根经空肠上端造口逆行插向十二指肠及胃底作术后胃肠减压引流，另1根经远端造口顺行插入空肠15 cm处，以备消化液回输和早期管饲肠内营养。
1.3 消化液回输及早期肠内营养 待术后12～24 h有肠鸣音时开始滴入等渗盐水500～1 000 ml,以使肠道适应；24 h以后开始分次滴入高热量流质1 000 ml，同时开始将已较清澈的消化液接入引流袋中，然后通过大口流桶均匀输入，当天可减少周围静脉输液约30%；第三天营养液可增加至1 500～2 000 ml，减少输液量约50%；第四天开始基本上以肠道营养支持为主；10天以后再逐渐向口服食物过渡，直至停止消化液回输及肠内管饲，拔除造瘘管。营养液的来源大部分采用我院营养室配制的混合奶，部分由家属自行配制，主要成分有鲜牛奶、鸡蛋、豆浆、肉汤、果汁、糖、盐等。每4 184 J热量约相当于含蛋白质40 g、脂肪35 g、糖120 g。根据病情计算出每天非蛋白热量与氮的需要量以及所需水分、电解质、维生素和其他微量元素，按一定的比例补给。
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1.4 结果 本组均未发生水、电解质紊乱及营养不良，住院20～43天痊愈。
2 讨论
由于十二指肠具有独特的解剖和生理特征，每天约有10 L体液通过，因而十二指肠损伤破裂后并发症和死亡率极高，必须采取手术治疗。手术方式应根据受伤的部位、程度及范围而定，但无论作何种术式，有效的十二指肠减压引流是必不可少的。然而，引流将造成大量的消化液丢失，再加上创伤及手术等因素，易引起水、电解质紊乱，营养不良，继发感染等，处理这类伤疾较为棘手。我院对6例十二指肠损伤的术后病人，采用消化液回输及早期肠内营养进行治疗，效果满意。
2.1 消化液回输的作用 由减压管引流出的胃肠液、胆汁、胰液含有大量的消化酶和电解质等，是良好的晶体液。经空肠造口管回收输入，在不影响减压引流的前提下又可防止其过量丢失，从而维持身体内环境的平衡和消化管饲注入的营养液，同时亦可起到减少静脉输液的作用。本组病人每天回输消化液2 000～4 000 ml,无一例发生与此相关的不良后果。
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2.2 早期肠内营养的可行性 传统观念认为：只有当胃肠道功能完全恢复后才能经胃肠内给予营养支持。国外研究表明[1]，胃和大肠的功能分别在手术后1～2天和3～5天恢复，而小肠的消化及运动功能在剖腹术后几小时即可恢复。国内李国伟等[2]亦认为，腹部术后24 h以内即可开始肠道营养。经过肠道营养的大部分营养物质可以直接经肠道和门静脉吸收，能很好地为机体所利用。所以，从理论上讲，这种方法更符合人体生理要求，且营养补充全面、来源充足、操作简便、监测指标低等，故很适宜基层医院开展。此外，肠内营养还可以克服因长期TPN造成的小肠粘膜及营养酶系的活性退化，保护肠粘膜屏障，刺激肠道分泌S-IgA，阻止细菌附着于肠粘膜细胞，增加其免疫力，从而减少败血症及多器官功能衰竭的发生。
2.3 注意事项 回输消化液及早期肠内营养尽管有许多优点，但处理不当也可引起某些并发症。在实施过程中应特别注意以下几点：①宜选用口径较粗的造瘘管，避免管腔堵塞；②在距Treitz韧带或十二指肠空肠吻合口25 cm顺行插入15 cm,以防反流；③营养管头端剪多个侧孔，使消化液和营养液流入肠道不同的部位，减轻对小肠的刺激；④引流的消化液不宜放置过久，防止与空气接触时间过长及温度过高而造成各种成分的破坏或污染；⑤因空肠内存在一定的压力，早期不可将引流管与输入的营养管对接，以免造成引流不畅，影响减压效果；⑥消化液回输要与肠内营养液交叉进行，以达充分混合消化食物的目的。每次300～500 ml,每2～3 h 1次；⑦肠内营养应先从小剂量、低浓度、慢速度，逐渐过渡到大剂量、高浓度、快速度。要现配现用，以保新鲜，同时温度控制在37℃左右为宜；⑧注意无菌操作，吊桶、量杯、引流袋等要及时消毒、更换；⑨加强监测，开始时每8 h测尿糖1次，2天测血糖、肝肾功能、电解质及血浆蛋白1次，待情况稳定后改为每周测1次，以便了解治疗效果和及时发现问题，随时进行调整，防止并发症的发生。■
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作者简介：赵玉生(1961-),男,河南人,副主任医师,从事外科专业
参考文献：
[1]Bowling TE.Does disorder of gestronintestinal motility affect food intake in the post-surgical patient[J]?Proc Nutr Soc,1994,53:151.
[2]李国伟，罗 斌，王文治.腹部术后早期肠内营养支持的临床研究[J].临床外科杂志，1997，5(3)：125.
收稿日期：1999-07-16
修稿日期：2000-03-03
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单位：湖北省十堰市东风汽车公司总医院花果分院，湖北十堰 442049
关键词：回输，消化液；十二指肠损伤；早期肠内营养
肠外与肠内营养000212分类号：R459.3 文献标识码：B
文章编号：1007-810X(2000)02-0091-01▲
1993年1月至1998年8月，我们对6例十二指肠损伤的术后病人，进行消化液回输及早期肠内营养治疗，取得满意的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男性5例，女性1例，年龄最小20岁，最大46岁。坠落伤3例，刀刺伤2例，交通事故伤1例。十二指肠损伤的程度Ⅱ级5例，Ⅲ级1例。经十二指肠破裂一期修补及减压术4例，空肠十二指肠吻合及减压术2例。
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1.2 置管方法 一期修补术者在距Treitz韧带20 cm和25 cm两处，空肠十二指肠吻合术者在距吻合口20 cm和25 cm两处的空肠游离缘，分别作双口造瘘，取外径1.0～1.2 cm、内径0.6～0.8 cm和头端剪多个侧孔的乳胶或硅胶管2根，1根经空肠上端造口逆行插向十二指肠及胃底作术后胃肠减压引流，另1根经远端造口顺行插入空肠15 cm处，以备消化液回输和早期管饲肠内营养。
1.3 消化液回输及早期肠内营养 待术后12～24 h有肠鸣音时开始滴入等渗盐水500～1 000 ml,以使肠道适应；24 h以后开始分次滴入高热量流质1 000 ml，同时开始将已较清澈的消化液接入引流袋中，然后通过大口流桶均匀输入，当天可减少周围静脉输液约30%；第三天营养液可增加至1 500～2 000 ml，减少输液量约50%；第四天开始基本上以肠道营养支持为主；10天以后再逐渐向口服食物过渡，直至停止消化液回输及肠内管饲，拔除造瘘管。营养液的来源大部分采用我院营养室配制的混合奶，部分由家属自行配制，主要成分有鲜牛奶、鸡蛋、豆浆、肉汤、果汁、糖、盐等。每4 184 J热量约相当于含蛋白质40 g、脂肪35 g、糖120 g。根据病情计算出每天非蛋白热量与氮的需要量以及所需水分、电解质、维生素和其他微量元素，按一定的比例补给。
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1.4 结果 本组均未发生水、电解质紊乱及营养不良，住院20～43天痊愈。
2 讨论
由于十二指肠具有独特的解剖和生理特征，每天约有10 L体液通过，因而十二指肠损伤破裂后并发症和死亡率极高，必须采取手术治疗。手术方式应根据受伤的部位、程度及范围而定，但无论作何种术式，有效的十二指肠减压引流是必不可少的。然而，引流将造成大量的消化液丢失，再加上创伤及手术等因素，易引起水、电解质紊乱，营养不良，继发感染等，处理这类伤疾较为棘手。我院对6例十二指肠损伤的术后病人，采用消化液回输及早期肠内营养进行治疗，效果满意。
2.1 消化液回输的作用 由减压管引流出的胃肠液、胆汁、胰液含有大量的消化酶和电解质等，是良好的晶体液。经空肠造口管回收输入，在不影响减压引流的前提下又可防止其过量丢失，从而维持身体内环境的平衡和消化管饲注入的营养液，同时亦可起到减少静脉输液的作用。本组病人每天回输消化液2 000～4 000 ml,无一例发生与此相关的不良后果。
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2.2 早期肠内营养的可行性 传统观念认为：只有当胃肠道功能完全恢复后才能经胃肠内给予营养支持。国外研究表明[1]，胃和大肠的功能分别在手术后1～2天和3～5天恢复，而小肠的消化及运动功能在剖腹术后几小时即可恢复。国内李国伟等[2]亦认为，腹部术后24 h以内即可开始肠道营养。经过肠道营养的大部分营养物质可以直接经肠道和门静脉吸收，能很好地为机体所利用。所以，从理论上讲，这种方法更符合人体生理要求，且营养补充全面、来源充足、操作简便、监测指标低等，故很适宜基层医院开展。此外，肠内营养还可以克服因长期TPN造成的小肠粘膜及营养酶系的活性退化，保护肠粘膜屏障，刺激肠道分泌S-IgA，阻止细菌附着于肠粘膜细胞，增加其免疫力，从而减少败血症及多器官功能衰竭的发生。
2.3 注意事项 回输消化液及早期肠内营养尽管有许多优点，但处理不当也可引起某些并发症。在实施过程中应特别注意以下几点：①宜选用口径较粗的造瘘管，避免管腔堵塞；②在距Treitz韧带或十二指肠空肠吻合口25 cm顺行插入15 cm,以防反流；③营养管头端剪多个侧孔，使消化液和营养液流入肠道不同的部位，减轻对小肠的刺激；④引流的消化液不宜放置过久，防止与空气接触时间过长及温度过高而造成各种成分的破坏或污染；⑤因空肠内存在一定的压力，早期不可将引流管与输入的营养管对接，以免造成引流不畅，影响减压效果；⑥消化液回输要与肠内营养液交叉进行，以达充分混合消化食物的目的。每次300～500 ml,每2～3 h 1次；⑦肠内营养应先从小剂量、低浓度、慢速度，逐渐过渡到大剂量、高浓度、快速度。要现配现用，以保新鲜，同时温度控制在37℃左右为宜；⑧注意无菌操作，吊桶、量杯、引流袋等要及时消毒、更换；⑨加强监测，开始时每8 h测尿糖1次，2天测血糖、肝肾功能、电解质及血浆蛋白1次，待情况稳定后改为每周测1次，以便了解治疗效果和及时发现问题，随时进行调整，防止并发症的发生。■
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作者简介：赵玉生(1961-),男,河南人,副主任医师,从事外科专业
参考文献：
[1]Bowling TE.Does disorder of gestronintestinal motility affect food intake in the post-surgical patient[J]?Proc Nutr Soc,1994,53:151.
[2]李国伟，罗 斌，王文治.腹部术后早期肠内营养支持的临床研究[J].临床外科杂志，1997，5(3)：125.
收稿日期：1999-07-16
修稿日期：2000-03-03
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