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编号:10224741
急性大面积心肌梗死并心源性休克静脉溶栓治疗的护理
http://www.100md.com 《齐鲁医学杂志》 2000年第2期
     作者:辛莉莉 张爱芳

    单位:辛莉莉(青岛大学医学院附属医院急症科 青岛 266003);张爱芳(青岛大学医学院附属医院急症科 青岛 266003)

    关键词:心肌梗死;休克;心源性;血栓溶解疗法;护理

    齐鲁医学杂志000255 [中图分类号] R473.5 [文献标识码] B

    [文章编号] 1008-0341(2000)02-0147-01

    急性心肌梗死(AMI)为内科常见急症,其早期病死率高。而急性大面积心肌梗死并心 源性休克抢救成功率甚低。我科成功抢救1例急性大面积心肌梗死并心源性休克病人。现将 护理体会报告如下。

    1 临床资料
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    病人,男,58岁。因发作性心前区痛,伴胸闷、憋气,含服硝酸异山梨酯0.5h未缓解入院。 查体:血压8/7kPa,神志不清,口唇发绀,双肺闻及水泡音,心率102min-1,律齐, 心音低钝。结合心电图及心肌酶学检查结果,诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性下壁 、前壁、正后壁、右室心肌梗死,心源性休克。立即给予吸氧,心电、血压监护,纠正休克 ;同时准备静脉溶栓治疗。10min后病人突然抽搐,意识丧失。心电监护示窦性停搏。立即 行心脏按压,体外起搏(60min-1,180mA),静脉注射多巴胺20mg,持续静脉滴注维 持;窦性心律恢复,血压17/9kPa.应用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓,首先 用rt-PA 15mg在2min内静推,然后将rt-PA 35mg加生理盐水至50mL静脉40min泵入。15min 后将rt-PA 50mg加生理盐水至50mL静脉1h内泵入。溶栓治疗中病人发生室颤。立即给予体 外电击除颤 ,利多卡因100mg静推,持续胸外心脏按压,面罩高流量加压给氧,保持呼吸道通畅。此后80 min内先后发生室颤12次,给予体外电除颤15次,同时配合应用抗心律失常及升压药物维持 。发病3h后心电图显示病人又发生前间壁心肌梗死,再次给予rt-PA 50mg加生理盐水50mL ,1h内静脉泵入。为防止脑部并发症的发生,在病情稍稳定,并做好充分抢救准备的同时 ,由医护人员陪同进加压氧舱治疗。入院11h病人心电、血压稳定,转入急症科ICU病房进一 步治疗。心肺复苏成功后81h,病人逐渐清醒,34d后,痊愈出院。
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    2 护理体会

    2.1 密切心电监测

    将各种抢救仪器处于备战状态,及时发现各种心律失常,及时处理。本 例病人通过心电监测发现12次室性心动过速并随即出现室颤,立即给予药物除颤及电击除颤 ,抢救及时有效;由于护士训练有素,能正确识别各种异常心电图,为挽救病人生命赢得了 宝贵的时间。

    2.2 保持呼吸道通畅

    及时清除呼吸道分泌物,准备气管插管。本例病人自主呼吸未完全停止,为防止舌后坠,口 腔内置通气管,面罩加压供氧,氧流量5~10L/min.有效的氧疗可以提高血液的血氧饱 和度,挽救低氧的心肌细胞,防止心肌梗死范围的扩大,改善症状。

    2.3 迅速建立通畅的静脉通路

    AMI病人溶栓治疗的时间越早,效果越好。静脉通路通畅,可使药物准确及时地输入,达到 血管再通的目的。我们开辟了3条静脉通路,一条是股静脉置管,用于静脉泵入升压药物; 另两条各在双臂粗静脉置留置针,一条用于抢救用药,另一条专供采血用。因在AMI溶栓治 疗前后,需动态观察血清磷酸激酶同工酶(CK-MB)及凝血酶原激活时间(ACT),采用留置 针,可减轻病人痛苦,减少感染机会,提高护士工作效率,使护士有更多的精力投入抢救当 中。而化验结果不受任何影响。
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    2.4 持续血压监测

    AMI病人随时可能发生各种并发症,而心源性休克为主要的致死原因之一。在该病人入院1h 内我们通过血压监测,发现血压下降,结合临床表现如面色苍白、口唇发绀、四肢厥冷、烦 躁出冷汗等症状,判定病人处于休克状态,立即行积极有效的抗休克治疗。

    2.5 头部及全身降温

    心肺复苏成功后,病人一直处于昏迷状态,为心源性缺血性脑病。文献报道,当肛温降至32 ℃时,对脑细胞有较强的保护作用。我们采用头部置冰枕,四肢大动脉处放冰袋,床下盆 内放冰块,降低空气温度的方法,尽量控制病人的腋温在35℃左右,为争取脑复苏创造条 件。

    2.6 出血倾向的观察

    溶栓治疗最常见的并发症为出血。应注意观察皮肤、黏膜、咳痰、呕吐物、大小便有无出血 征象,本例病人出现消化道出血及轻度血尿,停用肝素后好转。若发现出血较多,应报告医 师及时处理。
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    2.7 心理护理

    本例病人清醒后对抢救及进入ICU治疗的过程没有记忆。面对陌生的环境, 繁多的抢救仪器,感到紧张、恐惧,对昼夜灯光,人流不断表现出烦躁情绪。护士应控制探 视人员数量,减少医源性噪声给病人带来的负面刺激。避免病人情绪波动及睡眠不足导致病 情变 化。同时在疾病恢复期,护士择期对其进行健康教育;第15天,在护士的指导下,在床上做 肢体活动,逐渐过渡到床边、床下锻炼。通过护士的支持与指导,病人未留下任何后遗症, 痊愈出院。

    作者简介 辛莉莉,女,1954年2月生,主管护师

    (1999-11-28收稿 2000-04-16修回), 百拇医药