对两种剖宫产手术结局的分析
作者：鲁毅桂 赵思允
单位：甘肃兰州炼油化工总厂职工医院妇产科 兰州 730060
关键词：
华西医学000237 [中图分类号]R719.8 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(2000)02-0190-03
新式剖宫产是一种改良的下腹横切口子宫下段剖宫产手术。采用了Jeel-Cohen开腹方法。用撕拉法分离皮下脂肪、腹直肌、腹膜及子宫肌层，不缝合膀胱腹膜反折及腹膜。术后5天拆线。与我科过去十几年所采用的下腹部纵切口剖宫产方法，各取50例，进行了回顾性分析。经统计学处理，具有手术时间短、出血少、损伤小、疼痛轻、术后病率低、术后恢复快、住院时间短等优点，受到了产妇及家属的一致好评，也明显减轻了手术室护士的任务，具有推广意义。
, http://www.100md.com
在过去的十九年中，我科常规剖宫产方式是腹部纵切口，手术程序多，时间长，出血量也相对较多，病人术后疼痛，不能很快下床活动，影响早期的母乳喂养，因住院时间长，给产妇及家属增加了一定的心理和经济负担。1997年底，我科在学习了以色列Stark教授改良的下腹横切口子宫下段剖宫产术(简称新式剖宫产)方法后，普遍采用了新式剖宫产，其结果因手术时间短、出血少、损伤小、疼痛轻、术后恢复快、住院时间短、手术疤痕纤细、美观等优点，受到产妇及家属的普遍好评。现就1997年、1998年剖宫产病人中，随机抽取各50例进行对比分析。
表1 两种剖宫产手术指征比较 指征
新式(例)
%
对照(例)
%
, 百拇医药 胎儿宫内窘迫
22
44
20
40
头盆不称
8
16
6
12
活跃期延长
6
12
3
, http://www.100md.com
6
臀位
4
8
6
12
头位不正
3
6
7
14
骨盆狭窄
2
4
, 百拇医药
3
6
妊高症
2
4
3
6
社会因素
3
6
2
4
合计
50
, http://www.100md.com
100
50
100
P>0.05
表2 两种剖宫产术中情况比较
手术时间
(min)
出血量
(ml)
通气时间
(hr)
手术到胎儿娩
出时间(mm)
, http://www.100md.com
新式
29±8
150±30
27±8
4±1.2
对照
60±13
239±25
48±6
9±2
P值
<0.05
<0.05
, http://www.100md.com
<0.05
<0.05
表3 两种剖宫产术后一般情况比较
术后住院
天数
伤口Ⅱ/甲
(例)
%
产后病率
(例)
%
术后用药
(例)
, 百拇医药
%
新式
6
46
92
4
8
28
56
对照
9
42
84
9
, http://www.100md.com
18
39
78
P值
<0.05
>0.05
<0.05
<0.05
1 临床资料
1.1 一般资料 随机抽去1998年我科住院进行剖宫产术者共50例，年龄24～41岁，平均27岁，均为初产妇，与1997年同类病例中随机抽取下腹部纵切口剖宫产术50例为对照组，两组在年龄、手术指征上经统计学分析，无差异，见表1。
, 百拇医药
1.2 麻醉 两组病例均采用连续硬膜外麻醉。
1.3 术前准备 术前准备基本相同，不同之处就是对照组常规术前留置尿管；新式组麻醉完毕，留置尿管，术后4～5小时拔尿管。
1.4 手术方法 切口位置于两侧髂嵴连线下3cm，横向切开皮肤约13cm，于切口中段切开皮下脂肪约2～3cm，达筋膜层。切开筋膜约2cm，用直剪在未切开的皮下脂肪深层将筋膜向左右两侧裁开，筋膜切口与皮肤切口等长，术者及助手用食指、中指重叠向左右相反方向均匀牵拉腹直肌，将腹直肌与未切开的皮下脂肪分开，暴露腹膜。徒手分离腹膜外脂肪并纵向撕开腹膜，提起膀胱腹膜反折，切一小口，以双手全指向两侧撕开并向下推开膀胱，暴露子宫下段。于中间切开2cm，以左手食指及右手姆指向两侧弧形向上撕开约10cm，常规破膜娩出胎儿，立即徒手剥离胎盘，并将子宫提出腹腔，以大干纱垫擦拭宫腔，轻拍宫体促进宫缩，鼠齿钳提起子宫切口边缘，未临产者以10号宫颈扩展器扩张宫颈口，子宫切口以1个“0”肠线全层连续锁扣缝合，不缝合膀胱腹膜反折，不冲洗腹腔，下拉大网膜，覆盖于子宫切口，徒手对合腹膜，不做缝合，用1号合成线连续缝合筋膜。皮肤、皮下脂肪为一层，用剩余合成线或4号丝线全层间断褥式缝合3针，针间用鼠齿钳夹对合皮肤5分钟，术后不用包扎腹带。
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1.5 统计学处理 所得数据用均数加减标准差，统计学分析用U检验。
2 结果
我们对于两种手术过程中手术时间、出血量、手术开始到胎儿分娩出时间、术后通气时间进行了对比分析，由统计学定义(P<0.05)，说明新式剖宫产较纵切口剖宫产，手术时间明显缩短，出血量明显减少，术后排气早，疼痛较轻，母乳喂养早。同时，产后病率下降，对胎儿宫内窘迫孕产妇，因新式剖宫产手术开始到胎儿娩出时间快，使新生儿窒息也明显下降，值得提倡，(见表2、表3)。
由表3可见，术后住院天数明显缩短3天，伤口Ⅱ/甲愈合率相差8%，产后病率也明显减少，术后用止痛药者人数也减少。
3 讨论
3.1 手术方法的比较 新式剖宫产是一种改良的下腹横切口子宫下段剖宫产术，取下腹直线形横切口，与皮肤张力线平行，缝合中可准确对合，愈合后疤痕纤细美观；而纵切口的方向与皮肤张力线交叉，垂直，切断许多结缔组织束，切口不仅可能哆开，切口皮肤还将出现卷边现象，不利于对齐缝合，愈合后有瘢痕，不美观。
, 百拇医药
新式剖宫产采用撕拉法分离皮下脂肪，腹直肌，膀胱腹膜反折，壁层腹膜及子宫肌层，此法使手术期间的血管、神经借助于本身的弹性完整的保留下来。而纵切口切开皮下脂肪，撕开腹直肌，剪开膀胱腹膜反折，下推膀胱，容易损伤血管、神经，出血相对多，手术时间长。
新式剖宫产不缝合膀胱腹膜反折与壁层，关腹时，皮肤、皮下脂肪全层宽针距缝合，子宫切口全层锁扣缝合，可减少缝线对组织的刺激，利于组织愈合；而纵切口剖宫产要逐层缝合，按以往观点，还不能留有空隙，担心出现腹壁疝。因此，腹膜、筋膜、皮下的缝合比较密集，皮肤针距1.5cm左右，手术切口至少要缝8～10针，子宫肌层缝一次，浆肌层还需褥式缝合一次，这样，伤口硬结，局部针麻感，对组织的刺激性加大，影响产妇的行动。
新式剖宫产5天伤口拆线，而纵切口剖宫产7天拆线，因产后病率的增
加，部分病人住院时间更长，无形中增加了病人及家属的精神和经济负担。
, 百拇医药
3.2 对胎儿的影响 新式剖宫产从切开皮肤到打开子宫，以撕拉为主，比较快。这样，对宫内窘迫的胎儿来讲，就赢得了时间，保障了胎儿及时脱离缺氧环境，减少了缺血、缺氧性疾病的发生，明显减轻了家庭及社会负担；而纵切口剖宫产从切开皮肤到打开子宫，时间相对较长，胎儿窒息率和残废率相对升高。
3.3 对产妇的影响 新式剖宫产不缝合膀胱腹膜反折及壁层腹膜，术后膀胱牵拉不适情况减少，皮肤间段缝合3针，减少了对伤口的刺激，减少瘢痕组织增生及瘢痕形成，为早日母乳喂养，减少产后出血提供了条件。
3.4 手术过程中应注意以下几点
3.4.1 切开皮肤动作要轻。
3.4.2 麻醉剂量及时间要够，否则，在撕开腹直肌时容易撕裂，出血较多，出头也比较困难。遇到腹 直肌腱划，分离比较困难时，应小心剪开，这样腹肌分离够大，出头容易，减少新生儿窒息。
, 百拇医药
3.5 新进展 香港的周基杰教授在上述方法的基础上又对手术切口及缝合进行了进一步改进。由于人们审美观念的提高，对手术切口也要求更高，越隐蔽越好，因此，周教授将皮肤切口下移到阴毛根部，切口短，皮内缝合，不需拆线，这样，皮肤切口不易看清，符合人们的爱美心愿。子宫切口在膀胱腹膜反折上段，对胎头高浮者，取头也比较容易，出血少，其特点是“干”、“短”、“厚”，就是出血少，切口短，肌层厚。而西安第四军医大学妇产科又改进了腹部横切口腹膜外剖宫产术，对产程时间长，检查次数多，盆腔容易感染者，使用此种手术方式，由于不进腹腔，减少了盆腹腔感染机会，值得提倡。我们在学习、观看了上述新方法的基础上，正在进行改进。吸取总结经验教训，进一步提高手术技巧，提高医疗水平。
参考文献
1，马彦彦：《新式剖宫产》北京：科学技术出版社 1997∶22。
2，张俊梅，张颖，杨尤同等：改良式子宫下段剖宫产术。中华妇产科杂志 1998；33(5)∶306。
3，杨孟金，李娟，秦莉：新式剖宫产术的术式探讨。中国实用妇科与产科杂志 1998；14(5)∶301。
4，刘沛如，史文华，陈东东：腹部横切口腹膜外剖宫产术对母乳喂养的影响。中国妇科与产科杂志1998；14(1)∶47。
5，刘仕英：剖腹横行切口无缝合腹膜剖宫产术132例分析。实用妇产科杂志 1999；15(4)∶217。
(收稿日期：1999-03-18), 百拇医药
单位：甘肃兰州炼油化工总厂职工医院妇产科 兰州 730060
关键词：
华西医学000237 [中图分类号]R719.8 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(2000)02-0190-03
新式剖宫产是一种改良的下腹横切口子宫下段剖宫产手术。采用了Jeel-Cohen开腹方法。用撕拉法分离皮下脂肪、腹直肌、腹膜及子宫肌层，不缝合膀胱腹膜反折及腹膜。术后5天拆线。与我科过去十几年所采用的下腹部纵切口剖宫产方法，各取50例，进行了回顾性分析。经统计学处理，具有手术时间短、出血少、损伤小、疼痛轻、术后病率低、术后恢复快、住院时间短等优点，受到了产妇及家属的一致好评，也明显减轻了手术室护士的任务，具有推广意义。
, http://www.100md.com
在过去的十九年中，我科常规剖宫产方式是腹部纵切口，手术程序多，时间长，出血量也相对较多，病人术后疼痛，不能很快下床活动，影响早期的母乳喂养，因住院时间长，给产妇及家属增加了一定的心理和经济负担。1997年底，我科在学习了以色列Stark教授改良的下腹横切口子宫下段剖宫产术(简称新式剖宫产)方法后，普遍采用了新式剖宫产，其结果因手术时间短、出血少、损伤小、疼痛轻、术后恢复快、住院时间短、手术疤痕纤细、美观等优点，受到产妇及家属的普遍好评。现就1997年、1998年剖宫产病人中，随机抽取各50例进行对比分析。
表1 两种剖宫产手术指征比较 指征
新式(例)
%
对照(例)
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, 百拇医药 胎儿宫内窘迫
22
44
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头盆不称
8
16
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12
活跃期延长
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12
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臀位
4
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6
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头位不正
3
6
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骨盆狭窄
2
4
, 百拇医药
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妊高症
2
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3
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社会因素
3
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2
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合计
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, http://www.100md.com
100
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表2 两种剖宫产术中情况比较
手术时间
(min)
出血量
(ml)
通气时间
(hr)
手术到胎儿娩
出时间(mm)
, http://www.100md.com
新式
29±8
150±30
27±8
4±1.2
对照
60±13
239±25
48±6
9±2
P值
<0.05
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<0.05
<0.05
表3 两种剖宫产术后一般情况比较
术后住院
天数
伤口Ⅱ/甲
(例)
%
产后病率
(例)
%
术后用药
(例)
, 百拇医药
%
新式
6
46
92
4
8
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56
对照
9
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, http://www.100md.com
18
39
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P值
<0.05
>0.05
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1 临床资料
1.1 一般资料 随机抽去1998年我科住院进行剖宫产术者共50例，年龄24～41岁，平均27岁，均为初产妇，与1997年同类病例中随机抽取下腹部纵切口剖宫产术50例为对照组，两组在年龄、手术指征上经统计学分析，无差异，见表1。
, 百拇医药
1.2 麻醉 两组病例均采用连续硬膜外麻醉。
1.3 术前准备 术前准备基本相同，不同之处就是对照组常规术前留置尿管；新式组麻醉完毕，留置尿管，术后4～5小时拔尿管。
1.4 手术方法 切口位置于两侧髂嵴连线下3cm，横向切开皮肤约13cm，于切口中段切开皮下脂肪约2～3cm，达筋膜层。切开筋膜约2cm，用直剪在未切开的皮下脂肪深层将筋膜向左右两侧裁开，筋膜切口与皮肤切口等长，术者及助手用食指、中指重叠向左右相反方向均匀牵拉腹直肌，将腹直肌与未切开的皮下脂肪分开，暴露腹膜。徒手分离腹膜外脂肪并纵向撕开腹膜，提起膀胱腹膜反折，切一小口，以双手全指向两侧撕开并向下推开膀胱，暴露子宫下段。于中间切开2cm，以左手食指及右手姆指向两侧弧形向上撕开约10cm，常规破膜娩出胎儿，立即徒手剥离胎盘，并将子宫提出腹腔，以大干纱垫擦拭宫腔，轻拍宫体促进宫缩，鼠齿钳提起子宫切口边缘，未临产者以10号宫颈扩展器扩张宫颈口，子宫切口以1个“0”肠线全层连续锁扣缝合，不缝合膀胱腹膜反折，不冲洗腹腔，下拉大网膜，覆盖于子宫切口，徒手对合腹膜，不做缝合，用1号合成线连续缝合筋膜。皮肤、皮下脂肪为一层，用剩余合成线或4号丝线全层间断褥式缝合3针，针间用鼠齿钳夹对合皮肤5分钟，术后不用包扎腹带。
, http://www.100md.com
1.5 统计学处理 所得数据用均数加减标准差，统计学分析用U检验。
2 结果
我们对于两种手术过程中手术时间、出血量、手术开始到胎儿分娩出时间、术后通气时间进行了对比分析，由统计学定义(P<0.05)，说明新式剖宫产较纵切口剖宫产，手术时间明显缩短，出血量明显减少，术后排气早，疼痛较轻，母乳喂养早。同时，产后病率下降，对胎儿宫内窘迫孕产妇，因新式剖宫产手术开始到胎儿娩出时间快，使新生儿窒息也明显下降，值得提倡，(见表2、表3)。
由表3可见，术后住院天数明显缩短3天，伤口Ⅱ/甲愈合率相差8%，产后病率也明显减少，术后用止痛药者人数也减少。
3 讨论
3.1 手术方法的比较 新式剖宫产是一种改良的下腹横切口子宫下段剖宫产术，取下腹直线形横切口，与皮肤张力线平行，缝合中可准确对合，愈合后疤痕纤细美观；而纵切口的方向与皮肤张力线交叉，垂直，切断许多结缔组织束，切口不仅可能哆开，切口皮肤还将出现卷边现象，不利于对齐缝合，愈合后有瘢痕，不美观。
, 百拇医药
新式剖宫产采用撕拉法分离皮下脂肪，腹直肌，膀胱腹膜反折，壁层腹膜及子宫肌层，此法使手术期间的血管、神经借助于本身的弹性完整的保留下来。而纵切口切开皮下脂肪，撕开腹直肌，剪开膀胱腹膜反折，下推膀胱，容易损伤血管、神经，出血相对多，手术时间长。
新式剖宫产不缝合膀胱腹膜反折与壁层，关腹时，皮肤、皮下脂肪全层宽针距缝合，子宫切口全层锁扣缝合，可减少缝线对组织的刺激，利于组织愈合；而纵切口剖宫产要逐层缝合，按以往观点，还不能留有空隙，担心出现腹壁疝。因此，腹膜、筋膜、皮下的缝合比较密集，皮肤针距1.5cm左右，手术切口至少要缝8～10针，子宫肌层缝一次，浆肌层还需褥式缝合一次，这样，伤口硬结，局部针麻感，对组织的刺激性加大，影响产妇的行动。
新式剖宫产5天伤口拆线，而纵切口剖宫产7天拆线，因产后病率的增
加，部分病人住院时间更长，无形中增加了病人及家属的精神和经济负担。
, 百拇医药
3.2 对胎儿的影响 新式剖宫产从切开皮肤到打开子宫，以撕拉为主，比较快。这样，对宫内窘迫的胎儿来讲，就赢得了时间，保障了胎儿及时脱离缺氧环境，减少了缺血、缺氧性疾病的发生，明显减轻了家庭及社会负担；而纵切口剖宫产从切开皮肤到打开子宫，时间相对较长，胎儿窒息率和残废率相对升高。
3.3 对产妇的影响 新式剖宫产不缝合膀胱腹膜反折及壁层腹膜，术后膀胱牵拉不适情况减少，皮肤间段缝合3针，减少了对伤口的刺激，减少瘢痕组织增生及瘢痕形成，为早日母乳喂养，减少产后出血提供了条件。
3.4 手术过程中应注意以下几点
3.4.1 切开皮肤动作要轻。
3.4.2 麻醉剂量及时间要够，否则，在撕开腹直肌时容易撕裂，出血较多，出头也比较困难。遇到腹 直肌腱划，分离比较困难时，应小心剪开，这样腹肌分离够大，出头容易，减少新生儿窒息。
, 百拇医药
3.5 新进展 香港的周基杰教授在上述方法的基础上又对手术切口及缝合进行了进一步改进。由于人们审美观念的提高，对手术切口也要求更高，越隐蔽越好，因此，周教授将皮肤切口下移到阴毛根部，切口短，皮内缝合，不需拆线，这样，皮肤切口不易看清，符合人们的爱美心愿。子宫切口在膀胱腹膜反折上段，对胎头高浮者，取头也比较容易，出血少，其特点是“干”、“短”、“厚”，就是出血少，切口短，肌层厚。而西安第四军医大学妇产科又改进了腹部横切口腹膜外剖宫产术，对产程时间长，检查次数多，盆腔容易感染者，使用此种手术方式，由于不进腹腔，减少了盆腹腔感染机会，值得提倡。我们在学习、观看了上述新方法的基础上，正在进行改进。吸取总结经验教训，进一步提高手术技巧，提高医疗水平。
参考文献
1，马彦彦：《新式剖宫产》北京：科学技术出版社 1997∶22。
2，张俊梅，张颖，杨尤同等：改良式子宫下段剖宫产术。中华妇产科杂志 1998；33(5)∶306。
3，杨孟金，李娟，秦莉：新式剖宫产术的术式探讨。中国实用妇科与产科杂志 1998；14(5)∶301。
4，刘沛如，史文华，陈东东：腹部横切口腹膜外剖宫产术对母乳喂养的影响。中国妇科与产科杂志1998；14(1)∶47。
5，刘仕英：剖腹横行切口无缝合腹膜剖宫产术132例分析。实用妇产科杂志 1999；15(4)∶217。
(收稿日期：1999-03-18), 百拇医药