不排放视网膜下液治疗孔源性视网膜脱离
作者：韩万春 顾真寰
单位：(上海铁道大学附属铁路医院，上海 200072)
关键词：视网膜脱离；手术方法；视网膜下液
铁道医学000215 [摘要]目的 探讨视网膜脱离手术方法的改良。方法 采用冷凝、环扎、外加压、不放液的方法治疗孔源性视网膜脱离41例。结果 1次手术成功38例，2次手术成功1例，总成功率95.1%。2例巨大裂孔有明显玻璃体牵拉的病例手术失败。结论 不排放视网膜下液的手术方法简便安全，成功率高，且适应范围广。巨大裂孔边缘翻卷或有明显玻璃体牵拉者不适宜本法治疗。
[中图分类号]R774.1+2；R779.61 [文献标识码]A [文章编号]1001-0912(2000)02-0103-02
孔源性视网膜脱离的手术治疗采取不排放视网膜下液的方法，在国内外均有报道。我院自1994年开始，采用冷凝、环扎、外加压、不放液的方法治疗孔源性视网膜脱离41例41眼，获得满意效果。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组共41例41只眼。其中40例第1次手术，1例入院前外地医院手术后复发。男21例，女20例。年龄最大72岁，最小13岁，平均47岁。发病时间：1周内4例，2周23例，3周10例，3周以上4例，最长4个月，最短1!d。
眼部情况：视网膜脱离范围：1个象限13例，2个象限24例，3个象限3例，全脱1例。其中球形脱离13例，浅脱离11例，伴脉络膜脱离2例。裂孔形态：马蹄孔19例，最大3!PD(PD为乳头直径，下同)；圆或长圆孔14例，最大2!PD；2个裂孔6例，3个以上小孔2例。裂孔大多位于眼底50°～60°之间。玻璃体情况按赵氏膜分级：Ⅰ级膜9例，Ⅱ级膜28例，ⅢΑ级4例。
1.2 手术方法 本组全部施行冷凝、环扎、外加压、不放液手术。方法是：眼底镜直视下冷凝裂孔，冷凝点多少按裂孔形态的大小而定，程度以看到冷凝斑出现即止。要避免过度冷凝，以免术后玻璃体粘连机化，导致网脱再发。冷凝后在巩膜上作定位标记，然后作环扎，环扎带(硅胶条)放置于裂孔后缘水平线。环扎长度根据眼球大小、眼压高低而定，一般在58～62!cm之间，手术以在眼球壁上出现轻度凹陷为宜。外加压材料是带凹槽的硅胶块，大小可随意选择和切割，然后将其置于裂孔区的环扎带下，环扎带正好嵌入其凹槽之内。完成这些操作后，应观看眼底，了解裂孔是否在加压嵴上、裂孔与色素上皮是否贴近、加压范围是否至少超过裂孔1～2!mm、网膜动脉充盈是否正常等等，若有不满意应予调整。术后第2天主要观察裂孔封闭情况，以及网膜下液吸收情况。少数网膜下积液较多者，给予中药帮助驱水。
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2 结 果
本组共41例，1次手术成功38例，成功率92.7%。1例术后发现积液无明显吸收，裂孔一端加压不严(孔缘与加压嵴等齐)，3!d后再手术，调整加压位置后，积液很快吸收，总成功率95.1%。失败2例均为3!PD的大马蹄孔，上缘呈鱼嘴状，术后裂孔缘没有展平，玻璃体有牵拉现象，积液不吸收，后转院治疗。
视网膜下液吸收的时间：1次手术成功的38例中，1～2!d吸收18例(占47.4%)；3～7!d吸收18例(占47.4%)；8～14!d吸收2例(占5.2%)。其中2例伴有脉络膜脱离，经手术前后激素治疗，并未影响手术效果。
本组手术后未发现眼前段缺血、视网膜明显出血或术后新裂孔发生。
3 讨 论
孔源性视网膜脱离只要封住裂孔，即使不排放视网膜下液，也能手术治愈。这一点早在1971年被Lincoff通过1!000例手术取得了87%治愈的好成绩而得到证实，并得出了“即使全脱离也可能在16～36!h内完全吸收的结论[1]。国内近年来不放液治疗孔源性视网膜脱离的报道也令人鼓舞[2，3]。我们于1994年开始逐步采取冷凝、环扎、外加压、不放液的方法治疗孔
, 百拇医药
源性视网膜脱离。我们认为冷凝使视网膜色素上皮与神经上皮产生粘连，而对巩膜和血管的损伤明显比电凝小。环扎法有许多优点：(1)扩大了手术适应证范围，即使是不同象限多裂孔病例，或网膜变性区较大，或有玻璃体膜形成但膜形成不太严重的病例都适用。(2)环扎后玻璃体腔相对缩小，减少了玻璃体腔内容物的动荡，更有利于玻璃体皮质与裂孔接触，阻断液体流动，比单纯加压更可靠。(3)由于环扎，裂孔区的加压也变得十分简便，只要将带凹槽的硅胶块嵌入环扎带下即告完成，无须另加缝合。由于不排放视网膜下液，也就避免了放液可能出现的种种并发症，而且使视网膜脱离手术成为纯眼外手术，不但简化了手术，而且大大提高了手术的安全度。本组41例手术，成功率达到95.1%，无一例发生严重并发症，也证明了这一点。
关于视网膜下液吸收时间，本组一次手术成功的38例中，将近一半病例在2!d内吸收，平均是2.97!d。分析影响视网膜下液吸收的因素可能是多方面的，包括脉络膜功能是否正常，视网膜下液中蛋白的含量、分子大小等等。Chignell认为：裂孔与嵴的距离越近，视网膜下液吸收越快，而与病人年龄、脱离期限无关[4]。王毅等也认为：视网膜下液的吸收与年龄、屈光状态无明显相关性，也不与视网膜下液的量成正比[5]。所以，我们认为治疗孔源性视网膜脱离时，严密封闭裂孔，通过加压使色素上皮与神经上皮尽量接近是关键。冷凝、环扎、外加压、不排放视网膜下液的手术方法是可行的。当然，对于巨大裂孔边缘翻卷或ⅢΒ级膜等有明显玻璃体牵拉的病例，应列入适应范围之外。
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[作者简介]韩万春(1940-)，男，浙江人，上海铁道大学附属铁路医院眼科副主任医师。
[参考文献]
[1] 杜念祖.视网膜脱离治疗的进展[J].国外医学眼科学分册，1987，1:13-7.
[2] 张皙.加压不放液手术治疗视网膜脱离[J].中华眼科杂志，1982，18:336-40.
[3] 冯建国，张皙.环扎加压不放液治疗球形视网膜脱离[J].中华实用眼科杂志，1994，10:601-3.
[4] Chignell A H，Talbot J.Absorption of subretinal fluid after nondrainage retinal detachment surgery[J].Arch Ophthalmol,1978,96:635-7.
[5] 王毅，秦娟娟.环扎加压不放液治疗孔源性视网膜脱离[J].中华实用眼科杂志，1997，15(4)：224-7.
[收稿日期]1999.10.18, 百拇医药
单位：(上海铁道大学附属铁路医院，上海 200072)
关键词：视网膜脱离；手术方法；视网膜下液
铁道医学000215 [摘要]目的 探讨视网膜脱离手术方法的改良。方法 采用冷凝、环扎、外加压、不放液的方法治疗孔源性视网膜脱离41例。结果 1次手术成功38例，2次手术成功1例，总成功率95.1%。2例巨大裂孔有明显玻璃体牵拉的病例手术失败。结论 不排放视网膜下液的手术方法简便安全，成功率高，且适应范围广。巨大裂孔边缘翻卷或有明显玻璃体牵拉者不适宜本法治疗。
[中图分类号]R774.1+2；R779.61 [文献标识码]A [文章编号]1001-0912(2000)02-0103-02
孔源性视网膜脱离的手术治疗采取不排放视网膜下液的方法，在国内外均有报道。我院自1994年开始，采用冷凝、环扎、外加压、不放液的方法治疗孔源性视网膜脱离41例41眼，获得满意效果。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 本组共41例41只眼。其中40例第1次手术，1例入院前外地医院手术后复发。男21例，女20例。年龄最大72岁，最小13岁，平均47岁。发病时间：1周内4例，2周23例，3周10例，3周以上4例，最长4个月，最短1!d。
眼部情况：视网膜脱离范围：1个象限13例，2个象限24例，3个象限3例，全脱1例。其中球形脱离13例，浅脱离11例，伴脉络膜脱离2例。裂孔形态：马蹄孔19例，最大3!PD(PD为乳头直径，下同)；圆或长圆孔14例，最大2!PD；2个裂孔6例，3个以上小孔2例。裂孔大多位于眼底50°～60°之间。玻璃体情况按赵氏膜分级：Ⅰ级膜9例，Ⅱ级膜28例，ⅢΑ级4例。
1.2 手术方法 本组全部施行冷凝、环扎、外加压、不放液手术。方法是：眼底镜直视下冷凝裂孔，冷凝点多少按裂孔形态的大小而定，程度以看到冷凝斑出现即止。要避免过度冷凝，以免术后玻璃体粘连机化，导致网脱再发。冷凝后在巩膜上作定位标记，然后作环扎，环扎带(硅胶条)放置于裂孔后缘水平线。环扎长度根据眼球大小、眼压高低而定，一般在58～62!cm之间，手术以在眼球壁上出现轻度凹陷为宜。外加压材料是带凹槽的硅胶块，大小可随意选择和切割，然后将其置于裂孔区的环扎带下，环扎带正好嵌入其凹槽之内。完成这些操作后，应观看眼底，了解裂孔是否在加压嵴上、裂孔与色素上皮是否贴近、加压范围是否至少超过裂孔1～2!mm、网膜动脉充盈是否正常等等，若有不满意应予调整。术后第2天主要观察裂孔封闭情况，以及网膜下液吸收情况。少数网膜下积液较多者，给予中药帮助驱水。
, 百拇医药
2 结 果
本组共41例，1次手术成功38例，成功率92.7%。1例术后发现积液无明显吸收，裂孔一端加压不严(孔缘与加压嵴等齐)，3!d后再手术，调整加压位置后，积液很快吸收，总成功率95.1%。失败2例均为3!PD的大马蹄孔，上缘呈鱼嘴状，术后裂孔缘没有展平，玻璃体有牵拉现象，积液不吸收，后转院治疗。
视网膜下液吸收的时间：1次手术成功的38例中，1～2!d吸收18例(占47.4%)；3～7!d吸收18例(占47.4%)；8～14!d吸收2例(占5.2%)。其中2例伴有脉络膜脱离，经手术前后激素治疗，并未影响手术效果。
本组手术后未发现眼前段缺血、视网膜明显出血或术后新裂孔发生。
3 讨 论
孔源性视网膜脱离只要封住裂孔，即使不排放视网膜下液，也能手术治愈。这一点早在1971年被Lincoff通过1!000例手术取得了87%治愈的好成绩而得到证实，并得出了“即使全脱离也可能在16～36!h内完全吸收的结论[1]。国内近年来不放液治疗孔源性视网膜脱离的报道也令人鼓舞[2，3]。我们于1994年开始逐步采取冷凝、环扎、外加压、不放液的方法治疗孔
, 百拇医药
源性视网膜脱离。我们认为冷凝使视网膜色素上皮与神经上皮产生粘连，而对巩膜和血管的损伤明显比电凝小。环扎法有许多优点：(1)扩大了手术适应证范围，即使是不同象限多裂孔病例，或网膜变性区较大，或有玻璃体膜形成但膜形成不太严重的病例都适用。(2)环扎后玻璃体腔相对缩小，减少了玻璃体腔内容物的动荡，更有利于玻璃体皮质与裂孔接触，阻断液体流动，比单纯加压更可靠。(3)由于环扎，裂孔区的加压也变得十分简便，只要将带凹槽的硅胶块嵌入环扎带下即告完成，无须另加缝合。由于不排放视网膜下液，也就避免了放液可能出现的种种并发症，而且使视网膜脱离手术成为纯眼外手术，不但简化了手术，而且大大提高了手术的安全度。本组41例手术，成功率达到95.1%，无一例发生严重并发症，也证明了这一点。
关于视网膜下液吸收时间，本组一次手术成功的38例中，将近一半病例在2!d内吸收，平均是2.97!d。分析影响视网膜下液吸收的因素可能是多方面的，包括脉络膜功能是否正常，视网膜下液中蛋白的含量、分子大小等等。Chignell认为：裂孔与嵴的距离越近，视网膜下液吸收越快，而与病人年龄、脱离期限无关[4]。王毅等也认为：视网膜下液的吸收与年龄、屈光状态无明显相关性，也不与视网膜下液的量成正比[5]。所以，我们认为治疗孔源性视网膜脱离时，严密封闭裂孔，通过加压使色素上皮与神经上皮尽量接近是关键。冷凝、环扎、外加压、不排放视网膜下液的手术方法是可行的。当然，对于巨大裂孔边缘翻卷或ⅢΒ级膜等有明显玻璃体牵拉的病例，应列入适应范围之外。
, 百拇医药
[作者简介]韩万春(1940-)，男，浙江人，上海铁道大学附属铁路医院眼科副主任医师。
[参考文献]
[1] 杜念祖.视网膜脱离治疗的进展[J].国外医学眼科学分册，1987，1:13-7.
[2] 张皙.加压不放液手术治疗视网膜脱离[J].中华眼科杂志，1982，18:336-40.
[3] 冯建国，张皙.环扎加压不放液治疗球形视网膜脱离[J].中华实用眼科杂志，1994，10:601-3.
[4] Chignell A H，Talbot J.Absorption of subretinal fluid after nondrainage retinal detachment surgery[J].Arch Ophthalmol,1978,96:635-7.
[5] 王毅，秦娟娟.环扎加压不放液治疗孔源性视网膜脱离[J].中华实用眼科杂志，1997，15(4)：224-7.
[收稿日期]1999.10.18, 百拇医药