带血管腓骨移植治疗四肢长骨大段骨缺损
作者：袁锋 俞光荣 蔡宣松
单位：(上海铁道大学附属甘泉医院骨科，上海 200065)
关键词：骨缺损；四肢长骨；腓骨移植
铁道医学000213 [摘要]目的 探讨带血管腓骨移植治疗四肢大段骨缺损的临床价值。方法 对33例四肢长骨大段骨缺损采用带吻合血管的腓骨(27例)或腓骨皮瓣(6例)移植，其中，肿瘤性骨缺损21例，创伤性骨缺损12例，骨缺损长度为6～24cm，平均14cm。结果 对19例肿瘤性骨缺损及9例创伤性骨缺损随访14～42个月。术后移植骨与受区骨愈合时间为3～5个月，平均4个月。负重移植腓骨明显增粗，直径达2.6～3.8cm,平均3.2cm。结论 带血管腓骨移植是治疗四肢大段骨缺损较为理想的方法。
[中图分类号]R687.3+4 [文献标识码]A [文章编号]1001-0912(2000)02-0099-02
, http://www.100md.com
四肢长骨创伤性或骨肿瘤切除后的大段骨缺损治疗较为困难[1]。带血管腓骨移植治疗骨缺损是修复四肢长骨大段骨缺损较为有效和可靠的方法。作者自1991年7月～1998年12月应用带血管腓骨移植治疗四肢大段骨缺损33例，28例获得随访,临床疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组33例，男27例，女6例；年龄16～62岁，平均39岁。骨缺损的原因、部位见表1。
表1 骨缺损的原因、部位和例数 原 因
部 位
例数
创伤性骨缺损
, 百拇医药
胫骨中段
7
股骨中段
2
肱骨中上段
1
感染性骨缺损
胫骨中段
2
骨巨细胞瘤(Ⅰ～Ⅱ级)
肱骨中上段
1
桡骨远段
, 百拇医药
9
骨纤维结构不良
股骨中下段
2
动脉瘤样骨囊肿
肱骨中上段
1
骨肉瘤(ⅡA)
股骨中下段
6
骨巨细胞瘤(Ⅲ级)
桡骨全长
1
, 百拇医药
肱骨中上段
1
1.2 治疗方法
采用带吻合血管的腓骨移植27例，带蒂原位移植6例。其中带吻合血管游离腓骨移植重建全桡骨1例。6例骨肉瘤患者，术前术后采用辅助化疗。创伤性或感染性骨缺损12例，骨缺损为6～10cm, 平均8cm,均行游离腓骨移植或腓骨骨皮瓣移植修复。21例骨肿瘤均行瘤外节段截除,截骨部位距骨肿瘤边缘：良性1～2cm，恶性5～7cm。截除骨肿瘤后，骨缺损为10～24cm，平均12cm。
2 结 果
本组28例获得随访，随访时间最短为14个月，最长42个月，平均28个月。不同类别骨缺损治疗结果如下。
2.1 创伤性或感染性骨缺损
, 百拇医药
9例获得随访，术后移植骨与主骨愈合时间为3～5个月，平均4个月。术后24个月随访腓骨增粗，腓骨与上下残端坚固愈合，肢体功能恢复满意。
2.2 恶性肿瘤
7例获得随访，6例为骨肉瘤，其中1例复发,手术2年后死于肺转移；5例术后41个月随访，见腓骨增粗达到股骨的4/5。1例全桡骨采用全桡骨重建术，术后3年6个月随访，患肢畸形基本纠正，X线摄片示：移植腓骨密度正常，重建桡骨远侧端腓骨小头向腕背侧轻度脱位，近侧断端光整位置良好。
2.3 良性肿瘤
12例在术后24～42个月获得随访，其中8例为桡骨远端骨巨细胞瘤Ⅰ～Ⅱ级；3例为胫骨中下端骨纤维结构不良，1例肱骨中上段动脉瘤样骨囊肿。术后随访X线摄片示：腓骨与受取骨坚强愈合，移植腓骨明显增粗。患肢关节活动功能好，已恢复正常的生活和工作。
, 百拇医药
3 讨 论
3.1 带血管腓骨移植修复骨缺损的疗效评价
四肢长骨骨缺损会使肢体丧失骨应起的支架作用。带吻合血管的腓骨皮瓣移植，一次性修复骨伴软组织缺损，同时也可利用血管桥接损伤的主要血管，避免了因严重创伤而致截肢或残疾。对侵袭性良性骨肿瘤，以往多采用刮除植骨，但易复发[2]。Dahlin等[3]报告195例骨巨细胞瘤局部刮除植骨，复发率高达34.7%。本组1例桡骨中下段骨巨细胞瘤,2年内曾5次在外院手术刮除植骨后复发。采用带吻合血管的腓骨移植重建全桡骨，肿瘤无复发,临床疗效满意。
Makin等[4]采用异体骨治疗91例肿瘤骨缺损，并发症高达42.7%。
带血管腓骨移植与其它修复骨缺损的方法相比，其优点有：(1)移植骨具有丰富的血运，局部可达到足够浓度的抗生素，具有较强的抗感染能力，尤其对受区接受过放疗、创伤或血管化程度不高的情况，它可显示有较强的生命力。本组33例无一例感染。(2)与受区骨可以形成迅速结合，愈合能力强,类似于骨折愈合的方式。(3)可供移植骨较长，长度达20cm以上。对供区影响小。本组1例全桡骨重建，移植骨长达24cm。重建后的上下尺桡关节功能达正常的有80%左右。(4)腓骨骨质坚固，便于固定，又因带有血供，有利于移植骨增粗。如股骨和胫骨大段骨缺损，腓骨可明显增粗达到负重要求。本组18例股骨和胫骨大段缺损，带血管腓骨移植术后3个月骨性愈合，1.5年后随访胫骨直径达2.6～3.8cm，平均3.2cm。
, 百拇医药
3.2 手术适应证及注意点
创伤性骨缺损或四肢良性骨肿瘤，行局部切除后骨缺损达6cm以上者，应采用带血管腓骨移植的方法修复。创伤性骨缺损，必须彻底清创，伴有骨髓炎的骨缺损，须彻底清创后根据骨缺损情况选择腓骨长度。对于恶性肿瘤必须从严掌握保肢手术的原则。
我们认为，恶性肿瘤切除后的骨缺损采用腓骨移植修复的手术有以下适应证：(1)恶性程度高的骨肉瘤或来源于骨髓组织的恶性肿瘤，全身情况较好，病灶小而局限，无远处转移，即相当于Ennking外科分期ⅡA者。(2)低度恶性或有恶性倾向的肿瘤早、中期，如骨巨细胞瘤、软骨肉瘤等。
另外，在手术中坚持边缘广泛切除骨肿瘤是治疗成功的基础。切除瘤骨的范围，良性距正常骨3cm以上；恶性距正常骨5cm以上，并可包括部分正常组织。残留骨髓腔要刮除部分骨髓组织送病检，并用化疗药物冲洗。肢体的重要血管神经束被肿瘤侵犯应慎重处理，若保留被肿瘤侵犯的血管神经，则肿瘤复发的可能性增加；而彻底切除被肿瘤侵犯的血管神经，对肢体的功能影响较大。我们对肢体血管神经被肿瘤侵犯的处理有两种方法：一种方法是将受累的血管、神经段切除，同时进行血管神经移植。血管可采用自体静脉或人造血管移植桥接，神经可采用自体的皮神经移植桥接；另一种方法是针对放疗敏感的肿瘤而言[5]，手术在保留血管神经的基础上尽可能靠近血管神经切除肿瘤。如局部肿瘤切除不满意,可采用内置管近距离高剂量内照射治疗。
, 百拇医药
[作者简介]袁锋(1964-)，男，湖南人，上海铁道大学附属甘泉医院骨科主治医师。
[参考文献]
[1] Yajima H,Tamai S. Twin-barrelled vascularized fibular grafting to the pelvis and lower extrmity[J]. Clin Orthop，1994,303:178-84.
[2] 徐辛香, 胡春明, 李印良,等.长骨肿瘤切除后节段性骨缺损的一期骨关节重建[J].中华骨科杂志，1997，17(7)：438-42.
[3] Dahlin D C,Cups R E,Johson E W.Giant-cell tumor,a study of 195 cases[J].Cancer,1990,25:1061-3.
[4] Makin H D,Doppelt S,Tomford N.Clinical experience with allograft trans～plantation[J].Clin Orthop，1983,174:64-7.
[5] Vandeweyer E, Gebhart M.Ewing sarcoma of the cubitus reconstructed by a non vascularized autologous fibular graft[J].Acta Clin Belg,1997,97(4):199-202.
[收稿日期]1999.09.20, 百拇医药
单位：(上海铁道大学附属甘泉医院骨科，上海 200065)
关键词：骨缺损；四肢长骨；腓骨移植
铁道医学000213 [摘要]目的 探讨带血管腓骨移植治疗四肢大段骨缺损的临床价值。方法 对33例四肢长骨大段骨缺损采用带吻合血管的腓骨(27例)或腓骨皮瓣(6例)移植，其中，肿瘤性骨缺损21例，创伤性骨缺损12例，骨缺损长度为6～24cm，平均14cm。结果 对19例肿瘤性骨缺损及9例创伤性骨缺损随访14～42个月。术后移植骨与受区骨愈合时间为3～5个月，平均4个月。负重移植腓骨明显增粗，直径达2.6～3.8cm,平均3.2cm。结论 带血管腓骨移植是治疗四肢大段骨缺损较为理想的方法。
[中图分类号]R687.3+4 [文献标识码]A [文章编号]1001-0912(2000)02-0099-02
, http://www.100md.com
四肢长骨创伤性或骨肿瘤切除后的大段骨缺损治疗较为困难[1]。带血管腓骨移植治疗骨缺损是修复四肢长骨大段骨缺损较为有效和可靠的方法。作者自1991年7月～1998年12月应用带血管腓骨移植治疗四肢大段骨缺损33例，28例获得随访,临床疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组33例，男27例，女6例；年龄16～62岁，平均39岁。骨缺损的原因、部位见表1。
表1 骨缺损的原因、部位和例数 原 因
部 位
例数
创伤性骨缺损
, 百拇医药
胫骨中段
7
股骨中段
2
肱骨中上段
1
感染性骨缺损
胫骨中段
2
骨巨细胞瘤(Ⅰ～Ⅱ级)
肱骨中上段
1
桡骨远段
, 百拇医药
9
骨纤维结构不良
股骨中下段
2
动脉瘤样骨囊肿
肱骨中上段
1
骨肉瘤(ⅡA)
股骨中下段
6
骨巨细胞瘤(Ⅲ级)
桡骨全长
1
, 百拇医药
肱骨中上段
1
1.2 治疗方法
采用带吻合血管的腓骨移植27例，带蒂原位移植6例。其中带吻合血管游离腓骨移植重建全桡骨1例。6例骨肉瘤患者，术前术后采用辅助化疗。创伤性或感染性骨缺损12例，骨缺损为6～10cm, 平均8cm,均行游离腓骨移植或腓骨骨皮瓣移植修复。21例骨肿瘤均行瘤外节段截除,截骨部位距骨肿瘤边缘：良性1～2cm，恶性5～7cm。截除骨肿瘤后，骨缺损为10～24cm，平均12cm。
2 结 果
本组28例获得随访，随访时间最短为14个月，最长42个月，平均28个月。不同类别骨缺损治疗结果如下。
2.1 创伤性或感染性骨缺损
, 百拇医药
9例获得随访，术后移植骨与主骨愈合时间为3～5个月，平均4个月。术后24个月随访腓骨增粗，腓骨与上下残端坚固愈合，肢体功能恢复满意。
2.2 恶性肿瘤
7例获得随访，6例为骨肉瘤，其中1例复发,手术2年后死于肺转移；5例术后41个月随访，见腓骨增粗达到股骨的4/5。1例全桡骨采用全桡骨重建术，术后3年6个月随访，患肢畸形基本纠正，X线摄片示：移植腓骨密度正常，重建桡骨远侧端腓骨小头向腕背侧轻度脱位，近侧断端光整位置良好。
2.3 良性肿瘤
12例在术后24～42个月获得随访，其中8例为桡骨远端骨巨细胞瘤Ⅰ～Ⅱ级；3例为胫骨中下端骨纤维结构不良，1例肱骨中上段动脉瘤样骨囊肿。术后随访X线摄片示：腓骨与受取骨坚强愈合，移植腓骨明显增粗。患肢关节活动功能好，已恢复正常的生活和工作。
, 百拇医药
3 讨 论
3.1 带血管腓骨移植修复骨缺损的疗效评价
四肢长骨骨缺损会使肢体丧失骨应起的支架作用。带吻合血管的腓骨皮瓣移植，一次性修复骨伴软组织缺损，同时也可利用血管桥接损伤的主要血管，避免了因严重创伤而致截肢或残疾。对侵袭性良性骨肿瘤，以往多采用刮除植骨，但易复发[2]。Dahlin等[3]报告195例骨巨细胞瘤局部刮除植骨，复发率高达34.7%。本组1例桡骨中下段骨巨细胞瘤,2年内曾5次在外院手术刮除植骨后复发。采用带吻合血管的腓骨移植重建全桡骨，肿瘤无复发,临床疗效满意。
Makin等[4]采用异体骨治疗91例肿瘤骨缺损，并发症高达42.7%。
带血管腓骨移植与其它修复骨缺损的方法相比，其优点有：(1)移植骨具有丰富的血运，局部可达到足够浓度的抗生素，具有较强的抗感染能力，尤其对受区接受过放疗、创伤或血管化程度不高的情况，它可显示有较强的生命力。本组33例无一例感染。(2)与受区骨可以形成迅速结合，愈合能力强,类似于骨折愈合的方式。(3)可供移植骨较长，长度达20cm以上。对供区影响小。本组1例全桡骨重建，移植骨长达24cm。重建后的上下尺桡关节功能达正常的有80%左右。(4)腓骨骨质坚固，便于固定，又因带有血供，有利于移植骨增粗。如股骨和胫骨大段骨缺损，腓骨可明显增粗达到负重要求。本组18例股骨和胫骨大段缺损，带血管腓骨移植术后3个月骨性愈合，1.5年后随访胫骨直径达2.6～3.8cm，平均3.2cm。
, 百拇医药
3.2 手术适应证及注意点
创伤性骨缺损或四肢良性骨肿瘤，行局部切除后骨缺损达6cm以上者，应采用带血管腓骨移植的方法修复。创伤性骨缺损，必须彻底清创，伴有骨髓炎的骨缺损，须彻底清创后根据骨缺损情况选择腓骨长度。对于恶性肿瘤必须从严掌握保肢手术的原则。
我们认为，恶性肿瘤切除后的骨缺损采用腓骨移植修复的手术有以下适应证：(1)恶性程度高的骨肉瘤或来源于骨髓组织的恶性肿瘤，全身情况较好，病灶小而局限，无远处转移，即相当于Ennking外科分期ⅡA者。(2)低度恶性或有恶性倾向的肿瘤早、中期，如骨巨细胞瘤、软骨肉瘤等。
另外，在手术中坚持边缘广泛切除骨肿瘤是治疗成功的基础。切除瘤骨的范围，良性距正常骨3cm以上；恶性距正常骨5cm以上，并可包括部分正常组织。残留骨髓腔要刮除部分骨髓组织送病检，并用化疗药物冲洗。肢体的重要血管神经束被肿瘤侵犯应慎重处理，若保留被肿瘤侵犯的血管神经，则肿瘤复发的可能性增加；而彻底切除被肿瘤侵犯的血管神经，对肢体的功能影响较大。我们对肢体血管神经被肿瘤侵犯的处理有两种方法：一种方法是将受累的血管、神经段切除，同时进行血管神经移植。血管可采用自体静脉或人造血管移植桥接，神经可采用自体的皮神经移植桥接；另一种方法是针对放疗敏感的肿瘤而言[5]，手术在保留血管神经的基础上尽可能靠近血管神经切除肿瘤。如局部肿瘤切除不满意,可采用内置管近距离高剂量内照射治疗。
, 百拇医药
[作者简介]袁锋(1964-)，男，湖南人，上海铁道大学附属甘泉医院骨科主治医师。
[参考文献]
[1] Yajima H,Tamai S. Twin-barrelled vascularized fibular grafting to the pelvis and lower extrmity[J]. Clin Orthop，1994,303:178-84.
[2] 徐辛香, 胡春明, 李印良,等.长骨肿瘤切除后节段性骨缺损的一期骨关节重建[J].中华骨科杂志，1997，17(7)：438-42.
[3] Dahlin D C,Cups R E,Johson E W.Giant-cell tumor,a study of 195 cases[J].Cancer,1990,25:1061-3.
[4] Makin H D,Doppelt S,Tomford N.Clinical experience with allograft trans～plantation[J].Clin Orthop，1983,174:64-7.
[5] Vandeweyer E, Gebhart M.Ewing sarcoma of the cubitus reconstructed by a non vascularized autologous fibular graft[J].Acta Clin Belg,1997,97(4):199-202.
[收稿日期]1999.09.20, 百拇医药