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编号:10227383
应重视缺血性脑卒中的个体化治疗
http://www.100md.com 《中国医学杂志》 2000年第2期
     作者:黄如训

    单位:黄如训(510080 广州市,中山医科大学附属第一医院神经内科)

    关键词:

    中华医学杂志000202 缺血性脑卒中是多种原因引起的一种临床病理状态,其脑组织损害是产生临床征象的病理基础。至今已有许多被认为有效的治疗方法应用于临床,并不断有新的疗法问世,其中不少是在动物实验上显示较好的效果,然而经多中心协作的大样本、前瞻性、随机双盲临床研究,尚未确证哪一种药物或方法能获最理想的疗效。事实上,临床治疗受到病因、病变部位及大小、复杂的病理生理改变及全身因素等影响。在临床上,常可见到同一类型的患者,即使同一模式的常规治疗,其效果也不一样,有的因时机或方法掌握不当,甚至造成相反的不良后果。究其原因是多方面的,其中之一是未能依据各个患者的具体情况,来确定最佳的治疗方案。因此,临床上必须根据脑部病变、全身状况以及病因等不同,实施个体化的治疗选择。
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    一、脑部病变

    主要是脑血管和脑组织的损害,典型的是脑梗死,其中绝大部分脑组织已坏死,成为坏死区,挽救甚为困难;而周边区则是缺血水肿,还处于可逆性损害,是治疗的目标。此外,尚须注意:(1)脑卒中病灶部位、大小,继发损害,如中线结构移位等,且病变有一个动态的发展过程,在不同时期存在一定差异;(2)脑缺血性损害,尤其是神经细胞死亡的病理生理机制极为复杂,有能量代谢衰竭、自由基损伤、兴奋性氨基酸及一氧化氮毒性等。考虑这些改变的动态过程及相互关系,很可能有一定的阶段性,有的在某一环节上起重要作用,甚至形成恶性循环;(3)缺血后微小血管损害,尤其是病灶周边的血管受损,进一步加剧脑损害。脑微循环障碍的程度、范围等也影响脑卒中病灶的变化。因此,必须依据各个患者的脑部病变情况来作相应的选择治疗方案。除了少数重症脑梗死由于脑水肿颅内高压而用脱水疗法,个别还须手术抢救,整个治疗基本上是围绕着改善脑循环及脑保护。

    1.改善脑血循环:在脑损害的过程中,血循环障碍起很重要的作用。事实上,对缺血性脑卒中患者,显然恢复血供是关键的,故改善脑血循环成为治疗的重点。大多数脑梗死是脑动脉阻塞所致,在脑组织出现不可逆性损害之前,将闭塞的血管再通,重建脑血流,维持神经元的正常代谢活动,防止血管及脑组织的坏死,是溶栓治疗的关键和理想时机。然而,溶栓绝非对所有脑梗死有益,掌握不好,反而加重脑损害,其中最重要的有再灌流损伤、出血等。依据病理生理研究,溶栓应早期进行,以发病的3~6 h内为佳,故提出治疗时间窗。从动物实验和临床观察,时间窗绝非是一成不变的,事实上,缺血性损害是一个动态过程,其时间不是固定不变的,病理显示,即使6 h后,梗死灶仍在增大,临床也观察到大脑中动脉闭塞8 h后的血管再通、侧支循环和功能障碍的改善。还应考虑发病机制的差异,脑栓塞的自然再通早、较完全、自发出血较多、可能其时间窗较短,而血栓形成的血管再通较迟,常是部分性,时间窗可较长,甚至在8 h后溶栓仍可能有效。但通常选择排除出血、动脉影像或经颅多普勒证实血管阻塞的脑梗死患者,而对于影像或临床提示大片梗死和脑水肿严重者则忌用。
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    曾用来增加或改善脑血循环的疗法很多,如抗凝、抗血小板聚集、血液稀释、扩容、扩血管、中药制剂等,至今仍有不同的评价。大多数认为,早期急剧的扩张血管弊多于利,尽量不用。而只要有助于改善血流,又无明显影响血容量的疗法,均可在适当病例中酌情选用。有指出选用活血化瘀的中药,作用较缓和稳妥,危险性较小,值得进一步总结经验。 从实验及临床均证明,稳定的血压对维持脑血循环是十分重要的。脑卒中急性期,脑血流的自动调节能力明显受损,若动脉压降低, 可进一步减少脑血流量并增大缺血范围; 而高血压则可能增加脑水肿和出血的危险。所以,将血压调控在一定水平上, 达到保证脑血流的正常供应, 而又不会导致或加剧脑损害, 是非常重要的。脑卒中患者有高血压史的并不少见, 但只有极少数须短时缓和的降压。对原来无高血压的大多数缺血性脑卒中患者, 应注意适当的提高血压, 通常是调控至略高于发病前的水平。

    2.脑保护:缺血性脑损害有复杂的病理生理基础, 如能量衰竭、 酸中毒、 水电解质紊乱、磷脂类代谢障碍、 自由基、兴奋性氨基酸和一氧化氮的伤害等作用, 由此提出改善脑组织的营养代谢以减轻或逆转脑损害的治疗, 通常统称为脑保护, 成为治疗的又一重点。因而消除或阻断病理生理过程中的有害因素, 提高脑组织抗损伤能力, 受到临床极大的重视。目前提出的不少药物或疗法,大多数是动物实验的,能在临床应用的尚少,如能量合剂、胞二磷胆碱、维生素、亚低温等。 必须着重指出, 正如我们多年研究, 证实脑微小血管损害在脑卒中灶的形成和发展中起重要作用。因此我们认为,广义的脑保护应包括脑血管(主要是微循环)的保护。只有脑血管的结构和机能保持或恢复正常, 才能保证脑细胞所需物质的供应,维持营养代谢活动, 减少或消除损害, 达到脑细胞的保护作用。
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    在做好脑保护的同时,还应注意脑保护的治疗。主要针对可逆性损伤的部分, 原则上必须尽早用药, 也可能存在治疗的时间窗, 至今仍未有一个完善的实施方案。今后还须考虑各种药物的先后应用, 才能充分发挥序贯性作用, 以提高临床疗效。显然, 缺血性脑卒中的治疗核心是改善脑循环(主要是复流)和脑保护。脑损害有一个发展过程, 病变则有部位、大小等差异, 而病理生理中的多种改变也可能分别在不同阶段起主要作用,在治疗上必须紧急的积极处理, 除了注意时间窗外, 更重要的是依据临床病理类型, 并针对病理生理的主要环节进行序贯性治疗。因此, 按每个患者的具体情况(以分型、分期为主)来制订合理的个体化治疗方案, 才能取得较好的效果,故应特别注意下列2个方面: (1) 分型: 大灶性脑梗死多有较明显的脑水肿, 而小灶的脑梗死则脑水肿不明显, 因而脱水治疗对前者可挽救生命, 后者则无多大临床意义。腔隙性脑梗死主要是对症及病因治疗, 防止复发;(2) 分期: 由于缺血各个时期神经组织损伤程度不同, 决定了各期的治疗措施有所不同。在急性期主要是针对卒中灶的综合治疗, 要特别重视时间窗。溶栓应在脑梗死的3~6 h内进行, 才能取得良好疗效。恢复期继续用改善脑循环及脑保护的措施, 并注意早期康复。后遗症期基本是以康复为主的治疗,有利于减少残疾,提高生活质量。大量观察表明,积极的早期活动和康复锻炼, 对缩短住院日、恢复功能及预防并发症有重大作用。
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    二、全身情况

    由于脑功能障碍可使全身各系统机能发生不同程度的改变, 加上外来因素或原有疾病, 因而有不少并发症, 反过来又影响脑功能恢复和预后。脑梗死患者全身及重要脏器的功能状态对治疗措施的选择和疗效均有重要影响。老年人大脑恢复功能差, 且脑卒中前常有其他系统疾病, 脑卒中后对药物反应性不同, 尤其对降压药、镇静剂和冬眠药物耐受性差, 脱水剂甘露醇易损害肾功能, 因此, 对老年人脑梗死患者应依据临床不同情况, 慎重选择治疗方案。心血管疾病不但是脑梗死的重要病因之一, 又是影响疗效的重要因素,故保护或改善心脏功能是治疗上又一重要环节。不少脑梗死患者在急性期有血液生化异常, 常见的有高血糖、电解质紊乱、酸碱失衡等, 而且伴发肾功能损害或肺部感染者并非少见。上述的全身情况, 尤其是内脏机能障碍, 有时直接危及患者生命, 成为治疗抢救的重点。另外,患者的精神心理改变的调整和治疗也是不容忽视的重要因素。

    三、病因
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    脑梗死的病因复杂多样, 概括起来主要有脑血管形态结构受损, 血流动力学变化和血液成分改变三大类。治疗上也须依据不同情况而进行相应选择。不考虑脑梗死复杂的病因, 用单一的治疗药物或方法是不能取得较好疗效的。高血压个体相同血管闭塞时, 所致的脑梗死灶比正常血压者大, 水肿更严重, 恢复也较差。治疗时, 必须考虑到这些基础脑血管病变的影响。非感染性脑动脉炎, 一般使用激素治疗有效, 而感染性脑动脉炎, 则必须加用敏感的抗病原体药物。先天性血管畸形或动脉瘤, 根治的方法必须依靠手术或血管内介入治疗。心源性脑梗死在治疗脑病灶的同时, 必须重视心脏病变的治疗, 对细菌性栓子造成的脑梗死, 禁用溶栓疗法, 主要用剂量大、疗程足够长的抗生素。血液稀释疗法可能只对有较明显血液浓缩、血粘度增高的脑梗死患者有效。

    总之, 缺血性脑卒中的治疗必须根据各个患者的临床具体情况来作相应的选择, 制订最合理的治疗方案,并依病理阶段加以序贯性实施, 才能获得最佳疗效。

    收稿日期:1999-08-13, 百拇医药