手指血压连续监测法辅助诊断血管迷走神经性晕厥的价值
作者：杜忠东 宋银子 余颂华 谭兆祥 吴家安 任文青 Brain Tomlinson
单位：杜忠东(100020 首都儿科研究所心脏科)；宋银子 余颂华 任文青(香港中文大学儿科学系)；谭兆祥 吴家安(生理学系)；Brain Tomlinson(内科及药理学系)
关键词：
中华医学杂志000220 直立倾斜试验作为诊断血管迷走性晕厥(VS)的辅助在临床上有一定的意义[1]，但检查时直立时间较长，对小儿较困难。主动站立试验时间虽短，但对站立时血压和心率的动态改变过程了解较少，并且诊断标准也不统一。我们用手指血压连续监测法(finapres)[2] ，连续监测了正常及晕厥小儿站立时的血压、心率(HR)的改变过程，以探讨其辅助诊断VS的可行性。
一、对象和方法
, http://www.100md.com
1.对象: (1)VS组：1998年4～11月首都儿科研究所共诊断治疗VS患者32例，男10，女22例，年龄7～18岁(平均12岁±3岁)。诊断标准: 在近半年内有2次或2次以上明确的晕厥病史；体检、心电图、超声心动图、脑电图等除外心血管及神经系统器质性疾病。(2)对照组：同期选年龄6～18岁、性别相近的正常青少年41名，男25，女16名。此组均无晕厥病史，体格检查、心电图正常。
2.方法: 受检前停用影响植物神经系统的药物，当日早晨清淡饮食。检查前讲明试验过程及可能出现的情况，并让其练习在最短的时间内由平卧迅速站立至少1次。平卧休息10 min后，嘱其迅速站立。当受检者出现恶心、头晕、出汗、面色苍白、视力、听力下降或站立不稳等晕厥前症状时恢复平卧位。无症状者持续站立15 min后恢复平卧。血压及心率用finapres连续监测(仪器为omeda,model 2300，美国englewood公司)，同时监测心电图。测量方法参照文献[3]。
3.测量指标: 基础平卧、站立始血压第1次升高、立位血压降至最低点、血压反弹(超过站立时稳定水平)至最高点血压和最快HR及1、3～15 min时的血压和HR。如无血压反弹则测量HR最快时血压代表反弹血压。基础平卧、1和3～15 min时血压每次测量10个以上心动周期取均值。按文献[3，4]的方法将站立过程分3个阶段：(1)起始阶段：最初30 s；(2)早期稳定阶段：站立1～2 min；(3)持续站立阶段：3～15 min。血压改变类型：按降低程度及有无反弹，并参考对照组测值分成4个类型：I型：正常反应型，SBP降低<50 mm Hg，DBP降低<25 mm Hg，有反弹；II型 ：SBP降低≥50 mm Hg，DBP降低≥25 mm Hg，有反弹；III型 ：血压无反弹或恢复时间>24 ms；IV型：即有血压明显降低，又无反弹或恢复时间>24 ms。
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二、结果
1.诱发晕厥及晕厥前症状: 站立时，VS组有9例(28%)出现晕厥前症状，其中2例站立后即刻出现；7例在4～14.5 min时发生。3例血压降为60/50 mm Hg，属血管抑制型，5例血压和心率均明显下降，收缩压(SBP)50～62 mm Hg，舒张压(DBP)23～50 mm Hg，为混合型，另外1例血压、HR改变均不明显。对照组站立时均无晕厥或晕厥前症状。
2.站立时血压及心率改变：VS及对照组平卧时SBP、DBP和HR差异无显著意义(t=0.234～1.102,P>0.05)。站立起始，VS组SBP和DBP分别降低34 mm Hg±15 mm Hg和14 mm Hg±11 mm Hg,较对照组降低明显(SBP 22 mm Hg±14 mm Hg,t=3.201,P<0.01;DBP 9±8 mm Hg,t=2.163,P<0.05)。血压反弹时VS组SBP升高幅度(15 mm Hg±15 mm Hg)较对照组低(26 mm Hg±14 mm Hg) (t=3.496,P<0.001)，心率(25次/min±12次/min 对 17次/min±12次/min, t=2.862,P<0.01)增快幅度大。两组血压降到最低点的时间相似(对照组为7.9 ms±2.1ms，晕厥组9.0 ms±3.0ms，t=1.764，P=0.08)。但到达第2峰时间晕厥组明显延长(18 ms±3ms对 26 ms±8ms，t=5.136，P<0.001)。血压改变类型：晕厥组Ⅰ型6例(19%)，Ⅱ型4例，Ⅲ型8例，Ⅳ型14例；而对照组Ⅰ型37名(90%)(与晕厥组比较χ2=94.4,P<0.001)，Ⅱ型4名，无Ⅲ或Ⅳ型。如果以站立起始阶段血压不同改变类型作为阳性的诊断标准，则试验的敏感性81%，特异性90%。
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早期稳定阶段，晕厥组SBP和DBP仍保持较低水平，心率快。持续站立阶段，正常及晕厥儿SBP和DBP均较平卧时增高，HR增快，但两组间差异无显著意义。
三、讨论
finapres是利用容积夹压原理动态监测手指血压的方法[3]，是一种理想的无创性动脉血压监测方法。 我们利用finapres连续监测晕厥及正常儿主动站立时血压、心率改变，发现晕厥患儿血压及心率的改变的程度及类型与对照组不同。晕厥儿表现为站立起始阶段血压降低幅度大、无反弹或恢复时间长。原因可能是患儿交感和副交感神经系统对阻力血管张力的调节功能发生障碍[5]。
直立倾斜试验诊断VS的阳性标准尚不统一，现多用能否诱发晕厥或晕厥前症状作为依据，但其敏感性低[6] 。用异丙肾上腺素诱发虽敏感性提高，但假阳性率增大[7]。我们如单用能否诱发晕厥前症状为标准，则主动站立试验敏感性只有28%，但我们发现站立起始有81%患儿有明显的血压异常改变，表现为血压显著降低、恢复时无反弹或恢复时间延长。提示连续监测站立起始阶段的血压改变异常可以协助VS的诊断，其敏感性为81%，特异性为90%，较诱发晕厥或晕厥前症状的敏感性高。
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参考文献
[1]Ruckmann RN. Cardiac causes of syncope. Ped Rev, 1987,9:101-108.
[2]Imholz BPM, Wieling W, van Montfrans GA,et al. Fifteen years experience with finger arterial pressure monitoring: assessment of the technology. Cardiovasc Res, 1998,38:605-616.
[3]Wieling KH, A century of noninvasive arterial pressure measurement: from marey to penaz and finapres. Homeostasis, 1995,36:50-66.
, http://www.100md.com
[4]Tanaka H, Thulesius O, Yamaguchi O, et al. Circulatory responses in children with unexplained syncope evaluated by continuous non-invasive finger blood pressure monitoring. Acta Paediatr ,1994,83:754-761.
[5]Jacob G, Robertson D, Rogelio MG, et al. Hypovolemia in syncope and orthostatic intolerance: role of the renin-angiotension system. Am J Med, 1997,103:128-133.
[6]Benditt DG, Ferguson DW, Grubb BP, et al. Tilt table testing for assessing syncope (ACC expert consensus document). J Am Coll Cardiol, 1996,28:263-275.
[7]Lewis DA, Zlotocha J, Henke L, et al. Specificity of head-up tilt testing in adolescents: effects of various degrees of tilt challege in normal control subjects. J Am Coll Cardiol, 1997,30:1057-1560.
收稿日期：1999-02-08, http://www.100md.com
单位：杜忠东(100020 首都儿科研究所心脏科)；宋银子 余颂华 任文青(香港中文大学儿科学系)；谭兆祥 吴家安(生理学系)；Brain Tomlinson(内科及药理学系)
关键词：
中华医学杂志000220 直立倾斜试验作为诊断血管迷走性晕厥(VS)的辅助在临床上有一定的意义[1]，但检查时直立时间较长，对小儿较困难。主动站立试验时间虽短，但对站立时血压和心率的动态改变过程了解较少，并且诊断标准也不统一。我们用手指血压连续监测法(finapres)[2] ，连续监测了正常及晕厥小儿站立时的血压、心率(HR)的改变过程，以探讨其辅助诊断VS的可行性。
一、对象和方法
, http://www.100md.com
1.对象: (1)VS组：1998年4～11月首都儿科研究所共诊断治疗VS患者32例，男10，女22例，年龄7～18岁(平均12岁±3岁)。诊断标准: 在近半年内有2次或2次以上明确的晕厥病史；体检、心电图、超声心动图、脑电图等除外心血管及神经系统器质性疾病。(2)对照组：同期选年龄6～18岁、性别相近的正常青少年41名，男25，女16名。此组均无晕厥病史，体格检查、心电图正常。
2.方法: 受检前停用影响植物神经系统的药物，当日早晨清淡饮食。检查前讲明试验过程及可能出现的情况，并让其练习在最短的时间内由平卧迅速站立至少1次。平卧休息10 min后，嘱其迅速站立。当受检者出现恶心、头晕、出汗、面色苍白、视力、听力下降或站立不稳等晕厥前症状时恢复平卧位。无症状者持续站立15 min后恢复平卧。血压及心率用finapres连续监测(仪器为omeda,model 2300，美国englewood公司)，同时监测心电图。测量方法参照文献[3]。
3.测量指标: 基础平卧、站立始血压第1次升高、立位血压降至最低点、血压反弹(超过站立时稳定水平)至最高点血压和最快HR及1、3～15 min时的血压和HR。如无血压反弹则测量HR最快时血压代表反弹血压。基础平卧、1和3～15 min时血压每次测量10个以上心动周期取均值。按文献[3，4]的方法将站立过程分3个阶段：(1)起始阶段：最初30 s；(2)早期稳定阶段：站立1～2 min；(3)持续站立阶段：3～15 min。血压改变类型：按降低程度及有无反弹，并参考对照组测值分成4个类型：I型：正常反应型，SBP降低<50 mm Hg，DBP降低<25 mm Hg，有反弹；II型 ：SBP降低≥50 mm Hg，DBP降低≥25 mm Hg，有反弹；III型 ：血压无反弹或恢复时间>24 ms；IV型：即有血压明显降低，又无反弹或恢复时间>24 ms。
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二、结果
1.诱发晕厥及晕厥前症状: 站立时，VS组有9例(28%)出现晕厥前症状，其中2例站立后即刻出现；7例在4～14.5 min时发生。3例血压降为60/50 mm Hg，属血管抑制型，5例血压和心率均明显下降，收缩压(SBP)50～62 mm Hg，舒张压(DBP)23～50 mm Hg，为混合型，另外1例血压、HR改变均不明显。对照组站立时均无晕厥或晕厥前症状。
2.站立时血压及心率改变：VS及对照组平卧时SBP、DBP和HR差异无显著意义(t=0.234～1.102,P>0.05)。站立起始，VS组SBP和DBP分别降低34 mm Hg±15 mm Hg和14 mm Hg±11 mm Hg,较对照组降低明显(SBP 22 mm Hg±14 mm Hg,t=3.201,P<0.01;DBP 9±8 mm Hg,t=2.163,P<0.05)。血压反弹时VS组SBP升高幅度(15 mm Hg±15 mm Hg)较对照组低(26 mm Hg±14 mm Hg) (t=3.496,P<0.001)，心率(25次/min±12次/min 对 17次/min±12次/min, t=2.862,P<0.01)增快幅度大。两组血压降到最低点的时间相似(对照组为7.9 ms±2.1ms，晕厥组9.0 ms±3.0ms，t=1.764，P=0.08)。但到达第2峰时间晕厥组明显延长(18 ms±3ms对 26 ms±8ms，t=5.136，P<0.001)。血压改变类型：晕厥组Ⅰ型6例(19%)，Ⅱ型4例，Ⅲ型8例，Ⅳ型14例；而对照组Ⅰ型37名(90%)(与晕厥组比较χ2=94.4,P<0.001)，Ⅱ型4名，无Ⅲ或Ⅳ型。如果以站立起始阶段血压不同改变类型作为阳性的诊断标准，则试验的敏感性81%，特异性90%。
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早期稳定阶段，晕厥组SBP和DBP仍保持较低水平，心率快。持续站立阶段，正常及晕厥儿SBP和DBP均较平卧时增高，HR增快，但两组间差异无显著意义。
三、讨论
finapres是利用容积夹压原理动态监测手指血压的方法[3]，是一种理想的无创性动脉血压监测方法。 我们利用finapres连续监测晕厥及正常儿主动站立时血压、心率改变，发现晕厥患儿血压及心率的改变的程度及类型与对照组不同。晕厥儿表现为站立起始阶段血压降低幅度大、无反弹或恢复时间长。原因可能是患儿交感和副交感神经系统对阻力血管张力的调节功能发生障碍[5]。
直立倾斜试验诊断VS的阳性标准尚不统一，现多用能否诱发晕厥或晕厥前症状作为依据，但其敏感性低[6] 。用异丙肾上腺素诱发虽敏感性提高，但假阳性率增大[7]。我们如单用能否诱发晕厥前症状为标准，则主动站立试验敏感性只有28%，但我们发现站立起始有81%患儿有明显的血压异常改变，表现为血压显著降低、恢复时无反弹或恢复时间延长。提示连续监测站立起始阶段的血压改变异常可以协助VS的诊断，其敏感性为81%，特异性为90%，较诱发晕厥或晕厥前症状的敏感性高。
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参考文献
[1]Ruckmann RN. Cardiac causes of syncope. Ped Rev, 1987,9:101-108.
[2]Imholz BPM, Wieling W, van Montfrans GA,et al. Fifteen years experience with finger arterial pressure monitoring: assessment of the technology. Cardiovasc Res, 1998,38:605-616.
[3]Wieling KH, A century of noninvasive arterial pressure measurement: from marey to penaz and finapres. Homeostasis, 1995,36:50-66.
, http://www.100md.com
[4]Tanaka H, Thulesius O, Yamaguchi O, et al. Circulatory responses in children with unexplained syncope evaluated by continuous non-invasive finger blood pressure monitoring. Acta Paediatr ,1994,83:754-761.
[5]Jacob G, Robertson D, Rogelio MG, et al. Hypovolemia in syncope and orthostatic intolerance: role of the renin-angiotension system. Am J Med, 1997,103:128-133.
[6]Benditt DG, Ferguson DW, Grubb BP, et al. Tilt table testing for assessing syncope (ACC expert consensus document). J Am Coll Cardiol, 1996,28:263-275.
[7]Lewis DA, Zlotocha J, Henke L, et al. Specificity of head-up tilt testing in adolescents: effects of various degrees of tilt challege in normal control subjects. J Am Coll Cardiol, 1997,30:1057-1560.
收稿日期：1999-02-08, http://www.100md.com