一例六胞胎妊娠的临床处理
作者：尚涛 李辉
单位：(110003 沈阳，中国医科大学附属第二医院妇产科)
关键词：
中华医学杂志000218 一、对象及方法
孕妇33岁，末次月经为1998年6月5日，于停经50天出现恶心等早孕反应，孕70 d B型超声检查提示5胎妊娠。孕妇及家属拒绝行减胎术，但对多胎妊娠的并发症有所警惕。于妊娠22周时血压升高，为20/13 kPa，尿蛋白(++)，下肢水肿(+)，诊断为中度妊娠高血压综合征(简称妊高征)收入院治疗。既往健康，孕3产1，否认使用促排卵药，其丈夫为单卵双胞胎。体格检查：血压20/13 kPa，一般状态良好，轻度贫血貌，下肢水肿(+)。产科检查：宫高44 cm，腹围110 cm，可触及多个胎体，胎位不清，胎心140～152次/min。实验室检查：血红蛋白90 g/L，肝肾功能正常。尿蛋白(++)，B型超声可见5个胎儿，胎儿双顶径分别为6.4、5.4、5.7、5.8及5.9 cm。羊水深为4.7 cm。胎盘位于宫底部及左右侧壁。治疗方案：(1)治疗妊高征：解痉降压及疏通微循环。(2)预防早产：卧床休息，抑制宫缩。(3)促进胎儿发育：静脉补充高能营养。(4)促进胎肺成熟：给予地塞米松。(5)预防早产儿出血：给予维生素K1。(6)严密监护孕妇心肝肾功能。(7)监护胎儿宫内安危和发育状况。
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二、结果
经治疗后，血压为20/12～18/10 kPa，水肿消退，尿蛋白(+)，胎儿发育正常。至妊娠27+2周时阴道少量流血1次，无腹痛。B型超声检查：宫颈长度为2.5 cm,宫颈内口开1 cm，未见胎盘异常。拟行子宫内口环扎术，因钳夹宫颈时见流血增多，胎盘附着于子宫颈内口，立即停止环扎术，用干纱布填塞压迫止血。同时给予大剂量宫缩抑制剂抑制宫缩，阴道流血减少，胎心胎动良好。于妊娠28+4孕周时出现胎膜早破，继之出现不规律宫缩，阴道流血增多。于当晚7时在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，自晚7时21分娩第1男活婴后，每隔2 min娩出1个活婴，连续娩出5个。在拟娩胎盘时，又见一胎儿，破膜后以臀位娩出。新生儿经由儿科、妇产科、麻醉科医生共同组成的抢救组抢救后送重症监护室。胎盘娩出后，给予大剂量宫缩剂，子宫按摩，子宫内口胎盘附着处创面缝合，子宫收缩尚好，故保留子宫关腹。但在术后清拭阴道时发现阴道流血较多，立即经阴道向子宫下段填塞纱布3块，阴道流血停止。术前术中术后共出血约2 000 ml，输血1 600 ml。术后经预防感染，继续治疗妊高征，术后24 h状态明显好转，术后3 d血压恢复正常，尿蛋白转为阴性。术后7 d切口拆线，愈合良好，术后8 d痊愈出院。
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新生儿共6个，4男2女，体重分别是：1 170 g、1 065 g、1 130 g、615 g、495 g及910 g。其中，2个极低体重儿于生后第3、4 d死亡，余4个目前健康状态良好。
三、讨论
多胎妊娠的发生率为1：89(n-1)[1]，6胞胎妊娠的发生率为50亿分之一。本例未用任何助孕剂而自然妊娠6胞胎(即所谓“绿色婴儿”)，并分娩6位活婴，这在国内尚属少见。
多胎妊娠的并发症较多，很难达到足月妊娠，因此，早期诊断及早预防和治疗并发症是改善母儿预后的关键。我们在治疗中抓住了预防早产，积极治疗妊高征，积极促胎肺成熟，积极促胎儿宫内发育等关键问题，使该孕妇虽身高仅1.56 m，在妊娠22周时腹部增大超足月妊娠大小，在妊娠26周时已不能自行翻身活动，但其妊高征得以控制，胎儿发育正常。入院后妊娠延续6周，为胎儿肺成熟和体重增加争取到宝贵时间。
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多胎妊娠在产科并发症中早产是最大问题[2]。因此患者住院后应嘱其卧床休息，以增加子宫血流量，减少多胎对子宫颈口消失和扩张的物理性力量[3]。并抑制宫缩，解痉降压，改善子宫胎盘血液循环，促使胎儿生长。该孕妇因妊高征伴有血液浓缩，故给予小剂量肝素抗凝治疗，即肝素25 mg加在硫酸镁液体中缓慢静脉滴注，连续应用至发生前置胎盘流血才停用，但该例尚未发生出血不凝情况。应用肝素治疗妊高征，可使血压下降，尿排出增多，胎儿储备能力增强[4]。本例未用利尿剂，但尿量明显增多，水肿完全消退，血压下降，妊高征得以控制，与肝素抗凝，疏通微循环，增加血液流动是分不开的。
因多胎妊娠有宫颈口开大倾向，为预防早产可试行宫颈环扎术，改善预后。本例孕产妇于妊娠27+2周因阴道少许流血，行B型超声检查发现子宫颈有短缩和开大倾向，但未发现胎盘异常，故拟行宫颈环扎术，但术中因钳夹宫颈发生流血，发现前置胎盘而及时阴道纱布填塞压迫止血，同时给予大剂量宫缩抑制剂抑制宫缩及抗生素预防感染，未带来明显不良反应，产前C-反应蛋白阴性，排除了感染可能。所以1周后出现的胎膜早破是因为多胎妊娠，羊膜腔内压力升高引起；阴道流血增多是因为胎膜早破后出现不规律宫缩，子宫下段及宫颈变化导致前置部位的胎盘与附着处发生错位移动引起。回顾B型超声诊断不准确之原因，考虑与胎体过多影响视野，且于宫底部看见胎盘而疏忽了前置胎盘的可能性，应吸取教训。发生了前置胎盘阴道流血，阴道填塞纱布压迫止血也不失为一种应急措施，为延长胎龄赢得了时间。
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高能营养处理：本例入院后予多次少量输新鲜血，静脉补充高能营养，多种维生素及微量元素，这不仅对胎儿生长发育有良好的促进作用，而且能提高胎儿的免疫功能[5]，此6胎总重量5 385 g，其中3胎超过1 000 g。而正常单胎妊娠在孕29周时才达到1 000 g以上。现存活4胎一直无感染倾向，可能与此有关。分娩后因多胎妊娠子宫张力过大，子宫复旧不良，给予大剂量宫缩剂，子宫按摩，有效纱布压迫子宫下段预防产后出血也是很奏效的，最好术中直视下将纱布塞入子宫下段，术后12 h经阴道取出。
参考文献
[1]王淑贞，主编.实用妇产科学.北京:人民卫生出版社，1995，260-261.
[2]戴钟英.多胎妊娠.实用妇产科杂志，1993，9：129-130.
[3]尚丽新.降低双胎妊娠围产儿病死率的临床研究.实用妇科与产科杂志,1993，9：233-234.
[4]尚涛，乔宠.肝素在重度妊高征治疗中的价值.中国实用妇科与产科杂志，1997，13：229-230.
[5]Ronel R, Caspi E, Schreyer P, et al. Triplet and quadraplet pregnancies and management. Obstet Gynecol, 1981,57:458-462.
收稿日期：1999-04-13, 百拇医药
单位：(110003 沈阳，中国医科大学附属第二医院妇产科)
关键词：
中华医学杂志000218 一、对象及方法
孕妇33岁，末次月经为1998年6月5日，于停经50天出现恶心等早孕反应，孕70 d B型超声检查提示5胎妊娠。孕妇及家属拒绝行减胎术，但对多胎妊娠的并发症有所警惕。于妊娠22周时血压升高，为20/13 kPa，尿蛋白(++)，下肢水肿(+)，诊断为中度妊娠高血压综合征(简称妊高征)收入院治疗。既往健康，孕3产1，否认使用促排卵药，其丈夫为单卵双胞胎。体格检查：血压20/13 kPa，一般状态良好，轻度贫血貌，下肢水肿(+)。产科检查：宫高44 cm，腹围110 cm，可触及多个胎体，胎位不清，胎心140～152次/min。实验室检查：血红蛋白90 g/L，肝肾功能正常。尿蛋白(++)，B型超声可见5个胎儿，胎儿双顶径分别为6.4、5.4、5.7、5.8及5.9 cm。羊水深为4.7 cm。胎盘位于宫底部及左右侧壁。治疗方案：(1)治疗妊高征：解痉降压及疏通微循环。(2)预防早产：卧床休息，抑制宫缩。(3)促进胎儿发育：静脉补充高能营养。(4)促进胎肺成熟：给予地塞米松。(5)预防早产儿出血：给予维生素K1。(6)严密监护孕妇心肝肾功能。(7)监护胎儿宫内安危和发育状况。
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二、结果
经治疗后，血压为20/12～18/10 kPa，水肿消退，尿蛋白(+)，胎儿发育正常。至妊娠27+2周时阴道少量流血1次，无腹痛。B型超声检查：宫颈长度为2.5 cm,宫颈内口开1 cm，未见胎盘异常。拟行子宫内口环扎术，因钳夹宫颈时见流血增多，胎盘附着于子宫颈内口，立即停止环扎术，用干纱布填塞压迫止血。同时给予大剂量宫缩抑制剂抑制宫缩，阴道流血减少，胎心胎动良好。于妊娠28+4孕周时出现胎膜早破，继之出现不规律宫缩，阴道流血增多。于当晚7时在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，自晚7时21分娩第1男活婴后，每隔2 min娩出1个活婴，连续娩出5个。在拟娩胎盘时，又见一胎儿，破膜后以臀位娩出。新生儿经由儿科、妇产科、麻醉科医生共同组成的抢救组抢救后送重症监护室。胎盘娩出后，给予大剂量宫缩剂，子宫按摩，子宫内口胎盘附着处创面缝合，子宫收缩尚好，故保留子宫关腹。但在术后清拭阴道时发现阴道流血较多，立即经阴道向子宫下段填塞纱布3块，阴道流血停止。术前术中术后共出血约2 000 ml，输血1 600 ml。术后经预防感染，继续治疗妊高征，术后24 h状态明显好转，术后3 d血压恢复正常，尿蛋白转为阴性。术后7 d切口拆线，愈合良好，术后8 d痊愈出院。
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新生儿共6个，4男2女，体重分别是：1 170 g、1 065 g、1 130 g、615 g、495 g及910 g。其中，2个极低体重儿于生后第3、4 d死亡，余4个目前健康状态良好。
三、讨论
多胎妊娠的发生率为1：89(n-1)[1]，6胞胎妊娠的发生率为50亿分之一。本例未用任何助孕剂而自然妊娠6胞胎(即所谓“绿色婴儿”)，并分娩6位活婴，这在国内尚属少见。
多胎妊娠的并发症较多，很难达到足月妊娠，因此，早期诊断及早预防和治疗并发症是改善母儿预后的关键。我们在治疗中抓住了预防早产，积极治疗妊高征，积极促胎肺成熟，积极促胎儿宫内发育等关键问题，使该孕妇虽身高仅1.56 m，在妊娠22周时腹部增大超足月妊娠大小，在妊娠26周时已不能自行翻身活动，但其妊高征得以控制，胎儿发育正常。入院后妊娠延续6周，为胎儿肺成熟和体重增加争取到宝贵时间。
, 百拇医药
多胎妊娠在产科并发症中早产是最大问题[2]。因此患者住院后应嘱其卧床休息，以增加子宫血流量，减少多胎对子宫颈口消失和扩张的物理性力量[3]。并抑制宫缩，解痉降压，改善子宫胎盘血液循环，促使胎儿生长。该孕妇因妊高征伴有血液浓缩，故给予小剂量肝素抗凝治疗，即肝素25 mg加在硫酸镁液体中缓慢静脉滴注，连续应用至发生前置胎盘流血才停用，但该例尚未发生出血不凝情况。应用肝素治疗妊高征，可使血压下降，尿排出增多，胎儿储备能力增强[4]。本例未用利尿剂，但尿量明显增多，水肿完全消退，血压下降，妊高征得以控制，与肝素抗凝，疏通微循环，增加血液流动是分不开的。
因多胎妊娠有宫颈口开大倾向，为预防早产可试行宫颈环扎术，改善预后。本例孕产妇于妊娠27+2周因阴道少许流血，行B型超声检查发现子宫颈有短缩和开大倾向，但未发现胎盘异常，故拟行宫颈环扎术，但术中因钳夹宫颈发生流血，发现前置胎盘而及时阴道纱布填塞压迫止血，同时给予大剂量宫缩抑制剂抑制宫缩及抗生素预防感染，未带来明显不良反应，产前C-反应蛋白阴性，排除了感染可能。所以1周后出现的胎膜早破是因为多胎妊娠，羊膜腔内压力升高引起；阴道流血增多是因为胎膜早破后出现不规律宫缩，子宫下段及宫颈变化导致前置部位的胎盘与附着处发生错位移动引起。回顾B型超声诊断不准确之原因，考虑与胎体过多影响视野，且于宫底部看见胎盘而疏忽了前置胎盘的可能性，应吸取教训。发生了前置胎盘阴道流血，阴道填塞纱布压迫止血也不失为一种应急措施，为延长胎龄赢得了时间。
, 百拇医药
高能营养处理：本例入院后予多次少量输新鲜血，静脉补充高能营养，多种维生素及微量元素，这不仅对胎儿生长发育有良好的促进作用，而且能提高胎儿的免疫功能[5]，此6胎总重量5 385 g，其中3胎超过1 000 g。而正常单胎妊娠在孕29周时才达到1 000 g以上。现存活4胎一直无感染倾向，可能与此有关。分娩后因多胎妊娠子宫张力过大，子宫复旧不良，给予大剂量宫缩剂，子宫按摩，有效纱布压迫子宫下段预防产后出血也是很奏效的，最好术中直视下将纱布塞入子宫下段，术后12 h经阴道取出。
参考文献
[1]王淑贞，主编.实用妇产科学.北京:人民卫生出版社，1995，260-261.
[2]戴钟英.多胎妊娠.实用妇产科杂志，1993，9：129-130.
[3]尚丽新.降低双胎妊娠围产儿病死率的临床研究.实用妇科与产科杂志,1993，9：233-234.
[4]尚涛，乔宠.肝素在重度妊高征治疗中的价值.中国实用妇科与产科杂志，1997，13：229-230.
[5]Ronel R, Caspi E, Schreyer P, et al. Triplet and quadraplet pregnancies and management. Obstet Gynecol, 1981,57:458-462.
收稿日期：1999-04-13, 百拇医药