吻合血管超长腓骨移植治疗胫骨严重粉碎性骨折
作者：刘兴炎 葛宝丰 甄平 高秋明 李旭升 刘占宏 王宏东
单位：兰州，兰州军区总医院创伤骨科 730050
关键词：显微外科手术；胫骨骨折，粉碎性；骨移植，腓骨
中华创伤杂志000208摘 要：目的 报告26例吻合血管的腓骨移植治疗胫骨粉碎性骨折及软组织损伤的临床经验。 方法 26例均为开放性骨折，属Hansen Ⅲ型骨折，其中多发伤14例。合并胫前和(或)胫后动脉损伤15例，合并胫后神经损伤6例，腓总神经损伤5例。26例中，16例Ⅰ期行吻合血管的超长腓骨或复合组织瓣移植，同时分别修复损伤的神经、血管及软组织，10例延期修复。 结果 术后随访6～24个月，26例胫骨骨折均骨性愈合，修复的血管、神经及肢体功能恢复良好，无一例发生感染。 结论 吻合血管的超长腓骨移植Ⅰ期或延期治疗严重的胫骨开放性粉碎性骨折，可促进骨愈合，降低感染及截肢率。
, 百拇医药
Treatment of severe tibia syntripsis by overlength fibular
transplantation with vascular anastomosis
LIU Xingyan, GE Baofeng, ZHEN Ping， et al.
(Dept. of Trauma and Orthopedics, Lanzhou General Hospital, Lanzhou 730050, China)
Abstract：Objective To report clinical experience of treatment of severe tibia syntripsis and soft tissue injury by fibular transplantation with vascular anastomosis in 26 cases. Methods Of 26 cases of open tibia fracture which was one of Hansen Ⅲ tibia fractures, 14 cases were with multiple injuries, 15 with anterior tibia artery and/or posterior tibia artery injury, 6 with posterior tibia nerve injuries and 5 with common peroneal nerve injuries and. Of 26 cases, 16 cases were treated primarily with fibular or compositus tissue flap transplantation with vascular anastomosis; injured nerves,blood vessels and soft tissues were restored. Ten cases accepted delayed treatment. Results The follow-up for 6 to 24 months showed that all 26 cases with tibia fracture were cured. The repaired arteries, nerves, limbs and trunk returned to satisfactory function. None had infection. Conclusions Primary or delayed treatment of open tibia syntripsis by overlength fibular transplantation with vascular anastomosis can help fracture healing and decrease the rate of infection and amputation.
, 百拇医药
Key words：Microsurgery; Tibia fracture, comminuted; Bone transplantation, fibula▲
随着经济的不断发展，因各种高能暴力所造成的胫骨Ⅲ型骨折并非少见。国内外对此类骨折现有的处理方法，均难收到令人满意的效果。而采用显微外科技术重建此类复杂性骨折，修复其软组织损伤，能收到良好的疗效。
临床资料
一、一般资料
本组 26例，男 19例，女7例；年龄18～56岁，平均 28岁。受伤原因：机动车辆事故致伤18例，坠楼致伤 4例，塌方致伤 4例。所有病例均为胫骨Ⅲ型骨折[1]，有 1～ 3处开放伤口，骨折段长为2～5个胫骨周径，骨折碎片 3～18块。多发伤14例，其中伴有肝、脾破裂7例，肋骨骨折伴血气胸4例，另有3例伴有颅内硬膜外血肿。局部合并伤：伴胫前、胫后动脉损伤 5例，单纯胫前动脉损伤7例，单纯胫后动脉损伤3例，腓总神经损伤5例，胫神经损伤 6例。所有伤肢均有程度不同的皮肤脱套伤、肌群毁损伤，呈现骨折碎片外露或丢失。因失血较多，本组病例均有程度不同的失血性休克征象。所有粉碎性骨折，均用吻合血管的腓骨移植予以重建，其中 7例行腓骨与皮瓣同时移植，4例行腓骨与腓骨短肌腱及皮瓣移植，6例在行腓骨移植同时，在腓骨肌袖上植皮。16例行Ⅰ期修复， 10例行延期修复。
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二、手术方法
先处理危及病人生命的合并伤，如纠正休克，修补或切除破裂的肝、脾，清除颅内血肿。伴有血气胸者，应行闭式引流，待病情较平稳后，其胫骨Ⅲ型粉碎性骨折及其组织损伤的处理，可按以下手术步骤进行。
1. 对损伤血管、神经及组织处理:由浅到深，彻底切除失活的肌群、肌腱，清除血肿、污染物及碎烂筋膜；找到损伤的胫前、胫后动脉及离断神经，在显微镜下进行清创，切除挫伤、内膜剥离的血管，根据血管损伤程度，进行血管对端吻合或切取对侧大隐静脉桥接。对离断神经行外膜缝接，断端间有神经缺损者，可取对侧腓肠神经桥接。挫伤瘀血明显的神经干，可行外膜切开减压。脱套皮肤应把皮下脂肪全部削除后原位植皮。
2. 吻合血管的腓骨或复合组织瓣的切取:腓骨的切取按常规方法进行，依据受区需要，其术中可灵活掌握以下几点：(1)如受区胫前动脉、大隐静脉已离断，或离断动、静脉因创伤、手术、清创后缺如较长时，其腓骨段近、远端腓动、静脉应尽可能保留较长血管存留部分，以便在供给受区行骨修复同时，对其缺损血管桥接修复。(2)切取复合组织瓣时，其皮瓣内应保留1～ 2组直接来自腓动脉主干的皮支或肌皮支动脉。(3)如受区脱套或撕脱皮肤尚可利用，切取腓骨段时，肌袖应多保留，连同腓骨移植时，把上述皮肤剪成断层皮片植在腓骨肌袖上。
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3. 吻合血管的腓骨或腓骨组织瓣移植:对受区完全游离、污染严重的碎骨片应取出，有少量骨膜、筋膜、肌肉相连的碎骨片应保留。在彻底清创的基础上，把取下的腓骨与胫骨近、远端造成梯型，各用 1～ 2枚螺丝钉固定，腓动脉近、远端应与离断缺如的胫前或胫后动脉吻合，保留 1根完整小腿动脉维持小腿的血供。而众多有软组织相连的粉碎骨折片仅以松散方式贴附于移植腓骨周围即可。腓动脉近、远端与离断缺如的胫前或胫后动脉吻合；腓静脉可根据受区静脉条件与大、小隐静脉或胫后静脉吻合。吻合毕,见有肌袖渗血，静脉充盈，腓动脉近、远端搏动有力，则证实血供良好。经用体积分数为3%的双氧水、等渗盐水反复冲洗后，把脱套皮肤削成断层皮片植在腓骨肌袖上；对外露的骨质，可用腓肠肌内、外侧头转位，或腓骨长、短肌部分翻转覆盖，然后利用脱套皮肤剪成全厚皮肤植皮，也可切取大张断层皮片植皮。采用长腿石膏固定患肢于功能位， 3个月后拆石膏拍片，了解骨愈合情况。
结 果
本组所有病例均作随访，随访时间 6～ 24个月，平均 8个月。被移植腓骨均在术后 4.5～ 6个月内与胫骨愈合，而贴附在腓骨的骨折片，于术后 8～ 12个月与移植腓骨骨性愈合。在腓骨段肌袖上的植皮均愈合良好并有弹性，色泽稍暗。移植的复合组织瓣均成活，并替代缺失功能。修复神经功能恢复，但有 2例胫前神经因周围及膜内瘢痕压迫产生灼性神经痛，经术后Ⅱ期松解、切除压迫瘢痕后症状消除。有 4个肢体较对侧短缩 1～3 cm 。 3例踝关节活动少于 10° ～ 15°。本组所有病例均恢复原有工作，负重、行走功能极佳。
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讨 论
胫骨Ⅲ型骨折是高能量、强暴力所致的长骨多平面粉碎性骨折，往往是伴有严重的血管、神经及其他软组织损伤的开放性骨折。据文献[1-3]报道，其感染率高达35%～50%，骨折不愈合率35%，截肢率15%～20%。而本组病例无一例截肢，而且毁损性胫骨骨折均获令人满意修复。笔者认为有以下几点值得总结：(1)腓骨呈三角型，是以皮质骨为主的长管骨，具有良好的支撑、抗弯曲生物力学特性；被移植至胫骨Ⅲ型骨折受区后，起到了内夹板固定作用。(2)采用吻合血管腓骨段移植修复毁损性长骨骨折时，因移植腓骨段本身具有良好的血液供应，可加速骨折的愈合，消灭受区的死腔，控制感染的扩散。(3)采用腓骨复合组织瓣移植时，不但使严重粉碎性骨折获得修复，同时也修复了缺损的皮肤与毁损的肌群；腓动脉与小腿离断的动脉近、远端吻合后起到血管、骨骼双重的桥接作用。(4)为防止术后踝关节不稳，切取腓骨时远侧尽可能保留6～8 cm。(5)除完全游离、污染严重的碎骨片予以摘除外，对所有碎骨片应加以保留，并以松散方式贴附在移植腓骨周围即可。事实证明，这些碎骨片在术后半年 ～1年左右，与移植腓骨相融一体。(6)处理好全身与局部关系,本组有一半病人伴有较严重多发伤,为此应先处理颅脑伤、腹部实质脏器损伤，局部仅行清创与损伤血管的修复， 2 ～3周后才行严重粉碎性骨折与软组织缺损的延期或Ⅱ期重建。
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参考文献：
[1]Ramon BG, Rex M. Problems in the management of type Ⅲ (severe) open fractures: a new classification of type Ⅲ open fractures. J Trauma, 1984, 24:724-746.
[2]Clansey BJ, Hansen, ST. Open fractures of the tibia: a review of 10 cases. J Bone Joint Surg(Am), 1978, 60:118-200.
[3]Burgess AR, Pora A, Brumbach RJ, et al. Management of open grade Ⅲ & tibial fractures. Orthop Clin North Am, 1987, 18:85-93.
收稿日期：1999-06-25, 百拇医药
单位：兰州，兰州军区总医院创伤骨科 730050
关键词：显微外科手术；胫骨骨折，粉碎性；骨移植，腓骨
中华创伤杂志000208摘 要：目的 报告26例吻合血管的腓骨移植治疗胫骨粉碎性骨折及软组织损伤的临床经验。 方法 26例均为开放性骨折，属Hansen Ⅲ型骨折，其中多发伤14例。合并胫前和(或)胫后动脉损伤15例，合并胫后神经损伤6例，腓总神经损伤5例。26例中，16例Ⅰ期行吻合血管的超长腓骨或复合组织瓣移植，同时分别修复损伤的神经、血管及软组织，10例延期修复。 结果 术后随访6～24个月，26例胫骨骨折均骨性愈合，修复的血管、神经及肢体功能恢复良好，无一例发生感染。 结论 吻合血管的超长腓骨移植Ⅰ期或延期治疗严重的胫骨开放性粉碎性骨折，可促进骨愈合，降低感染及截肢率。
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Treatment of severe tibia syntripsis by overlength fibular
transplantation with vascular anastomosis
LIU Xingyan, GE Baofeng, ZHEN Ping， et al.
(Dept. of Trauma and Orthopedics, Lanzhou General Hospital, Lanzhou 730050, China)
Abstract：Objective To report clinical experience of treatment of severe tibia syntripsis and soft tissue injury by fibular transplantation with vascular anastomosis in 26 cases. Methods Of 26 cases of open tibia fracture which was one of Hansen Ⅲ tibia fractures, 14 cases were with multiple injuries, 15 with anterior tibia artery and/or posterior tibia artery injury, 6 with posterior tibia nerve injuries and 5 with common peroneal nerve injuries and. Of 26 cases, 16 cases were treated primarily with fibular or compositus tissue flap transplantation with vascular anastomosis; injured nerves,blood vessels and soft tissues were restored. Ten cases accepted delayed treatment. Results The follow-up for 6 to 24 months showed that all 26 cases with tibia fracture were cured. The repaired arteries, nerves, limbs and trunk returned to satisfactory function. None had infection. Conclusions Primary or delayed treatment of open tibia syntripsis by overlength fibular transplantation with vascular anastomosis can help fracture healing and decrease the rate of infection and amputation.
, 百拇医药
Key words：Microsurgery; Tibia fracture, comminuted; Bone transplantation, fibula▲
随着经济的不断发展，因各种高能暴力所造成的胫骨Ⅲ型骨折并非少见。国内外对此类骨折现有的处理方法，均难收到令人满意的效果。而采用显微外科技术重建此类复杂性骨折，修复其软组织损伤，能收到良好的疗效。
临床资料
一、一般资料
本组 26例，男 19例，女7例；年龄18～56岁，平均 28岁。受伤原因：机动车辆事故致伤18例，坠楼致伤 4例，塌方致伤 4例。所有病例均为胫骨Ⅲ型骨折[1]，有 1～ 3处开放伤口，骨折段长为2～5个胫骨周径，骨折碎片 3～18块。多发伤14例，其中伴有肝、脾破裂7例，肋骨骨折伴血气胸4例，另有3例伴有颅内硬膜外血肿。局部合并伤：伴胫前、胫后动脉损伤 5例，单纯胫前动脉损伤7例，单纯胫后动脉损伤3例，腓总神经损伤5例，胫神经损伤 6例。所有伤肢均有程度不同的皮肤脱套伤、肌群毁损伤，呈现骨折碎片外露或丢失。因失血较多，本组病例均有程度不同的失血性休克征象。所有粉碎性骨折，均用吻合血管的腓骨移植予以重建，其中 7例行腓骨与皮瓣同时移植，4例行腓骨与腓骨短肌腱及皮瓣移植，6例在行腓骨移植同时，在腓骨肌袖上植皮。16例行Ⅰ期修复， 10例行延期修复。
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二、手术方法
先处理危及病人生命的合并伤，如纠正休克，修补或切除破裂的肝、脾，清除颅内血肿。伴有血气胸者，应行闭式引流，待病情较平稳后，其胫骨Ⅲ型粉碎性骨折及其组织损伤的处理，可按以下手术步骤进行。
1. 对损伤血管、神经及组织处理:由浅到深，彻底切除失活的肌群、肌腱，清除血肿、污染物及碎烂筋膜；找到损伤的胫前、胫后动脉及离断神经，在显微镜下进行清创，切除挫伤、内膜剥离的血管，根据血管损伤程度，进行血管对端吻合或切取对侧大隐静脉桥接。对离断神经行外膜缝接，断端间有神经缺损者，可取对侧腓肠神经桥接。挫伤瘀血明显的神经干，可行外膜切开减压。脱套皮肤应把皮下脂肪全部削除后原位植皮。
2. 吻合血管的腓骨或复合组织瓣的切取:腓骨的切取按常规方法进行，依据受区需要，其术中可灵活掌握以下几点：(1)如受区胫前动脉、大隐静脉已离断，或离断动、静脉因创伤、手术、清创后缺如较长时，其腓骨段近、远端腓动、静脉应尽可能保留较长血管存留部分，以便在供给受区行骨修复同时，对其缺损血管桥接修复。(2)切取复合组织瓣时，其皮瓣内应保留1～ 2组直接来自腓动脉主干的皮支或肌皮支动脉。(3)如受区脱套或撕脱皮肤尚可利用，切取腓骨段时，肌袖应多保留，连同腓骨移植时，把上述皮肤剪成断层皮片植在腓骨肌袖上。
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3. 吻合血管的腓骨或腓骨组织瓣移植:对受区完全游离、污染严重的碎骨片应取出，有少量骨膜、筋膜、肌肉相连的碎骨片应保留。在彻底清创的基础上，把取下的腓骨与胫骨近、远端造成梯型，各用 1～ 2枚螺丝钉固定，腓动脉近、远端应与离断缺如的胫前或胫后动脉吻合，保留 1根完整小腿动脉维持小腿的血供。而众多有软组织相连的粉碎骨折片仅以松散方式贴附于移植腓骨周围即可。腓动脉近、远端与离断缺如的胫前或胫后动脉吻合；腓静脉可根据受区静脉条件与大、小隐静脉或胫后静脉吻合。吻合毕,见有肌袖渗血，静脉充盈，腓动脉近、远端搏动有力，则证实血供良好。经用体积分数为3%的双氧水、等渗盐水反复冲洗后，把脱套皮肤削成断层皮片植在腓骨肌袖上；对外露的骨质，可用腓肠肌内、外侧头转位，或腓骨长、短肌部分翻转覆盖，然后利用脱套皮肤剪成全厚皮肤植皮，也可切取大张断层皮片植皮。采用长腿石膏固定患肢于功能位， 3个月后拆石膏拍片，了解骨愈合情况。
结 果
本组所有病例均作随访，随访时间 6～ 24个月，平均 8个月。被移植腓骨均在术后 4.5～ 6个月内与胫骨愈合，而贴附在腓骨的骨折片，于术后 8～ 12个月与移植腓骨骨性愈合。在腓骨段肌袖上的植皮均愈合良好并有弹性，色泽稍暗。移植的复合组织瓣均成活，并替代缺失功能。修复神经功能恢复，但有 2例胫前神经因周围及膜内瘢痕压迫产生灼性神经痛，经术后Ⅱ期松解、切除压迫瘢痕后症状消除。有 4个肢体较对侧短缩 1～3 cm 。 3例踝关节活动少于 10° ～ 15°。本组所有病例均恢复原有工作，负重、行走功能极佳。
, 百拇医药
讨 论
胫骨Ⅲ型骨折是高能量、强暴力所致的长骨多平面粉碎性骨折，往往是伴有严重的血管、神经及其他软组织损伤的开放性骨折。据文献[1-3]报道，其感染率高达35%～50%，骨折不愈合率35%，截肢率15%～20%。而本组病例无一例截肢，而且毁损性胫骨骨折均获令人满意修复。笔者认为有以下几点值得总结：(1)腓骨呈三角型，是以皮质骨为主的长管骨，具有良好的支撑、抗弯曲生物力学特性；被移植至胫骨Ⅲ型骨折受区后，起到了内夹板固定作用。(2)采用吻合血管腓骨段移植修复毁损性长骨骨折时，因移植腓骨段本身具有良好的血液供应，可加速骨折的愈合，消灭受区的死腔，控制感染的扩散。(3)采用腓骨复合组织瓣移植时，不但使严重粉碎性骨折获得修复，同时也修复了缺损的皮肤与毁损的肌群；腓动脉与小腿离断的动脉近、远端吻合后起到血管、骨骼双重的桥接作用。(4)为防止术后踝关节不稳，切取腓骨时远侧尽可能保留6～8 cm。(5)除完全游离、污染严重的碎骨片予以摘除外，对所有碎骨片应加以保留，并以松散方式贴附在移植腓骨周围即可。事实证明，这些碎骨片在术后半年 ～1年左右，与移植腓骨相融一体。(6)处理好全身与局部关系,本组有一半病人伴有较严重多发伤,为此应先处理颅脑伤、腹部实质脏器损伤，局部仅行清创与损伤血管的修复， 2 ～3周后才行严重粉碎性骨折与软组织缺损的延期或Ⅱ期重建。
, 百拇医药
参考文献：
[1]Ramon BG, Rex M. Problems in the management of type Ⅲ (severe) open fractures: a new classification of type Ⅲ open fractures. J Trauma, 1984, 24:724-746.
[2]Clansey BJ, Hansen, ST. Open fractures of the tibia: a review of 10 cases. J Bone Joint Surg(Am), 1978, 60:118-200.
[3]Burgess AR, Pora A, Brumbach RJ, et al. Management of open grade Ⅲ & tibial fractures. Orthop Clin North Am, 1987, 18:85-93.
收稿日期：1999-06-25, 百拇医药