39例严重肝损伤的院内救治
作者：陈学云 颜荣林 杨兴易 王来根 郭闻渊 王维东
单位：陈学云 颜荣林 王来根 郭闻渊(上海，第二军医大学附属长征医院普通外科 200003)；杨兴易(解放军急救医学中心)；王维东(上海东方医院创伤急救中心)
关键词：创伤和损伤，肝；出血；穿刺术，腹腔；纱布填塞止血▲
中华创伤杂志000205摘 要：目的 探讨严重肝损伤院内救治的最佳措施。 方法 对39例严重肝损伤患者的致伤原因、损伤程度、血压情况、合并伤、术前时间、手术方式、术后并发症及死亡率进行统计分析。结果 治愈32例,死亡7例,死亡率17.9%。主要死因为大失血和胸部合并伤。 结论 快速有效复苏、缩短术前时间、正确选择手术方式、积极处理合并伤，可提高救治成功率。以间歇性阻断肝蒂后行指捏法肝脏清创止血或清创性肝切除、大网膜或明胶海绵填塞缝合、创口或肝周纱布填塞加肝动脉结扎可作为救治严重肝损伤的主要方法。
, 百拇医药
Hospital treatment of 39 cases of severe liver injury
CHEN Xueyun,YAN Ronglin,YANG Xingyi, et al.
(Dept. of General Surgery, Changzheng Hospital, The Second Military Medical University, Shanghai 200003, China)
Abstract：Objective To investigate the best hospital therapy for severe liver injury. Methods Statistical analysis was made on the clinical data of 39 patients with severe liver injury. The data included cause and degree of injury, blood pressure, associated injuries, preoperative time, operative pattern, postoperative complications and mortality rate. Results Thirty-two patients were cured, 7 died; mortality rate was 17.9%. The leading cause of the death was significant blood loss and associated chest injury. Conclusions Rapid and effective resuscitation, shortened preoperative time, appropriate operative pattern and prompt management of the associated injury may win higher success rate. After intermittent occlusion of the hepatic pedicle, finger hepatic debridement hemostasis or hepatectomy, packing and suturing of omentum or gelatin sponge and gauze packing with hepatic artery ligation of wound or around liver can be the main methods for severe liver injury.
, 百拇医药
Key words：Wounds and injuries, liver; Hemorrhage; Punctures, abdominal cavity; Gauze packing▲
严重肝损伤的伤情凶险,涉及面广,处理复杂,死亡率高,已成为当今腹部外科的重要研究课题之一。笔者自1989年6月～1999年6月收治39例。现就其院内救治进行探讨。
资料与方法
1.一般资料:男31例,女8例；年龄6～70岁,平均年龄31岁。闭合性损伤36例，其中撞伤22例,坠落伤7例,砸伤5例,挤压伤2例;开放性损伤3例,均为刀刺伤。伤后30 min内送到院内者2例，生存;60 min内送到院内者23例,死亡2例；90 min内送到院内者11例,死亡4例；90 min以上送到院内者3例,死亡1例。入院后至手术前时间：1989年6月～1994年6月为40～90 min,平均70 min,有17例，死亡4例；1994年7月～1999年6月为30～70 min ,平均50 min,有22例，死亡3例。有5例在急诊“绿色通道”抢救室行紧急手术(由多科同时进行手术2例)，生存2例。39例患者均有不同程度的休克表现，平均血压69.98/30.00 mm Hg (1mm Hg=0.133 kPa),血压为零 4例。伴有合并伤26例,最多达5处损伤。受伤部位及器官见表1。
, 百拇医药
表1 26例严重肝损伤合并伤情况 合并伤
例次
发生率(%)
肋骨骨折
15
57.7
血气胸
10
38.5
肾挫伤
5
19.2
骨盆骨折伴腹膜后血肿
, 百拇医药
2
7.7
脾破裂
6
23.1
脑损伤
3
11.5
四肢骨折
9
34.6
颌面部损伤
5
, 百拇医药 19.2
胃肠损伤
4
15.4
胰腺损伤
2
7.7
2. 损伤程度:按美国外科创伤学会(AAST)分级标准[1],并经手术证实有Ⅲ级19例,Ⅳ级13例,Ⅴ级7例。
3.救治方法：入院后均以快速改善或纠正休克,争分夺秒进行手术治疗。手术方式见表2。术中有29例行间歇性肝门阻断止血， 每次平均阻断时间为30 min ；16例应用医用生物蛋白胶喷涂创面止血。 每例均在肝损伤处和肝下置管引流。 术后常规进入ICU监护，营养支持，应用抗生素及止血药，纠正贫血、水、电解质和酸碱失衡，以及其他对症处理，同时积极有效治疗合并伤。
, 百拇医药
表2 39例严重肝损伤手术方式 手术方式
例数
生存例数
清创止血加大网膜填塞缝合
8
7
清创止血加明胶海绵填塞缝合
18
16
清创性肝切除加肝周填塞
3
2
, 百拇医药 清创性肝切除加肝动脉结扎
2
2
肝周纱布填塞加肝动脉结扎
5
3
肝周纱布填塞
1
1
肝后静脉纱布填塞
2
1
结 果
, 百拇医药
治愈32例,患者出院时均无不适反应，体温、血象及肝肾功能正常。死亡7例,其中死于不能控制的急性出血4例,ARDS 2例,MOF 1例,死亡率为17.9%。术后并发胆瘘3例,经腹腔引流管引流后痊愈;肝周脓肿1例,在B超引导下穿刺引流后痊愈。随访27例(包括肝动脉结扎5例),随访时间为术后8个月～9年3个月,除1例有门脉高压表现外,其余均未发现异常。
讨 论
严重肝损伤在平、战时均很常见，且伤情复杂，出血迅猛，若不能及时有效救治，往往危及患者的生命。 本组资料显示，伤后30 min内得到院内救治者无死亡，60 min内死亡率为8.7%,90 min内为36.4%,90 min以上为33.3%，表明入院前时间越长死亡率越高。入院后至手术前时间平均70 min死亡率为23.5%,50 min死亡率为13.6%,二者有非常显著性差异(P<0.01)。提示受伤至手术时间越短，死亡率越低。因此，在严重肝损伤救治过程中，救治者一定要抓住主要矛盾，尽最大努力缩短术前时间，采取各项确切可靠的救治措施，以提高其生存率。
, 百拇医药
1. 有效复苏:严重肝损伤多伴有胸部损伤及失血性休克。本组病例伴有胸部损伤者占38.5%,休克发生率为100.0%。故当患者入院后，首先要保持呼吸道通畅，充分给氧，对严重胸部伤或者合并多根多处肋骨骨折者，必要时应做气管切开行人工机械呼吸；迅速在上肢做静脉穿刺或切开插入多腔导管，以最快的速度建立输液通道，及时输血补液以恢复血容量。开始可先输入温热的乳酸林格液，总量以不超过50 ml/kg体重为宜,待血型确定后再输入全血。抗休克的同时应做好一切手术准备。当血压在80.25 mm Hg以上，动脉血pH>7.3,体温>33℃时,即可行手术治疗。若不顾病情而立即对休克患者进行手术，将会大大增加手术的危险性。据Kasai等[2]报告,在严重休克、酸中毒、低温等情况下行肝损伤手术治疗，死亡率可高达64%。如经大量输血补液仍不能纠正休克时，应在积极抗休克的同时进行紧急手术治疗。
2. 快速诊断：主要应根据受伤史、受伤部位、临床表现和腹部体征，并辅以诊断性腹腔穿刺、B超、血常规等进行诊断。如患者有右上腹和(或)右下胸部的外伤史，伴有明显的休克表现及腹膜刺激征，腹腔穿刺抽出不凝血，则应考虑为严重肝损伤，即需行手术探查。本组病例均行诊断性腹腔穿刺， 阳性率为100.0%。 笔者认为诊断性腹腔穿刺是诊断严重肝损伤首选辅助诊断手段， 尤其动态多点诊断性腹腔穿刺的临床意义更大。对可疑患者可行B超检查。本组中行B超检查9例，均能具体提示肝损伤的部位及腹腔出血量。CT、MRI、选择性动脉造影等检查对严重肝损伤的临床实用性不大。
, 百拇医药
3.紧急控制出血:控制出血最有效办法是手术处理,并且要力求简单、确实、有效。其基本要求及步骤为清除腹腔积血、血凝块及破碎脱落的肝组织碎片；确定肝损伤部位，判断肝损伤严重程度，确定出血来源；控制出血；术中复苏，即暂时控制出血后迅速扩容，纠正低血容量和代谢性酸中毒，预防低温及凝血机制紊乱所致出血；清除失活肝组织，确定性止血及修复肝损伤；建立有效引流。采取何种确定性手术方式应根据肝损伤的程度、部位、患者情况及技术条件综合决定。 笔者做法是：(1)对较大的撕裂口，创面和其伤口基底可见肝动脉、门静脉、肝静脉分支血管和肝内胆管断面， 但无大量失活肝组织的损伤， 按以下方式处理为妥： Pringle手法间歇性止血，用手指折捏法显露肝实质内破裂血管、胆管断面，在直视下结扎或修补，并对失活肝组织行清创去除，然后用带蒂大网膜或大块明胶海绵填塞缝合。肝损伤处和肝下置双套管持续引流。本组用该术式治疗27例,效果满意,生存率88.9%。应用大块明胶海绵填塞，比带蒂大网膜填塞缝合更理想。若在清创后的肝面上喷涂生物蛋白胶其止血效果更好。(2)对肝实质有大而深的撕裂,或呈星芒状,或呈粉碎状,并有较多肝实质失去生机的损伤,宜采用清创性肝切除,必要时加肝动脉结扎。术后双套管充分引流。笔者认为此法能达到止血和消除失去生机肝组织的双重目的。本组应用5例，收到较好效果。 (3)对肝静脉和肝后下腔静脉损伤者， 可采用肝后纱布填塞或肝实质手指折捏法肝造口显露损伤肝静脉直接修补。笔者更倾向于肝后填塞法，特别在抢救者的业务水平和临床经验欠缺情况下更应选择肝后填塞法。 Beal[3]曾对14 例肝静脉损伤和6 例肝后下腔静脉损伤施行肝后填塞止血，全部存活,疗效非常满意。本组应用2例，1例救治成功。对于下腔静脉腔内闭塞转流导管(ICOSC)止血法及全肝血流阻断止血法的应用,至今成功的报道不多。其原因是操作复杂、费时，而且出血量较大，伤者不易耐受。 (4)对严重肝损伤大出血、抢救性剖腹后无法止血或伤情不允许复杂操作者，广泛肝双叶挫伤或广泛肝包膜下血肿不断扩展者，肝清创、肝切开血管结扎或肝叶切除后继续出血不止者，创伤后并发低温、酸中毒、大量输血致凝血机能障碍者，在缺乏处理复杂肝损伤所需设备、血液供应和经验等时，均可采用纱布填塞进行救治。纱布填塞的方法：将干的无菌绷带多层折叠填塞于肝脏创口和(或)肝与肋弓之间及肝周的其他间隙，松紧度以达到止血为标准，不可太紧或太松，然后通过腹壁戳洞把绷带尾端引出体外，以便术后逐渐拔出。关腹后腹腔产生一定压力，直接作用于创面可达到压迫止血的目的。同时，肝损伤性出血90%来自静脉系统,故压迫止血可产生可靠的效果[4]。在被填塞的肝损伤创面最好衬以带蒂大网膜或涂以凡士林，在肝周填塞的脏器表面亦可涂以凡士林，以便于日后拔除绷带。填塞时间不宜超过1周。在拔除绷带时应做好剖腹止血的各项准备，以防继发性出血。拔除绷带前可经引流管滴注等渗盐水浸泡松解填塞的绷带，以利拔出。本组应用9例,生存5例,生存率55.6%(5/9)。如患者情况非常紧急，又不允许采取较复杂的止血措施，可行有计划剖腹的纱布填塞术，又称阶段性剖腹术[5]，即通过简便的剖腹术,迅速进行纱布填塞止血，并简略关腹(腹膜外全层稀疏缝合腹壁或用巾钳间断钳夹)，为综合抢救复苏奠定基础,或为转送创造条件。待患者情况稳定后进行择期手术，取出纱布，修复损伤，放置引流，常规缝合腹壁切口。有计划剖腹时间距简捷剖腹术后3～5 d为宜。本组应用2例，均获得成功。
, http://www.100md.com
4. 加强术后处理:(1)保证腹腔引流通畅,避免污染,应用抗生素以防继发性出血、胆瘘、腹腔感染或脓肿形成。笔者主张应用较粗口径的硅胶管行腹腔持续负压吸引，并不宜过早拔除。若引流量多或有胆汁样物引出，一般可在引流2周左右治愈。预防性使用抗生素确能明显减少感染发生机会[6]。本组病例常规使用预防性抗生素，主要方法是将广谱抗生素(最好选用头孢三嗪)和甲硝唑分别在患者到达急诊室时、 术前和术后1周应用，效果显著。39例中仅1例发生肝脓肿，余均无感染情况。(2)严重肝损伤、手术创伤及并发症的出现易引起MOF，故术后应加强监护，严密观察心、肺、肾、脑、胃肠及肝功能等变化；注意改善出血倾向，纠正水、电解质及酸碱失衡，加强营养支持，特别应补充较大量的支链氨基酸。对术后短期内出现的血清转氨酶和黄疸指数升高、 血清白蛋白降低情况， 可适当补充高渗葡萄糖溶液、白蛋白、维生素C及能量合剂。禁用对肝有损害的药物。 (3)严重肝损伤常伴有合并伤,本组资料显示66.7%病例伴有合并伤,其中最多见的是胸部伤,如肋骨骨折、血气胸及肺挫伤等。若未能及时适当地处理，加之失血、创伤等因素，往往可诱发ARDS的发生，本组有2例术后并发ARDS而死亡。因此，当术后患者早期出现呼吸窘迫时，必须及早行呼吸机支持，充分给氧，限制液体输入量，适当应用皮质激素及利尿剂等治疗。对其他合并伤应及时请有关科室会诊，作相应处理。
, http://www.100md.com
参考文献：
[1]Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, et al. Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision). J Trauma, 1995, 38: 323-324.
[2]Kasai T, Kobayashi K. Searching for the best operative modality for severe hepatic injuries. Surg Gynecol Obstet, 1993, 177:551-555.
[3]Beal SL. Fatal hepatic hemorrhage: an unresolved problem in the management of complex liver injuries. J Trauma, 1990, 30: 163-169.
, 百拇医药
[4]Reed RL, Merrell RC, Meyers WC, et al. Continuing evolution in the approach to severe liver trauma. Ann Surg, 1992, 216: 524-538.
[5]Morris JA, Eddy VA, Blinman TA, et al. The staged celiotomy for trauma issues in unpacking and reconstruction. Ann Surg, 1993, 217: 576-586.
[6]Moore PA, Moore BE, Ammons LA, et al. Presumptive antibiotics for penetrating abdominal wounds. Surg Gynecol Obstet, 1998, 169: 99-104.
收稿日期：1999-12-16, http://www.100md.com
单位：陈学云 颜荣林 王来根 郭闻渊(上海，第二军医大学附属长征医院普通外科 200003)；杨兴易(解放军急救医学中心)；王维东(上海东方医院创伤急救中心)
关键词：创伤和损伤，肝；出血；穿刺术，腹腔；纱布填塞止血▲
中华创伤杂志000205摘 要：目的 探讨严重肝损伤院内救治的最佳措施。 方法 对39例严重肝损伤患者的致伤原因、损伤程度、血压情况、合并伤、术前时间、手术方式、术后并发症及死亡率进行统计分析。结果 治愈32例,死亡7例,死亡率17.9%。主要死因为大失血和胸部合并伤。 结论 快速有效复苏、缩短术前时间、正确选择手术方式、积极处理合并伤，可提高救治成功率。以间歇性阻断肝蒂后行指捏法肝脏清创止血或清创性肝切除、大网膜或明胶海绵填塞缝合、创口或肝周纱布填塞加肝动脉结扎可作为救治严重肝损伤的主要方法。
, 百拇医药
Hospital treatment of 39 cases of severe liver injury
CHEN Xueyun,YAN Ronglin,YANG Xingyi, et al.
(Dept. of General Surgery, Changzheng Hospital, The Second Military Medical University, Shanghai 200003, China)
Abstract：Objective To investigate the best hospital therapy for severe liver injury. Methods Statistical analysis was made on the clinical data of 39 patients with severe liver injury. The data included cause and degree of injury, blood pressure, associated injuries, preoperative time, operative pattern, postoperative complications and mortality rate. Results Thirty-two patients were cured, 7 died; mortality rate was 17.9%. The leading cause of the death was significant blood loss and associated chest injury. Conclusions Rapid and effective resuscitation, shortened preoperative time, appropriate operative pattern and prompt management of the associated injury may win higher success rate. After intermittent occlusion of the hepatic pedicle, finger hepatic debridement hemostasis or hepatectomy, packing and suturing of omentum or gelatin sponge and gauze packing with hepatic artery ligation of wound or around liver can be the main methods for severe liver injury.
, 百拇医药
Key words：Wounds and injuries, liver; Hemorrhage; Punctures, abdominal cavity; Gauze packing▲
严重肝损伤的伤情凶险,涉及面广,处理复杂,死亡率高,已成为当今腹部外科的重要研究课题之一。笔者自1989年6月～1999年6月收治39例。现就其院内救治进行探讨。
资料与方法
1.一般资料:男31例,女8例；年龄6～70岁,平均年龄31岁。闭合性损伤36例，其中撞伤22例,坠落伤7例,砸伤5例,挤压伤2例;开放性损伤3例,均为刀刺伤。伤后30 min内送到院内者2例，生存;60 min内送到院内者23例,死亡2例；90 min内送到院内者11例,死亡4例；90 min以上送到院内者3例,死亡1例。入院后至手术前时间：1989年6月～1994年6月为40～90 min,平均70 min,有17例，死亡4例；1994年7月～1999年6月为30～70 min ,平均50 min,有22例，死亡3例。有5例在急诊“绿色通道”抢救室行紧急手术(由多科同时进行手术2例)，生存2例。39例患者均有不同程度的休克表现，平均血压69.98/30.00 mm Hg (1mm Hg=0.133 kPa),血压为零 4例。伴有合并伤26例,最多达5处损伤。受伤部位及器官见表1。
, 百拇医药
表1 26例严重肝损伤合并伤情况 合并伤
例次
发生率(%)
肋骨骨折
15
57.7
血气胸
10
38.5
肾挫伤
5
19.2
骨盆骨折伴腹膜后血肿
, 百拇医药
2
7.7
脾破裂
6
23.1
脑损伤
3
11.5
四肢骨折
9
34.6
颌面部损伤
5
, 百拇医药 19.2
胃肠损伤
4
15.4
胰腺损伤
2
7.7
2. 损伤程度:按美国外科创伤学会(AAST)分级标准[1],并经手术证实有Ⅲ级19例,Ⅳ级13例,Ⅴ级7例。
3.救治方法：入院后均以快速改善或纠正休克,争分夺秒进行手术治疗。手术方式见表2。术中有29例行间歇性肝门阻断止血， 每次平均阻断时间为30 min ；16例应用医用生物蛋白胶喷涂创面止血。 每例均在肝损伤处和肝下置管引流。 术后常规进入ICU监护，营养支持，应用抗生素及止血药，纠正贫血、水、电解质和酸碱失衡，以及其他对症处理，同时积极有效治疗合并伤。
, 百拇医药
表2 39例严重肝损伤手术方式 手术方式
例数
生存例数
清创止血加大网膜填塞缝合
8
7
清创止血加明胶海绵填塞缝合
18
16
清创性肝切除加肝周填塞
3
2
, 百拇医药 清创性肝切除加肝动脉结扎
2
2
肝周纱布填塞加肝动脉结扎
5
3
肝周纱布填塞
1
1
肝后静脉纱布填塞
2
1
结 果
, 百拇医药
治愈32例,患者出院时均无不适反应，体温、血象及肝肾功能正常。死亡7例,其中死于不能控制的急性出血4例,ARDS 2例,MOF 1例,死亡率为17.9%。术后并发胆瘘3例,经腹腔引流管引流后痊愈;肝周脓肿1例,在B超引导下穿刺引流后痊愈。随访27例(包括肝动脉结扎5例),随访时间为术后8个月～9年3个月,除1例有门脉高压表现外,其余均未发现异常。
讨 论
严重肝损伤在平、战时均很常见，且伤情复杂，出血迅猛，若不能及时有效救治，往往危及患者的生命。 本组资料显示，伤后30 min内得到院内救治者无死亡，60 min内死亡率为8.7%,90 min内为36.4%,90 min以上为33.3%，表明入院前时间越长死亡率越高。入院后至手术前时间平均70 min死亡率为23.5%,50 min死亡率为13.6%,二者有非常显著性差异(P<0.01)。提示受伤至手术时间越短，死亡率越低。因此，在严重肝损伤救治过程中，救治者一定要抓住主要矛盾，尽最大努力缩短术前时间，采取各项确切可靠的救治措施，以提高其生存率。
, 百拇医药
1. 有效复苏:严重肝损伤多伴有胸部损伤及失血性休克。本组病例伴有胸部损伤者占38.5%,休克发生率为100.0%。故当患者入院后，首先要保持呼吸道通畅，充分给氧，对严重胸部伤或者合并多根多处肋骨骨折者，必要时应做气管切开行人工机械呼吸；迅速在上肢做静脉穿刺或切开插入多腔导管，以最快的速度建立输液通道，及时输血补液以恢复血容量。开始可先输入温热的乳酸林格液，总量以不超过50 ml/kg体重为宜,待血型确定后再输入全血。抗休克的同时应做好一切手术准备。当血压在80.25 mm Hg以上，动脉血pH>7.3,体温>33℃时,即可行手术治疗。若不顾病情而立即对休克患者进行手术，将会大大增加手术的危险性。据Kasai等[2]报告,在严重休克、酸中毒、低温等情况下行肝损伤手术治疗，死亡率可高达64%。如经大量输血补液仍不能纠正休克时，应在积极抗休克的同时进行紧急手术治疗。
2. 快速诊断：主要应根据受伤史、受伤部位、临床表现和腹部体征，并辅以诊断性腹腔穿刺、B超、血常规等进行诊断。如患者有右上腹和(或)右下胸部的外伤史，伴有明显的休克表现及腹膜刺激征，腹腔穿刺抽出不凝血，则应考虑为严重肝损伤，即需行手术探查。本组病例均行诊断性腹腔穿刺， 阳性率为100.0%。 笔者认为诊断性腹腔穿刺是诊断严重肝损伤首选辅助诊断手段， 尤其动态多点诊断性腹腔穿刺的临床意义更大。对可疑患者可行B超检查。本组中行B超检查9例，均能具体提示肝损伤的部位及腹腔出血量。CT、MRI、选择性动脉造影等检查对严重肝损伤的临床实用性不大。
, 百拇医药
3.紧急控制出血:控制出血最有效办法是手术处理,并且要力求简单、确实、有效。其基本要求及步骤为清除腹腔积血、血凝块及破碎脱落的肝组织碎片；确定肝损伤部位，判断肝损伤严重程度，确定出血来源；控制出血；术中复苏，即暂时控制出血后迅速扩容，纠正低血容量和代谢性酸中毒，预防低温及凝血机制紊乱所致出血；清除失活肝组织，确定性止血及修复肝损伤；建立有效引流。采取何种确定性手术方式应根据肝损伤的程度、部位、患者情况及技术条件综合决定。 笔者做法是：(1)对较大的撕裂口，创面和其伤口基底可见肝动脉、门静脉、肝静脉分支血管和肝内胆管断面， 但无大量失活肝组织的损伤， 按以下方式处理为妥： Pringle手法间歇性止血，用手指折捏法显露肝实质内破裂血管、胆管断面，在直视下结扎或修补，并对失活肝组织行清创去除，然后用带蒂大网膜或大块明胶海绵填塞缝合。肝损伤处和肝下置双套管持续引流。本组用该术式治疗27例,效果满意,生存率88.9%。应用大块明胶海绵填塞，比带蒂大网膜填塞缝合更理想。若在清创后的肝面上喷涂生物蛋白胶其止血效果更好。(2)对肝实质有大而深的撕裂,或呈星芒状,或呈粉碎状,并有较多肝实质失去生机的损伤,宜采用清创性肝切除,必要时加肝动脉结扎。术后双套管充分引流。笔者认为此法能达到止血和消除失去生机肝组织的双重目的。本组应用5例，收到较好效果。 (3)对肝静脉和肝后下腔静脉损伤者， 可采用肝后纱布填塞或肝实质手指折捏法肝造口显露损伤肝静脉直接修补。笔者更倾向于肝后填塞法，特别在抢救者的业务水平和临床经验欠缺情况下更应选择肝后填塞法。 Beal[3]曾对14 例肝静脉损伤和6 例肝后下腔静脉损伤施行肝后填塞止血，全部存活,疗效非常满意。本组应用2例，1例救治成功。对于下腔静脉腔内闭塞转流导管(ICOSC)止血法及全肝血流阻断止血法的应用,至今成功的报道不多。其原因是操作复杂、费时，而且出血量较大，伤者不易耐受。 (4)对严重肝损伤大出血、抢救性剖腹后无法止血或伤情不允许复杂操作者，广泛肝双叶挫伤或广泛肝包膜下血肿不断扩展者，肝清创、肝切开血管结扎或肝叶切除后继续出血不止者，创伤后并发低温、酸中毒、大量输血致凝血机能障碍者，在缺乏处理复杂肝损伤所需设备、血液供应和经验等时，均可采用纱布填塞进行救治。纱布填塞的方法：将干的无菌绷带多层折叠填塞于肝脏创口和(或)肝与肋弓之间及肝周的其他间隙，松紧度以达到止血为标准，不可太紧或太松，然后通过腹壁戳洞把绷带尾端引出体外，以便术后逐渐拔出。关腹后腹腔产生一定压力，直接作用于创面可达到压迫止血的目的。同时，肝损伤性出血90%来自静脉系统,故压迫止血可产生可靠的效果[4]。在被填塞的肝损伤创面最好衬以带蒂大网膜或涂以凡士林，在肝周填塞的脏器表面亦可涂以凡士林，以便于日后拔除绷带。填塞时间不宜超过1周。在拔除绷带时应做好剖腹止血的各项准备，以防继发性出血。拔除绷带前可经引流管滴注等渗盐水浸泡松解填塞的绷带，以利拔出。本组应用9例,生存5例,生存率55.6%(5/9)。如患者情况非常紧急，又不允许采取较复杂的止血措施，可行有计划剖腹的纱布填塞术，又称阶段性剖腹术[5]，即通过简便的剖腹术,迅速进行纱布填塞止血，并简略关腹(腹膜外全层稀疏缝合腹壁或用巾钳间断钳夹)，为综合抢救复苏奠定基础,或为转送创造条件。待患者情况稳定后进行择期手术，取出纱布，修复损伤，放置引流，常规缝合腹壁切口。有计划剖腹时间距简捷剖腹术后3～5 d为宜。本组应用2例，均获得成功。
, http://www.100md.com
4. 加强术后处理:(1)保证腹腔引流通畅,避免污染,应用抗生素以防继发性出血、胆瘘、腹腔感染或脓肿形成。笔者主张应用较粗口径的硅胶管行腹腔持续负压吸引，并不宜过早拔除。若引流量多或有胆汁样物引出，一般可在引流2周左右治愈。预防性使用抗生素确能明显减少感染发生机会[6]。本组病例常规使用预防性抗生素，主要方法是将广谱抗生素(最好选用头孢三嗪)和甲硝唑分别在患者到达急诊室时、 术前和术后1周应用，效果显著。39例中仅1例发生肝脓肿，余均无感染情况。(2)严重肝损伤、手术创伤及并发症的出现易引起MOF，故术后应加强监护，严密观察心、肺、肾、脑、胃肠及肝功能等变化；注意改善出血倾向，纠正水、电解质及酸碱失衡，加强营养支持，特别应补充较大量的支链氨基酸。对术后短期内出现的血清转氨酶和黄疸指数升高、 血清白蛋白降低情况， 可适当补充高渗葡萄糖溶液、白蛋白、维生素C及能量合剂。禁用对肝有损害的药物。 (3)严重肝损伤常伴有合并伤,本组资料显示66.7%病例伴有合并伤,其中最多见的是胸部伤,如肋骨骨折、血气胸及肺挫伤等。若未能及时适当地处理，加之失血、创伤等因素，往往可诱发ARDS的发生，本组有2例术后并发ARDS而死亡。因此，当术后患者早期出现呼吸窘迫时，必须及早行呼吸机支持，充分给氧，限制液体输入量，适当应用皮质激素及利尿剂等治疗。对其他合并伤应及时请有关科室会诊，作相应处理。
, http://www.100md.com
参考文献：
[1]Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, et al. Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision). J Trauma, 1995, 38: 323-324.
[2]Kasai T, Kobayashi K. Searching for the best operative modality for severe hepatic injuries. Surg Gynecol Obstet, 1993, 177:551-555.
[3]Beal SL. Fatal hepatic hemorrhage: an unresolved problem in the management of complex liver injuries. J Trauma, 1990, 30: 163-169.
, 百拇医药
[4]Reed RL, Merrell RC, Meyers WC, et al. Continuing evolution in the approach to severe liver trauma. Ann Surg, 1992, 216: 524-538.
[5]Morris JA, Eddy VA, Blinman TA, et al. The staged celiotomy for trauma issues in unpacking and reconstruction. Ann Surg, 1993, 217: 576-586.
[6]Moore PA, Moore BE, Ammons LA, et al. Presumptive antibiotics for penetrating abdominal wounds. Surg Gynecol Obstet, 1998, 169: 99-104.
收稿日期：1999-12-16, http://www.100md.com