规则肝切除治疗严重肝外伤37例
作者：李强
单位：李强(天津医科大学附属肿瘤医院肝胆科，300060)
关键词：创伤和损伤，肝；出血；肝切除术，解剖性▲
中华创伤杂志000203摘 要：目的 探讨规则肝切除在肝创伤外科治疗中的应用价值。 方法 对昆士兰肝胆中心13年间(1983～1996年)287例肝外伤中行规则肝切除的37例临床资料进行回顾性分析。 结果 本组37例无术中死亡,术后死亡3例(8.1%)，主要死于成人呼吸窘迫综合征(ARDS)和多脏器功能衰竭。本组无与手术有关的严重并发症发生,无因血管、胆管损伤或并发症发生而需再手术者,平均住院天数为28 d。 结论 肝外伤的处理不仅强调止血,更重要的是防治其并发症。规则肝切除治疗一些严重肝外伤是适宜的。
Segmental resection for 37 cases of severe liver trauma
, 百拇医药
LI Qiang
(Dept. of Surgery, Princess Alexandra, Australia. Dept. of Hepatobiliary Surgery, Cancer Hospital, Tianjing Medical University, Tianjing 300060, China)
Abstract：Objective To discuss the application value of segmental liver resection in liver trauma surgery. Methods The study analyzed retrospectively the clinical data of 37 cases undergone the segmental resection, which were of 287 cases with liver trauma during the period of 13 years (1983-1996) . Results There was no intraoperative death, but three postoperative cases were mainly died of adult respiratory distress syndrome and function faliure of internal organs. There were no severe complications related to operation. No patient needed further operation because of blood vessel trauma, biliary ducts injury or attack of complications. An average of hospitalization was 28 days. Conclusions In the treatment of liver trauma, hemostasis is important. Meanwhile, more attention must be paid to precaution of complications. The segmental resection is a fit way to treat severe liver trauma.
, 百拇医药
Key words：Wounds and injuries, liver; Hemorrhage; Hepatectomy, segmental▲
随着肝外科技术的不断提高,规则性肝切除(又称解剖性肝切除)在肝创伤外科治疗的价值已被普遍重视[1，2]。
昆士兰肝胆中心在过去13年间共收治肝外伤287例,其中37例行规则肝切除，收到满意的疗效。
资料与方法
1. 一般资料:自1983年1月～1996年12月共收治肝外伤287例,对37例(12.9%)严重肝外伤患者行规则性肝切除。其中男26例,女11例；年龄2～79岁，平均23.5岁。钝器伤33例,贯穿、锐器伤4例,就诊时29例(78.4%)处于休克状态,12例(32.4%)伴有其他脏器损伤。
, http://www.100md.com
2. 手术情况:切口从右肋下向左肋下及正中延长(即Mercedes-Benzincision切口),进腹后首先控制出血,采用Pringle法阻断第1肝门,必要时将肝静脉同时阻断并填塞肝周,待病情稳定后根据探查情况,结合术前CT、术中B超，按Moore肝损伤分级标准(表1)确定治疗方法。本组37例行规则肝切除，包括：肝段或肝叶损伤后无法修复7例,惟有肝切除方可控制的出血12例,肝损伤程度妨碍肝周填塞3例,清创缝合后相应肝段或肝叶发生血运障碍11例,肝后下腔静脉损伤需行肝叶切除止血4例。本组肝损伤分级与肝叶切除关系见表2。其中行右半肝切除27例(73.0%),左半肝切除1例(2.7%),左外叶切除5例(13.5%),肝段切除4例(10.8%)。
表1 肝外伤的临床分级 分级
伤情
Ⅰ
血肿
, 百拇医药
包膜下，表面积<10%
撕裂
包膜撕裂，深度<1 cm
Ⅱ
血肿
包膜下，表面积为10%～50%
实质内，直径<10 cm
撕裂
深1～3cm，长<10 cm
Ⅲ
血肿
包膜下，表面积>50%或扩展性
, 百拇医药
包膜下或实质内血肿破裂
实质内，直径>10 cm或扩展性
撕裂
深>3 cm，Ⅳ
撕裂
实质撕裂累及一叶的25%～75%
或局限于一叶内的1～3段
Ⅴ
撕裂
实质撕裂累及一叶的75%或一叶内多于3段
血管
肝后静脉(如肝后下腔静脉，肝中央主静脉)
, http://www.100md.com
Ⅵ
血管
肝脏完全撕脱
注：Ⅲ级以下多处伤分级时增加1级 表2 37例肝外伤分级与规则肝切除的关系 分级
肝切除
例数
Ⅲ
左外叶切除
3
单一肝段切除
2
右半肝切除
, http://www.100md.com
20
Ⅳ
Ⅶ、Ⅷ段切除
1
右半肝切除
7
Ⅴ
左半肝切除
1
左外叶切除
2
尾叶切除
1
, http://www.100md.com 结 果
本组37例规则肝切除手术平均时间3.8 h,术中平均输血2 000 ml,无术中死亡。其中14例(37.8%)术后恢复顺利,平均住院13 d,23例(62.2%)术后有并发症发生,平均住院天数为28 d。并发症发生情况见表3。与肝切除有关的并发症7例(18.9%)，无因血管、胆道损伤或发生并发症而需再手术者。术后死亡3例，死亡率仅8.1%，其中2例分别于术后第6天和第10天死于成人呼吸窘迫综合征(ARDS)，另1例术后第9天死于多脏器功能衰竭。
表3 37例肝外伤行规则肝切除术后并发症发生情况 并发症
例次
发生率(%)
肺炎
5
, 百拇医药
13.5
胸腔积液
4
10.8
ARDS
4
10.8
肺梗死
1
2.7
胆瘘
3
8.1
, http://www.100md.com 腹腔内出血
1
2.7
腹腔内积液
3
8.1
伤口感染
4
10.8
心肌缺血和心功能衰竭
1
2.7
多脏器功能衰竭
, 百拇医药
1
2.7
讨 论 肝外伤手术处理的原则是彻底有效止血,切除失活组织,保护未受损的肝实质和维持肝脏功能完整,预防和治疗胆瘘，防止再出血,建立起有效的引流,同时治疗合并伤。临床上常用的方法包括压迫肝十二指肠韧带(Pringle法)，大网膜填塞，肝实质深部褥式缝合，止血物涂于创面,选择性血管结扎或栓塞,限制性切除清创,肝周纱垫填塞压迫,液囊和气囊压迫止血,肝静脉或下腔静脉损伤时全肝血流阻断腔内分流,部分肝切除和规则肝切除。资料表明，每一种方法在实际运用中都有其优缺点,一定要根据病人的具体情况选择最适宜的治疗方法,没有一种外科技术能适用于所有肝外伤的治疗。
规则肝切除是以肝段为单位,根据解剖关系行肝切除。肝段是肝脏的最小单位,肝8段均可分别予以切除,使肝功能损害减至最小程度[3]，肝外伤行规则肝切除曾被广泛提倡,但因其死亡率高而被临床放弃。随着肝外科的不断发展、对肝解剖生理的不断认识、麻醉的改进、围手术期处理及手术技术的提高,规则性肝切除在肝外伤的抢救中日益得到推广应用。本组37例严重肝外伤行规则肝切除的临床治疗结果支持了这一观点。
, 百拇医药
出血是导致肝外伤死亡最主要的原因,在临床上处理肝外伤是以控制原发出血为核心。对于广泛粉碎性、星芒状肝损伤合并大出血并有大片肝组织失活,无法修补的肝静脉损伤,下腔静脉损伤若不行肝叶或肝段切除就无法有效止血或术中其他止血方法均告失败时,规则性肝切除有着不可替代的作用。在控制原发出血的过程中，采取缝扎或肝周围填塞而使相应的肝组织缺血、坏死可导致发生胆瘘、感染、败血症等并发症。因此，笔者认为肝外伤大出血一旦被控制,规则肝切除的作用是为了切除可引起并发症的无活性肝组织,而不是为了巩固止血效果,这也是规则性肝切除治疗肝外伤的理论依据。所以，当出血得到控制后应正确评估以下问题:(1)肝损伤是否可愈合且无严重并发症；(2)胆汁外溢,胆道损伤的程度及处理措施；(3)肝实质是否已严重破坏,相应部位是否已丧失功能；(4)肝损伤后是否继发肝坏死和败血症；(5)是否需要将损伤的部分肝切除,从而决定进一步的治疗方法,确定是否需行规则肝切除术。
参考文献：
[1]Peitzman AB, Udekwu AO, Lwatsuki S. Resection: optional therapy for major liver injury. In: Strong RW, ed. Debates Clinical Surgery. 1 st ed. Chicago: Year Book Medical Publish, 1990. 52-61.
[2]Defore WW, Mattoc KL, Jordan GL, et al. Management of 1 590 consecutive cases of liver trauma. Arch Surg, 1976, 111:493.
[3]Ger Ralph. Surgical anatomy of the liver. Surg Clin North Am, 1989, 69:179.
收稿日期：1998-09-15, http://www.100md.com
单位：李强(天津医科大学附属肿瘤医院肝胆科，300060)
关键词：创伤和损伤，肝；出血；肝切除术，解剖性▲
中华创伤杂志000203摘 要：目的 探讨规则肝切除在肝创伤外科治疗中的应用价值。 方法 对昆士兰肝胆中心13年间(1983～1996年)287例肝外伤中行规则肝切除的37例临床资料进行回顾性分析。 结果 本组37例无术中死亡,术后死亡3例(8.1%)，主要死于成人呼吸窘迫综合征(ARDS)和多脏器功能衰竭。本组无与手术有关的严重并发症发生,无因血管、胆管损伤或并发症发生而需再手术者,平均住院天数为28 d。 结论 肝外伤的处理不仅强调止血,更重要的是防治其并发症。规则肝切除治疗一些严重肝外伤是适宜的。
Segmental resection for 37 cases of severe liver trauma
, 百拇医药
LI Qiang
(Dept. of Surgery, Princess Alexandra, Australia. Dept. of Hepatobiliary Surgery, Cancer Hospital, Tianjing Medical University, Tianjing 300060, China)
Abstract：Objective To discuss the application value of segmental liver resection in liver trauma surgery. Methods The study analyzed retrospectively the clinical data of 37 cases undergone the segmental resection, which were of 287 cases with liver trauma during the period of 13 years (1983-1996) . Results There was no intraoperative death, but three postoperative cases were mainly died of adult respiratory distress syndrome and function faliure of internal organs. There were no severe complications related to operation. No patient needed further operation because of blood vessel trauma, biliary ducts injury or attack of complications. An average of hospitalization was 28 days. Conclusions In the treatment of liver trauma, hemostasis is important. Meanwhile, more attention must be paid to precaution of complications. The segmental resection is a fit way to treat severe liver trauma.
, 百拇医药
Key words：Wounds and injuries, liver; Hemorrhage; Hepatectomy, segmental▲
随着肝外科技术的不断提高,规则性肝切除(又称解剖性肝切除)在肝创伤外科治疗的价值已被普遍重视[1，2]。
昆士兰肝胆中心在过去13年间共收治肝外伤287例,其中37例行规则肝切除，收到满意的疗效。
资料与方法
1. 一般资料:自1983年1月～1996年12月共收治肝外伤287例,对37例(12.9%)严重肝外伤患者行规则性肝切除。其中男26例,女11例；年龄2～79岁，平均23.5岁。钝器伤33例,贯穿、锐器伤4例,就诊时29例(78.4%)处于休克状态,12例(32.4%)伴有其他脏器损伤。
, http://www.100md.com
2. 手术情况:切口从右肋下向左肋下及正中延长(即Mercedes-Benzincision切口),进腹后首先控制出血,采用Pringle法阻断第1肝门,必要时将肝静脉同时阻断并填塞肝周,待病情稳定后根据探查情况,结合术前CT、术中B超，按Moore肝损伤分级标准(表1)确定治疗方法。本组37例行规则肝切除，包括：肝段或肝叶损伤后无法修复7例,惟有肝切除方可控制的出血12例,肝损伤程度妨碍肝周填塞3例,清创缝合后相应肝段或肝叶发生血运障碍11例,肝后下腔静脉损伤需行肝叶切除止血4例。本组肝损伤分级与肝叶切除关系见表2。其中行右半肝切除27例(73.0%),左半肝切除1例(2.7%),左外叶切除5例(13.5%),肝段切除4例(10.8%)。
表1 肝外伤的临床分级 分级
伤情
Ⅰ
血肿
, 百拇医药
包膜下，表面积<10%
撕裂
包膜撕裂，深度<1 cm
Ⅱ
血肿
包膜下，表面积为10%～50%
实质内，直径<10 cm
撕裂
深1～3cm，长<10 cm
Ⅲ
血肿
包膜下，表面积>50%或扩展性
, 百拇医药
包膜下或实质内血肿破裂
实质内，直径>10 cm或扩展性
撕裂
深>3 cm，Ⅳ
撕裂
实质撕裂累及一叶的25%～75%
或局限于一叶内的1～3段
Ⅴ
撕裂
实质撕裂累及一叶的75%或一叶内多于3段
血管
肝后静脉(如肝后下腔静脉，肝中央主静脉)
, http://www.100md.com
Ⅵ
血管
肝脏完全撕脱
注：Ⅲ级以下多处伤分级时增加1级 表2 37例肝外伤分级与规则肝切除的关系 分级
肝切除
例数
Ⅲ
左外叶切除
3
单一肝段切除
2
右半肝切除
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20
Ⅳ
Ⅶ、Ⅷ段切除
1
右半肝切除
7
Ⅴ
左半肝切除
1
左外叶切除
2
尾叶切除
1
, http://www.100md.com 结 果
本组37例规则肝切除手术平均时间3.8 h,术中平均输血2 000 ml,无术中死亡。其中14例(37.8%)术后恢复顺利,平均住院13 d,23例(62.2%)术后有并发症发生,平均住院天数为28 d。并发症发生情况见表3。与肝切除有关的并发症7例(18.9%)，无因血管、胆道损伤或发生并发症而需再手术者。术后死亡3例，死亡率仅8.1%，其中2例分别于术后第6天和第10天死于成人呼吸窘迫综合征(ARDS)，另1例术后第9天死于多脏器功能衰竭。
表3 37例肝外伤行规则肝切除术后并发症发生情况 并发症
例次
发生率(%)
肺炎
5
, 百拇医药
13.5
胸腔积液
4
10.8
ARDS
4
10.8
肺梗死
1
2.7
胆瘘
3
8.1
, http://www.100md.com 腹腔内出血
1
2.7
腹腔内积液
3
8.1
伤口感染
4
10.8
心肌缺血和心功能衰竭
1
2.7
多脏器功能衰竭
, 百拇医药
1
2.7
讨 论 肝外伤手术处理的原则是彻底有效止血,切除失活组织,保护未受损的肝实质和维持肝脏功能完整,预防和治疗胆瘘，防止再出血,建立起有效的引流,同时治疗合并伤。临床上常用的方法包括压迫肝十二指肠韧带(Pringle法)，大网膜填塞，肝实质深部褥式缝合，止血物涂于创面,选择性血管结扎或栓塞,限制性切除清创,肝周纱垫填塞压迫,液囊和气囊压迫止血,肝静脉或下腔静脉损伤时全肝血流阻断腔内分流,部分肝切除和规则肝切除。资料表明，每一种方法在实际运用中都有其优缺点,一定要根据病人的具体情况选择最适宜的治疗方法,没有一种外科技术能适用于所有肝外伤的治疗。
规则肝切除是以肝段为单位,根据解剖关系行肝切除。肝段是肝脏的最小单位,肝8段均可分别予以切除,使肝功能损害减至最小程度[3]，肝外伤行规则肝切除曾被广泛提倡,但因其死亡率高而被临床放弃。随着肝外科的不断发展、对肝解剖生理的不断认识、麻醉的改进、围手术期处理及手术技术的提高,规则性肝切除在肝外伤的抢救中日益得到推广应用。本组37例严重肝外伤行规则肝切除的临床治疗结果支持了这一观点。
, 百拇医药
出血是导致肝外伤死亡最主要的原因,在临床上处理肝外伤是以控制原发出血为核心。对于广泛粉碎性、星芒状肝损伤合并大出血并有大片肝组织失活,无法修补的肝静脉损伤,下腔静脉损伤若不行肝叶或肝段切除就无法有效止血或术中其他止血方法均告失败时,规则性肝切除有着不可替代的作用。在控制原发出血的过程中，采取缝扎或肝周围填塞而使相应的肝组织缺血、坏死可导致发生胆瘘、感染、败血症等并发症。因此，笔者认为肝外伤大出血一旦被控制,规则肝切除的作用是为了切除可引起并发症的无活性肝组织,而不是为了巩固止血效果,这也是规则性肝切除治疗肝外伤的理论依据。所以，当出血得到控制后应正确评估以下问题:(1)肝损伤是否可愈合且无严重并发症；(2)胆汁外溢,胆道损伤的程度及处理措施；(3)肝实质是否已严重破坏,相应部位是否已丧失功能；(4)肝损伤后是否继发肝坏死和败血症；(5)是否需要将损伤的部分肝切除,从而决定进一步的治疗方法,确定是否需行规则肝切除术。
参考文献：
[1]Peitzman AB, Udekwu AO, Lwatsuki S. Resection: optional therapy for major liver injury. In: Strong RW, ed. Debates Clinical Surgery. 1 st ed. Chicago: Year Book Medical Publish, 1990. 52-61.
[2]Defore WW, Mattoc KL, Jordan GL, et al. Management of 1 590 consecutive cases of liver trauma. Arch Surg, 1976, 111:493.
[3]Ger Ralph. Surgical anatomy of the liver. Surg Clin North Am, 1989, 69:179.
收稿日期：1998-09-15, http://www.100md.com