累及前颅底或颅内的鼻腔副鼻窦癌经颅面联合进路显微外科治疗的研究
作者：伍国号 耿军 陈福进 曾宗渊 闵华庆 许光普 魏茂文 郭朱明
单位：伍国号(中山医科大学肿瘤防治中心头颈科,广东 广州 510060)；耿军(中山医科大学第一附属医院神经外科,广东 广州 510089)；陈福进(中山医科大学肿瘤防治中心头颈科,广东 广州 510060)；曾宗渊(中山医科大学肿瘤防治中心头颈科,广东 广州 510060)；闵华庆(中山医科大学肿瘤防治中心头颈科,广东 广州 510060)；许光普(中山医科大学肿瘤防治中心头颈科,广东 广州 510060)；魏茂文(中山医科大学肿瘤防治中心头颈科,广东 广州 510060)
关键词：鼻腔副鼻窦；肿瘤；颅底；显微外科
癌症000224
【摘 要】目的:探讨累及前颅底或颅内脑组织的鼻腔副鼻窦癌的手术切除途径及方法。方法:经颅面联合进路行显微外科连续整块切除累及前颅底或颅内脑组织的鼻腔副鼻窦癌15例，其中5例仅累及前颅底，10例累及前颅底至颅内额叶脑组织。硬脑膜缺损应用大腿阔筋膜修补。结果:15例均作了术后随访，随访时间最长为10年，最短为2年。其中4例为初治患者，11例为综合治疗后局部复发患者。9例无瘤生存2年以上，2年无瘤生存率为60.00%。11例接受此手术行拯救外科治疗，其中6例无瘤生存2年以上，2年拯救成功率为54.55%。结论:经颅面联合进路行显微外科连续整块切除累及前颅底或颅内脑组织的鼻腔副鼻窦癌是可行的。
, 百拇医药
中图分类号：R739.62 文献标识码：A
文章编号：1000-467X(2000)02-0175-02
The Study of Microsurgery for the tumors of the nasal cavity and paranasal sinuses invading anterior skull base or intracranial tissue resected by combined craniofacial approach
WU Guo-hao GENG Jun CHEN Fu-jin et al
(Department of Head and Neck Surgery, Cancer Center, Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510060，P.R. China)
, 百拇医药
【Abstract】 Objective: To investigate the approach and resection technique for the tumors of nasal cavity and paranasal sinuses invading the anterior skull base or the intracranial brain tissue. Method: Fifteen patients were operated for the tumor of nasal cavity and paranasal sinuses involving the anterior cranial base or the intracranial tissue through conbined craniofacial approach with en-bloc microsurgical resection. Among them, five cases had the cancer involving the anterior cranial base and ten cases involving the intracranial tissue through the anterior cranial base. The dural defects resulted from resection were repaired with femoral fascia. Results:Fifteen cases have been followed up 2-10 years since the operation. There were 9 patients (60%) have been tumor-free survival for 2 years. Eleven patients underwent the operation for salvaged surgery. Among them 6 cases have been tumor-free for more than 2 years.The 2-year successuful rate for salvaged surgery was 54.55% . Conclusion:It is feasible to remove the tumors of the nasal cavity and paranasal sinuses invading anterior cranial base or the intracranial tissue through combined craniofacial approach with en-bloc resection microsurgically.
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Key words：Nasal cavity and paranasal sinuses; Tumour; Skull base; Microsurgery
由于颅底区域解剖结构复杂，与颅内脑组织、重要血管神经关系密切，造成累及前颅底或颅内脑组织的鼻腔副鼻窦癌的治疗甚为困难。近年有学者开展经颅面联合进路显微外科切除累及前颅底或颅内脑组织的鼻腔副鼻窦癌之手术，为晚期鼻腔副鼻窦癌根治性外科治疗提供了一种新方法[1,2]。我科自1987年3月至1996年3月期间，为15例累及前颅底或颅内脑组织的鼻腔副鼻窦癌患者施行了经颅面联合进路显微外科切除术。现报道如下。
1 材料及方法
1.1 临床资料
本组15例患者，男11例，女4例。年龄30～64岁，平均年龄为45.72岁。病理类型鳞状细胞癌8例，腺样囊性癌4例，粘液表皮样癌3例。本组中3例上颌窦鳞癌，5例鼻腔鳞癌和2例筛窦腺样囊性癌均为综合治疗(放疗+外科)后局部复发，放疗剂量为55～60Gy。1例鼻腔粘液表皮样癌根治切除术后局部复发。2例鼻腔腺样囊性癌，2例筛窦粘液表皮样癌为初次治疗者，按1987年UICC分类法分期，4例均为T4N0M0。本组向上扩展累及前颅底5例，累及前颅底及额叶脑组织10例，均经CT及MRI证实。
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1.2 手术方法
经口腔插管行全身麻醉于前额作一基底部向上位于头顶部的弧形切口，沿帽状筋膜浅面向头顶部翻起头皮瓣，根据肿瘤累及前颅底或颅内脑组织的部位及范围，于前额相应部位，掀开前额部分颅骨板，暴露硬脑膜，沿着硬脑膜浅面向下将其与前颅底骨分离，探查前颅底骨及硬脑膜受累部位与范围。如仅前颅底骨受累，将在与相应受累的前颅底骨有一定安全边缘处的颅底骨作贯穿性咬除，与颅底外切口相接。
如硬脑膜受累，在与受累硬脑膜相距一定安全边缘处，作弧形切开硬脑膜，充分暴露脑组织，探查脑组织受累的部位及范围。于显微镜下，在与受累脑组织保持一定安全边缘情况下，将受累脑组织，硬脑膜以及前颅底骨贯通切除至颅底外。
在面部作患侧鼻侧切口，其上端与额部弧形切口相接。充分暴露鼻腔、筛窦、蝶窦、额窦内肿瘤。如眼眶、上颌窦上半部分或对侧鼻腔、筛窦受累，可作相应切口予以配合使用。在直视下，将累及至眼眶、筛窦、额窦或上颌窦上半部分肿瘤连同侵犯前颅底、颅内脑组织肿瘤一并连续整块切除。
, 百拇医药
用同侧大腿阔筋膜修补缺损的硬脑膜，反复检查修补处有无脑脊液流出。然后将掀开颅骨板置回原处，固定好，相对缝合帽状筋膜，复回头皮瓣。
2 结果
本组15例术后随访率为100%。随访最长10年，最短2年。其中9例无瘤生存2年以上，2年无瘤生存率为60%。局部复发且累及前颅底或额叶脑组织11例，其中6例施行此手术拯救，无瘤生存2年以上，2年拯救成功率为54.55%。5例局部再次复发。复发部位依次为脑组织额叶切缘、前颅底骨切缘、鼻腔后份、对侧眼眶内眦部、鼻根皮肤切缘。脑组织额叶切缘的局部复发经颅脑CT扫描证实，余均作复发肿瘤活检病理证实。4例初次治疗患者，施行此手术作根治性切除。术后都接受60Co外照射治疗。放疗剂量为56～60Gy。其中1例鼻腔腺样囊性癌于术后1年发现局部复发伴双肺转移，带瘤生存至今2年。余3例随访，均未发现局部复发。2年无瘤生存率为75%。
3 讨论
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3.1 经颅面联合进路显微外科切除术的治疗作用
累及前颅底或颅内脑组织的鼻腔副鼻窦癌具有病变局限于局部的特点，它们的转移很少超过颈部淋巴结，较少发生远处转移[3,4]。治疗失败的病例中90%是因为局部复发，远处转移仅占10%[5,6]。因此局部控制是提高生存率的主要手段。由于病变范围广泛且出现前颅底骨受累破坏，单纯放疗难以根治，因此对于侵及颅底的鼻腔副鼻窦癌进行有足够安全界的整块切除是提高其生存率的主要手段[7,8]。本组15例，其中4例为初次治疗患者，接受此手术作根治性切除。2年无瘤生存率为75%，11例为局部复发且累及前颅底或颅内脑组织患者，接受此手术作拯救外科治疗。2年无瘤生存率为54.55%，2年拯救成功率较高。本组2年无瘤生存率为60%。临床资料显示：经颅面联合进路显微外科手术对累及前颅底或颅内脑组织的鼻腔副鼻窦癌进行有足够安全界的整块切除是可行的。此手术既可以作为累及前颅底或颅内脑组织的鼻腔副鼻窦癌根治性切除的外科治疗，又可以作为局部复发且累及前颅底或颅内脑组织的鼻窦副鼻窦癌的拯救外科治疗。
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3.2 经颅面联合进路显微外科切除术的优点
随着颅底外科手术广泛开展，累及前颅底或颅内脑组织的鼻腔副鼻窦癌的外科治疗亦迅速发展。手术方式不断创新、适应证不断扩大。通过临床实践，我们认为此手术具有下列优点：(1)可以确定肿瘤侵犯颅内的范围以及便于切除累及颅内肿瘤。(2)可在直视下应用手术显微镜进行颅内手术，避免过多损伤正常脑组织或切除安全边缘不足而造成肿瘤残留。(3)可以将累及前颅底内外肿瘤连续整块切除，减少术中肿瘤细胞污染机会。
3.3 应用经颅面联合进路显微外科切除术时应注意的问题
(1)术前应明确肿瘤累及前颅底或颅内脑组织的范围。这是选择术式的关键，也是手术成败关键。术前必须进行CT或MRI检查。如有条件者，两者兼用。CT具有高密度分辨率，不仅能显示颅底骨质的改变，而且能见到肿瘤软组织块影，CT图像是横断面没有重叠的图像，更有利于显示颅底的病变。MRI虽然对颅底骨骼的显示不如CT，但是它可以进行多平面成像，如矢状位、横断位、冠状位及斜位等，能更精确地判定其病变的位置和范围。(2)颅内脑组织切除必须在直视下应用手术显微镜进行，这样可以避免过多切除正常脑组织。由于应用显微镜，脑组织内的小血管显露清楚，有利于止血，避免术后颅内出血的危险。(3)前额皮肤弧形切口及鼻侧切口位置和长度应视病人的具体病变情况而定。如眼球受累需作眼眶内容物清扫，弧形切口与眉毛距离应宽些，避免上眼脸皮瓣坏死，并增加上下眼脸切口。
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3.4 经颅面联合进路显微外科切除术的适应证
此术式适应证可考虑为：(1)鼻腔副鼻窦癌经前颅底累及颅内脑组织但未达视交叉区者。(2)颅底外原发灶或局部复发累及范围仍可作根治性切除者。(3)术前接受过放射治疗患者，其放疗剂量不得超过65Gy，并未出现放射性脑组织受损症状者。(4)未出现颈部淋巴结转移或远处转移者。
郭朱明(中山医科大学肿瘤防治中心头颈科,广东 广州 510060)
通讯作者：伍国号：Tel：86-20-87775466
Fax：86-20-87754506
E-mail：yxzeng@gzsums.edu.cn
[参考文献]
, 百拇医药
[1] Jatin P. Narayan Joseph. Craniofacial resections for tumors involving the base of the skull [J].The American Journal of surgery, 1995,154:352～357.
[2] 耿军，伍国号，陈福进,等.颅面联合入路切除颅眶鼻沟通瘤[J].中国神经精神疾病杂志，1994,20(3):154～156.
[3] Nibu K,Sasaki T,Kawahara N,et al. Complications of craniofacial surgery for tumours involving the anterior cranial base [J]. Neurosurgery. 1998,42(3):455～461.
[4] Close LG, Mickey BE, Samson DS,et al. Reseetion of upper aerodigestive traet tumors involving the middle cranial fossa [J]. Laryngoscope 1985,95:908～914.
, http://www.100md.com
[5] Fernando L,Geraldo M,Jacob Kligerman, et al. Prognostic factors and outcome in craniofacial surgery for malignant cutaneous tumors involving the anterior skull base [J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1997,123:738～742.
[6] Ichimura K, Sasaki T, Nakatsuka T, et at. Analysis of tumor recurrence following anterior skull base surgery [J]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 1998,255(3):155～162.
[7] Terz JJ,Young HF,Lawrence W Jr.Combined craniofacial resection for locally advanced carcinoma of the head and neckⅠ .Tumors of the skin and soft tissues [J]. Am J Surg, 1980,140:613～617.
[8] Terz JJ,Young HF,Lawrence W Jr.Combined-craniofacial resection for locally advanced carcinoma of the head and neck Ⅱ . Carcinoma of the paranasall sinuses [J]. Am J Surg, 1980， 140:618～624.
收稿日期:1999-01-26;修回日期:1999-03-11, 百拇医药
单位：伍国号(中山医科大学肿瘤防治中心头颈科,广东 广州 510060)；耿军(中山医科大学第一附属医院神经外科,广东 广州 510089)；陈福进(中山医科大学肿瘤防治中心头颈科,广东 广州 510060)；曾宗渊(中山医科大学肿瘤防治中心头颈科,广东 广州 510060)；闵华庆(中山医科大学肿瘤防治中心头颈科,广东 广州 510060)；许光普(中山医科大学肿瘤防治中心头颈科,广东 广州 510060)；魏茂文(中山医科大学肿瘤防治中心头颈科,广东 广州 510060)
关键词：鼻腔副鼻窦；肿瘤；颅底；显微外科
癌症000224
【摘 要】目的:探讨累及前颅底或颅内脑组织的鼻腔副鼻窦癌的手术切除途径及方法。方法:经颅面联合进路行显微外科连续整块切除累及前颅底或颅内脑组织的鼻腔副鼻窦癌15例，其中5例仅累及前颅底，10例累及前颅底至颅内额叶脑组织。硬脑膜缺损应用大腿阔筋膜修补。结果:15例均作了术后随访，随访时间最长为10年，最短为2年。其中4例为初治患者，11例为综合治疗后局部复发患者。9例无瘤生存2年以上，2年无瘤生存率为60.00%。11例接受此手术行拯救外科治疗，其中6例无瘤生存2年以上，2年拯救成功率为54.55%。结论:经颅面联合进路行显微外科连续整块切除累及前颅底或颅内脑组织的鼻腔副鼻窦癌是可行的。
, 百拇医药
中图分类号：R739.62 文献标识码：A
文章编号：1000-467X(2000)02-0175-02
The Study of Microsurgery for the tumors of the nasal cavity and paranasal sinuses invading anterior skull base or intracranial tissue resected by combined craniofacial approach
WU Guo-hao GENG Jun CHEN Fu-jin et al
(Department of Head and Neck Surgery, Cancer Center, Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510060，P.R. China)
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【Abstract】 Objective: To investigate the approach and resection technique for the tumors of nasal cavity and paranasal sinuses invading the anterior skull base or the intracranial brain tissue. Method: Fifteen patients were operated for the tumor of nasal cavity and paranasal sinuses involving the anterior cranial base or the intracranial tissue through conbined craniofacial approach with en-bloc microsurgical resection. Among them, five cases had the cancer involving the anterior cranial base and ten cases involving the intracranial tissue through the anterior cranial base. The dural defects resulted from resection were repaired with femoral fascia. Results:Fifteen cases have been followed up 2-10 years since the operation. There were 9 patients (60%) have been tumor-free survival for 2 years. Eleven patients underwent the operation for salvaged surgery. Among them 6 cases have been tumor-free for more than 2 years.The 2-year successuful rate for salvaged surgery was 54.55% . Conclusion:It is feasible to remove the tumors of the nasal cavity and paranasal sinuses invading anterior cranial base or the intracranial tissue through combined craniofacial approach with en-bloc resection microsurgically.
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Key words：Nasal cavity and paranasal sinuses; Tumour; Skull base; Microsurgery
由于颅底区域解剖结构复杂，与颅内脑组织、重要血管神经关系密切，造成累及前颅底或颅内脑组织的鼻腔副鼻窦癌的治疗甚为困难。近年有学者开展经颅面联合进路显微外科切除累及前颅底或颅内脑组织的鼻腔副鼻窦癌之手术，为晚期鼻腔副鼻窦癌根治性外科治疗提供了一种新方法[1,2]。我科自1987年3月至1996年3月期间，为15例累及前颅底或颅内脑组织的鼻腔副鼻窦癌患者施行了经颅面联合进路显微外科切除术。现报道如下。
1 材料及方法
1.1 临床资料
本组15例患者，男11例，女4例。年龄30～64岁，平均年龄为45.72岁。病理类型鳞状细胞癌8例，腺样囊性癌4例，粘液表皮样癌3例。本组中3例上颌窦鳞癌，5例鼻腔鳞癌和2例筛窦腺样囊性癌均为综合治疗(放疗+外科)后局部复发，放疗剂量为55～60Gy。1例鼻腔粘液表皮样癌根治切除术后局部复发。2例鼻腔腺样囊性癌，2例筛窦粘液表皮样癌为初次治疗者，按1987年UICC分类法分期，4例均为T4N0M0。本组向上扩展累及前颅底5例，累及前颅底及额叶脑组织10例，均经CT及MRI证实。
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1.2 手术方法
经口腔插管行全身麻醉于前额作一基底部向上位于头顶部的弧形切口，沿帽状筋膜浅面向头顶部翻起头皮瓣，根据肿瘤累及前颅底或颅内脑组织的部位及范围，于前额相应部位，掀开前额部分颅骨板，暴露硬脑膜，沿着硬脑膜浅面向下将其与前颅底骨分离，探查前颅底骨及硬脑膜受累部位与范围。如仅前颅底骨受累，将在与相应受累的前颅底骨有一定安全边缘处的颅底骨作贯穿性咬除，与颅底外切口相接。
如硬脑膜受累，在与受累硬脑膜相距一定安全边缘处，作弧形切开硬脑膜，充分暴露脑组织，探查脑组织受累的部位及范围。于显微镜下，在与受累脑组织保持一定安全边缘情况下，将受累脑组织，硬脑膜以及前颅底骨贯通切除至颅底外。
在面部作患侧鼻侧切口，其上端与额部弧形切口相接。充分暴露鼻腔、筛窦、蝶窦、额窦内肿瘤。如眼眶、上颌窦上半部分或对侧鼻腔、筛窦受累，可作相应切口予以配合使用。在直视下，将累及至眼眶、筛窦、额窦或上颌窦上半部分肿瘤连同侵犯前颅底、颅内脑组织肿瘤一并连续整块切除。
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用同侧大腿阔筋膜修补缺损的硬脑膜，反复检查修补处有无脑脊液流出。然后将掀开颅骨板置回原处，固定好，相对缝合帽状筋膜，复回头皮瓣。
2 结果
本组15例术后随访率为100%。随访最长10年，最短2年。其中9例无瘤生存2年以上，2年无瘤生存率为60%。局部复发且累及前颅底或额叶脑组织11例，其中6例施行此手术拯救，无瘤生存2年以上，2年拯救成功率为54.55%。5例局部再次复发。复发部位依次为脑组织额叶切缘、前颅底骨切缘、鼻腔后份、对侧眼眶内眦部、鼻根皮肤切缘。脑组织额叶切缘的局部复发经颅脑CT扫描证实，余均作复发肿瘤活检病理证实。4例初次治疗患者，施行此手术作根治性切除。术后都接受60Co外照射治疗。放疗剂量为56～60Gy。其中1例鼻腔腺样囊性癌于术后1年发现局部复发伴双肺转移，带瘤生存至今2年。余3例随访，均未发现局部复发。2年无瘤生存率为75%。
3 讨论
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3.1 经颅面联合进路显微外科切除术的治疗作用
累及前颅底或颅内脑组织的鼻腔副鼻窦癌具有病变局限于局部的特点，它们的转移很少超过颈部淋巴结，较少发生远处转移[3,4]。治疗失败的病例中90%是因为局部复发，远处转移仅占10%[5,6]。因此局部控制是提高生存率的主要手段。由于病变范围广泛且出现前颅底骨受累破坏，单纯放疗难以根治，因此对于侵及颅底的鼻腔副鼻窦癌进行有足够安全界的整块切除是提高其生存率的主要手段[7,8]。本组15例，其中4例为初次治疗患者，接受此手术作根治性切除。2年无瘤生存率为75%，11例为局部复发且累及前颅底或颅内脑组织患者，接受此手术作拯救外科治疗。2年无瘤生存率为54.55%，2年拯救成功率较高。本组2年无瘤生存率为60%。临床资料显示：经颅面联合进路显微外科手术对累及前颅底或颅内脑组织的鼻腔副鼻窦癌进行有足够安全界的整块切除是可行的。此手术既可以作为累及前颅底或颅内脑组织的鼻腔副鼻窦癌根治性切除的外科治疗，又可以作为局部复发且累及前颅底或颅内脑组织的鼻窦副鼻窦癌的拯救外科治疗。
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3.2 经颅面联合进路显微外科切除术的优点
随着颅底外科手术广泛开展，累及前颅底或颅内脑组织的鼻腔副鼻窦癌的外科治疗亦迅速发展。手术方式不断创新、适应证不断扩大。通过临床实践，我们认为此手术具有下列优点：(1)可以确定肿瘤侵犯颅内的范围以及便于切除累及颅内肿瘤。(2)可在直视下应用手术显微镜进行颅内手术，避免过多损伤正常脑组织或切除安全边缘不足而造成肿瘤残留。(3)可以将累及前颅底内外肿瘤连续整块切除，减少术中肿瘤细胞污染机会。
3.3 应用经颅面联合进路显微外科切除术时应注意的问题
(1)术前应明确肿瘤累及前颅底或颅内脑组织的范围。这是选择术式的关键，也是手术成败关键。术前必须进行CT或MRI检查。如有条件者，两者兼用。CT具有高密度分辨率，不仅能显示颅底骨质的改变，而且能见到肿瘤软组织块影，CT图像是横断面没有重叠的图像，更有利于显示颅底的病变。MRI虽然对颅底骨骼的显示不如CT，但是它可以进行多平面成像，如矢状位、横断位、冠状位及斜位等，能更精确地判定其病变的位置和范围。(2)颅内脑组织切除必须在直视下应用手术显微镜进行，这样可以避免过多切除正常脑组织。由于应用显微镜，脑组织内的小血管显露清楚，有利于止血，避免术后颅内出血的危险。(3)前额皮肤弧形切口及鼻侧切口位置和长度应视病人的具体病变情况而定。如眼球受累需作眼眶内容物清扫，弧形切口与眉毛距离应宽些，避免上眼脸皮瓣坏死，并增加上下眼脸切口。
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3.4 经颅面联合进路显微外科切除术的适应证
此术式适应证可考虑为：(1)鼻腔副鼻窦癌经前颅底累及颅内脑组织但未达视交叉区者。(2)颅底外原发灶或局部复发累及范围仍可作根治性切除者。(3)术前接受过放射治疗患者，其放疗剂量不得超过65Gy，并未出现放射性脑组织受损症状者。(4)未出现颈部淋巴结转移或远处转移者。
郭朱明(中山医科大学肿瘤防治中心头颈科,广东 广州 510060)
通讯作者：伍国号：Tel：86-20-87775466
Fax：86-20-87754506
E-mail：yxzeng@gzsums.edu.cn
[参考文献]
, 百拇医药
[1] Jatin P. Narayan Joseph. Craniofacial resections for tumors involving the base of the skull [J].The American Journal of surgery, 1995,154:352～357.
[2] 耿军，伍国号，陈福进,等.颅面联合入路切除颅眶鼻沟通瘤[J].中国神经精神疾病杂志，1994,20(3):154～156.
[3] Nibu K,Sasaki T,Kawahara N,et al. Complications of craniofacial surgery for tumours involving the anterior cranial base [J]. Neurosurgery. 1998,42(3):455～461.
[4] Close LG, Mickey BE, Samson DS,et al. Reseetion of upper aerodigestive traet tumors involving the middle cranial fossa [J]. Laryngoscope 1985,95:908～914.
, http://www.100md.com
[5] Fernando L,Geraldo M,Jacob Kligerman, et al. Prognostic factors and outcome in craniofacial surgery for malignant cutaneous tumors involving the anterior skull base [J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1997,123:738～742.
[6] Ichimura K, Sasaki T, Nakatsuka T, et at. Analysis of tumor recurrence following anterior skull base surgery [J]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 1998,255(3):155～162.
[7] Terz JJ,Young HF,Lawrence W Jr.Combined craniofacial resection for locally advanced carcinoma of the head and neckⅠ .Tumors of the skin and soft tissues [J]. Am J Surg, 1980,140:613～617.
[8] Terz JJ,Young HF,Lawrence W Jr.Combined-craniofacial resection for locally advanced carcinoma of the head and neck Ⅱ . Carcinoma of the paranasall sinuses [J]. Am J Surg, 1980， 140:618～624.
收稿日期:1999-01-26;修回日期:1999-03-11, 百拇医药