食管癌外照射综合高剂量率后装治疗价值的探讨
作者：刘庆深 林连兴 张小贤 李忆璇
单位：刘庆深(广东省汕头市中心医院放疗科，广东 汕头 515031)；林连兴(广东省汕头市中心医院放疗科，广东 汕头 515031)；张小贤(广东省汕头市中心医院放疗科，广东 汕头 515031)；李忆璇(广东省汕头市中心医院放疗科，广东 汕头 515031)
关键词：食管癌；高剂量率；腔内后装；参考剂量
癌症000222
【摘 要】目的：探讨食管癌外照射加腔内后装治疗的价值及后装治疗合适的每次剂量与总剂量。方法：1992年10月至1993年5月112例经病理证实的食管癌患者，外照射加腔内照射52例，单纯外照射60例，分组比较。并将综合组的剂量分组进行生存率的比较。结果：综合组的1、3、5年生存率分别为73%、32.7%、23%；对照组的1、3、5年生存率分别为41.6%、18.3%、8.3%。经统计学处理有明显差异。其中病变长度小于或等于5cm外照射加后装的病例1、3、5年生存率比单纯外照射明显增高，统计学有显著性差异。而长度大于5cm的病例，两组病人差别不大。结论：外照射综合高剂量率后装治疗对病灶小于或等于5cm的食管癌可明显提高疗效。掌握后装剂量是提高生存率的关键。外照射60Gy后再加腔内后装5Gy/次，总量15Gy效果最佳。
, http://www.100md.com
中图分类号：R735.1 文献标识码：A
文章编号：1000-467X(2000)02-0170-03
Clinical analysis of high dose rate intraluminal after-loading irradiation for treatment of esophageal cacinoma
LIU Qin-shen LIN Lian-xin ZHANG Xiao-xian et al
(Department Of Radiotherapy, Shantou Central Hospital, Guangdong,Shantou 515031,P.R.China)
【Abstract】 Objective: To analyze the therapeutic effect of high dose rate intraluminal after-loading irradiation (ALI) plus extemal irradiation (EI) on patients with esophageal cacinoma (EC),and evaluate optimal total dose of and dosing schedule for ALI. Methods:From October,1992 to May 1993, we total treated of 112 EC cases, in which 52 patients with ALI+ EI and 60 cases by EI alone. The survival rate between two groups was compared. Results: The 1-, 3-, 5-year survival rate in ALI+ EI group was 73.5% , 32.7% and 23.0% respectively. While in EI group, it was 41.6% , 16.6% and 8.3% , respectively, which was significantly different. For the cases whose lesions were no more than 5cm, had significantly higher 1-,3-and 5-year survival vate in ALI+ EI group than in EI group.However,there was no difference for survival rate between the two groups,if the tumor longer than 5cm. Conclusion: Treatment for EC patient with ALI plus EI could significantly enhence therapeutic efficacy when the lesion not greater than 5cm. The dose is the key factor to improve the prognosis. We conclude that 60Gy of EI plus 15Gy/3 times of ALI might be the optimal dose.
, 百拇医药
Key words：High dose rate; Intraluminal after-loading irradiation; Esophageal cacinoma; Reference dose
食管癌的治疗以手术治疗及放射治疗为主要手段，国内术后5年生存率不超过30%，欧美只达到5%～15%，日本最高达到23%[1]。但食管癌患者多由于就诊时病期较晚，而且手术治疗对于年龄偏大，心肺功能较差的病人都不适宜，故放射治疗在食管癌病人治疗中占很大比例。但食管癌的单纯外照射疗效较差，失败的原因主要是复发及局部未控，故控制局部仍是关键问题[2]，为探索提高食管癌放射治疗的治愈率，我科对外照射综合高剂量率后装治疗(HDR)进行前瞻性研究。现将1992年10月至1993年5月收治的该组病例结果报道如下。
1 材料和方法
1.1 临床资料
, 百拇医药
1992年10月至1993年5月共收治根治性放射治疗食管癌112例，其中外照射加HDR腔内照射(综合组)52例，单纯外照射(对照组)60例，所有病例均经病理检查，全部为鳞状细胞癌。两组临床资料如下：
表1 两组临床资料比较 组别
n
中位年龄
(岁)
病变长度
(cm)
病变部位
≤5
>5
颈段
, http://www.100md.com
胸上段
胸中段
胸下段
综合组
52
58
26
26
5
14
28
5
对照组
60
, 百拇医药
61
26
34
3
12
40
5
P值
0.183
0.530
x2
2.022
2.211
, 百拇医药
1.2 治疗方法
外照射用60Coγ射线照射，经模拟机定位，前野加两后斜野三野照射，每周5次，每次2Gy，总剂量对照组68～70Gy；综合组外照射达到60Gy后，休息1周，改用Ir192HDR腔内后装治疗，参考点以源轴外10mm，治疗长度为治疗前病变长度上下各扩1cm，参考点剂量分为5、6、8Gy/次3组，共进行1～3次。腔内后装总剂量分别为6～12Gy、15Gy及18～24Gy。
1.3 随访
随访至1998年6月，失访4例，其中综合组1例，对照组3例，随访率96.4%，失访病例自失访之日起以死亡计算，并行统计学显著性检验。
2 结果
2.1 两组生存率
, http://www.100md.com 综合组比对照组的1、3、5年生存率明显增高，P值分别<0.01及<0.05。见表2。
表2 两组生存率的对比例(%) 组别
n
生存率
1年
3年
5年
综合组
52
38(73)
17(32.7)
12(23.0)
, http://www.100md.com
对照组
60
25(41.6)
10(16.6)
5(8.3)
P值
<0.01
<0.05
<0.05
2.2 病灶长度对生存率的影响
综合组及对照组按食管病灶长度≤5cm及>5cm进行1、3、5年生存的比较发现，病灶长度≤5cm病例，综合组比对照组的1、3、5年生存率高，P值分别为<0.01及<0.05。而>5cm的病例，综合组与对照组差异不大。见表3、表4。表3 长度≤5cm的1、3、5年生存率的比较 组别
, 百拇医药
n
生存率
1年
3年
5年
综合组
26
23
13
9
对照组
26
11
5
, http://www.100md.com
3
P值
<0.01
<0.05
<0.05
表4 长度>5cm两组病人的1、3、5年生存率的比较 组别
n
生存率
1年
3年
5年
综合组
15
, 百拇医药
4
3
对照组
26
14
5
2
P值
34
>0.05
>0.05
>0.05
2.3 腔内后装剂量与生存率的关系
, 百拇医药
后装剂量5～12Gy36例，其生存5年者5例；15Gy8例，生存5年者5例；18～24Gy有8例，其生存5年者2例。经统计学处理，以15Gy组为优(P<0.05)。
2.4 并发症及死亡原因
综合组中放射后出现浅表性溃疡1例，占1.9%；未发现食管瘘管及食管出血。两组病例均无放射性脊髓炎。
两组病例中，综合组有缩窄型食管癌6例，经治疗后全部出现食管狭窄，对照组缩窄型食管癌10例，治疗后食管狭窄9例。
另外，对照组中放射性肺炎3例，综合组中5例。但经统计学处理无意义。
死亡病例中，因局部复发综合组20例(50%)，对照组39例(70.9%)；两者经统计学处理有显著性差异(P<0.05)。远处转移综合组10例(25%)，对照组13例(23.6%)，P>0.05。
, 百拇医药
3 讨论
近年来，国内外不少学者通过腔内后装照射提高局部剂量，试图提高局部控制率，四川省卢氏采用此法，其1、3年生存率分别达到76.8%及21.4%[3]，山西省肿瘤医院采用前瞻性研究，报道外照射加腔内照射组的1、2、3年生存率优于单纯外照射[2,4]。本文的综合组的1、3年生存率分别达73%、32.7%，5年生存率达23%。说明腔内后装治疗食管癌不仅在近期疗效上有所提高，而且远期疗效也令人鼓舞。
近年来，国外报道，经多因素分析显示，肿瘤长度对食管癌放疗后总生存率有影响(P=0.02)[5]。食管癌放疗的病人，由于无手术标本，所以一般根据X线拍片，以肿瘤长度3cm及>5cm划分为早、中、晚三期[2]，国内有关报道，食管癌病灶长度<5cm者，40%为局限性，25%为局部广泛，35%有远处转移；病灶长度>5cm者，10%为局限性，15%为局部广泛，75%有远处转移[1]；本文基于此，两组病人均以5cm划分，并以>5cm及≤5cm病人进行1、3、5年生存率的统计。结果可见，病灶长度≤5cm者，外照射加后装的1、3、5年生存率均高于单纯外照射的1、3、5年生存率，且经统计学处理有意义。而长度>5cm的病人，综合组与对照组在1、3、5年生存率统计学无差异。提示外照射加腔内后装治疗，对早中期食管癌病人有明显的作用，病灶长度≤5cm，病变比较局限，通过腔内后装，增加局部剂量，更加明显提高其近期疗效及远期疗效。而对于病灶超过5cm长的病人，则必须根据CT、MRI，了解病灶浸润范围的情况，再考虑是否综合腔内后装治疗手段。有文献报道，腔内照射前CT扫描，病灶最大外侵直径不超过1.5cm，可能是腔内照射较好的适应证[6]。因为腔内后装一般对1.5cm内的肿瘤有效，故病灶深度如超过1.5cm，则不宜盲目使用，而宜以根治性外照射为好。
, 百拇医药
近距离治疗剂量对总生存率有重要的影响(P=0.02)[5]。但由于其剂量率高，剂量变化梯度大，对于其剂量与外照射剂量的最佳配合方式及最佳剂量分布，甚难掌握，且源位置与病灶距离的重复性，难以把握，病灶接受的剂量可差异很大，每次剂量过高，很可能导致粘膜表面剂量过高而增加并发症，影响生存质量。而次数过多，又增加重复性误差的机率。因此，对于腔内后装治疗，寻求合适的总剂量及不同分割剂量，至关重要。
国内外对腔内后装每次剂量及总剂量提出了很多方案，目前尚在探讨之中。四川省卢氏采用HDR腔内1日2次，每次参考点剂量2.5Gy[3]；Hisgikawa认为外照射60Gy后，后装治疗剂量以15～24Gy为宜。而Hanjan认为外照射35～45Gy后装治疗12～15Gy为最合适。Haregama认为外照射55～60Gy加后装治疗15～20Gy/2～3次为佳[7]。
本组病例则以5Gy/次，总量15Gy，5年生存率最高。总剂量≥18Gy，5年生存率次之，总剂量≤12Gy，其5年生存率又再次之。
, 百拇医药
所以我们认为，外照射剂量达60Gy，休息一周后再进行腔内后装15Gy为最佳。每次5Gy，共3次，分次剂量不高，后装次数亦不多，利于减少重复性误差。
放疗后的死亡原因主要仍是复发及局部未控[8]。本组与国内的报道基本相同。但从两组病例结果分析，局部复发率综合组低于对照组，且经统计学处理有显著性差异，说明腔内后装治疗对病灶局限者可明显提高局部控制率。
综合组中加后装后引致放射性溃疡、出血、食管瘘管等并发症，本组病例未见明显增加。两组病例中的缩窄型食管癌的病人放射后都出现食管狭窄，可见缩窄型食管癌的病人外照射效果不好，也不适合外照射加腔内后装治疗。
综上所述，食管癌外照射加腔内后装治疗，适于病灶≤5cm的患者，能提高1、3、5年生存率，对病灶>5cm的病人，建议作CT、MRI检查，病灶浸润超过1.5cm者，则不适宜作后装治疗。对缩窄型食管癌既不宜单纯外照射，也不宜后装治疗。推荐食管癌外照射加后装的最佳剂量为外照射60Gy后再加腔内后装5Gy/次，总量15Gy。
, 百拇医药
通讯作者：刘庆深：Tel：86-754-8550450-8856
Fax：86-754-8548117
[参考文献]
[1] 张天泽，徐光炜.肿瘤学[M].中册.第一版.天津：天津科学技术出版社，1996：1263～1312.
[2] 谷铣之，殷蔚伯，刘泰福,等.肿瘤放射治疗学[M].第一版.北京:北京医科大学.中国协和医科大学联合出版，1993：502～508.
[3] 卢钿，王捷，李涛,等.食管癌体外加HDR腔内放疗疗效分析[J].中国肿瘤临床，1997，4：245～248.
[4] 赵瑞芬,张佩怀，王鹤皋，等.10MV-X线体外照射加腔内铯—137治疗食管癌临床观察[J].中国放射肿瘤学，1990，4(2):85～87.
, 百拇医药
[5] 祝淑钗，万钧.食管癌综合治疗的模式[J].国外医学肿瘤学分册，1999，2：107～108.
[6] 祝淑钗，翟福山，万钧.CT与食管癌腔内照射的预后[J].肿瘤防治研究，1999，26(3)：222～223.
[7] 祝淑钗，万钧.腔内后装治疗进展[J].国外医学临床放射学分册，1995，2：121～122.
[8] 陈晓钟，张鸿末，陈秀勇.食管癌放疗5年后复发因素分析[J].中华放射肿瘤学杂志，1996，5(1)：54.
收稿日期：1999-07-28;修回日期：1999-08-23, 百拇医药
单位：刘庆深(广东省汕头市中心医院放疗科，广东 汕头 515031)；林连兴(广东省汕头市中心医院放疗科，广东 汕头 515031)；张小贤(广东省汕头市中心医院放疗科，广东 汕头 515031)；李忆璇(广东省汕头市中心医院放疗科，广东 汕头 515031)
关键词：食管癌；高剂量率；腔内后装；参考剂量
癌症000222
【摘 要】目的：探讨食管癌外照射加腔内后装治疗的价值及后装治疗合适的每次剂量与总剂量。方法：1992年10月至1993年5月112例经病理证实的食管癌患者，外照射加腔内照射52例，单纯外照射60例，分组比较。并将综合组的剂量分组进行生存率的比较。结果：综合组的1、3、5年生存率分别为73%、32.7%、23%；对照组的1、3、5年生存率分别为41.6%、18.3%、8.3%。经统计学处理有明显差异。其中病变长度小于或等于5cm外照射加后装的病例1、3、5年生存率比单纯外照射明显增高，统计学有显著性差异。而长度大于5cm的病例，两组病人差别不大。结论：外照射综合高剂量率后装治疗对病灶小于或等于5cm的食管癌可明显提高疗效。掌握后装剂量是提高生存率的关键。外照射60Gy后再加腔内后装5Gy/次，总量15Gy效果最佳。
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中图分类号：R735.1 文献标识码：A
文章编号：1000-467X(2000)02-0170-03
Clinical analysis of high dose rate intraluminal after-loading irradiation for treatment of esophageal cacinoma
LIU Qin-shen LIN Lian-xin ZHANG Xiao-xian et al
(Department Of Radiotherapy, Shantou Central Hospital, Guangdong,Shantou 515031,P.R.China)
【Abstract】 Objective: To analyze the therapeutic effect of high dose rate intraluminal after-loading irradiation (ALI) plus extemal irradiation (EI) on patients with esophageal cacinoma (EC),and evaluate optimal total dose of and dosing schedule for ALI. Methods:From October,1992 to May 1993, we total treated of 112 EC cases, in which 52 patients with ALI+ EI and 60 cases by EI alone. The survival rate between two groups was compared. Results: The 1-, 3-, 5-year survival rate in ALI+ EI group was 73.5% , 32.7% and 23.0% respectively. While in EI group, it was 41.6% , 16.6% and 8.3% , respectively, which was significantly different. For the cases whose lesions were no more than 5cm, had significantly higher 1-,3-and 5-year survival vate in ALI+ EI group than in EI group.However,there was no difference for survival rate between the two groups,if the tumor longer than 5cm. Conclusion: Treatment for EC patient with ALI plus EI could significantly enhence therapeutic efficacy when the lesion not greater than 5cm. The dose is the key factor to improve the prognosis. We conclude that 60Gy of EI plus 15Gy/3 times of ALI might be the optimal dose.
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Key words：High dose rate; Intraluminal after-loading irradiation; Esophageal cacinoma; Reference dose
食管癌的治疗以手术治疗及放射治疗为主要手段，国内术后5年生存率不超过30%，欧美只达到5%～15%，日本最高达到23%[1]。但食管癌患者多由于就诊时病期较晚，而且手术治疗对于年龄偏大，心肺功能较差的病人都不适宜，故放射治疗在食管癌病人治疗中占很大比例。但食管癌的单纯外照射疗效较差，失败的原因主要是复发及局部未控，故控制局部仍是关键问题[2]，为探索提高食管癌放射治疗的治愈率，我科对外照射综合高剂量率后装治疗(HDR)进行前瞻性研究。现将1992年10月至1993年5月收治的该组病例结果报道如下。
1 材料和方法
1.1 临床资料
, 百拇医药
1992年10月至1993年5月共收治根治性放射治疗食管癌112例，其中外照射加HDR腔内照射(综合组)52例，单纯外照射(对照组)60例，所有病例均经病理检查，全部为鳞状细胞癌。两组临床资料如下：
表1 两组临床资料比较 组别
n
中位年龄
(岁)
病变长度
(cm)
病变部位
≤5
>5
颈段
, http://www.100md.com
胸上段
胸中段
胸下段
综合组
52
58
26
26
5
14
28
5
对照组
60
, 百拇医药
61
26
34
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12
40
5
P值
0.183
0.530
x2
2.022
2.211
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1.2 治疗方法
外照射用60Coγ射线照射，经模拟机定位，前野加两后斜野三野照射，每周5次，每次2Gy，总剂量对照组68～70Gy；综合组外照射达到60Gy后，休息1周，改用Ir192HDR腔内后装治疗，参考点以源轴外10mm，治疗长度为治疗前病变长度上下各扩1cm，参考点剂量分为5、6、8Gy/次3组，共进行1～3次。腔内后装总剂量分别为6～12Gy、15Gy及18～24Gy。
1.3 随访
随访至1998年6月，失访4例，其中综合组1例，对照组3例，随访率96.4%，失访病例自失访之日起以死亡计算，并行统计学显著性检验。
2 结果
2.1 两组生存率
, http://www.100md.com 综合组比对照组的1、3、5年生存率明显增高，P值分别<0.01及<0.05。见表2。
表2 两组生存率的对比例(%) 组别
n
生存率
1年
3年
5年
综合组
52
38(73)
17(32.7)
12(23.0)
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对照组
60
25(41.6)
10(16.6)
5(8.3)
P值
<0.01
<0.05
<0.05
2.2 病灶长度对生存率的影响
综合组及对照组按食管病灶长度≤5cm及>5cm进行1、3、5年生存的比较发现，病灶长度≤5cm病例，综合组比对照组的1、3、5年生存率高，P值分别为<0.01及<0.05。而>5cm的病例，综合组与对照组差异不大。见表3、表4。表3 长度≤5cm的1、3、5年生存率的比较 组别
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n
生存率
1年
3年
5年
综合组
26
23
13
9
对照组
26
11
5
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3
P值
<0.01
<0.05
<0.05
表4 长度>5cm两组病人的1、3、5年生存率的比较 组别
n
生存率
1年
3年
5年
综合组
15
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4
3
对照组
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14
5
2
P值
34
>0.05
>0.05
>0.05
2.3 腔内后装剂量与生存率的关系
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后装剂量5～12Gy36例，其生存5年者5例；15Gy8例，生存5年者5例；18～24Gy有8例，其生存5年者2例。经统计学处理，以15Gy组为优(P<0.05)。
2.4 并发症及死亡原因
综合组中放射后出现浅表性溃疡1例，占1.9%；未发现食管瘘管及食管出血。两组病例均无放射性脊髓炎。
两组病例中，综合组有缩窄型食管癌6例，经治疗后全部出现食管狭窄，对照组缩窄型食管癌10例，治疗后食管狭窄9例。
另外，对照组中放射性肺炎3例，综合组中5例。但经统计学处理无意义。
死亡病例中，因局部复发综合组20例(50%)，对照组39例(70.9%)；两者经统计学处理有显著性差异(P<0.05)。远处转移综合组10例(25%)，对照组13例(23.6%)，P>0.05。
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3 讨论
近年来，国内外不少学者通过腔内后装照射提高局部剂量，试图提高局部控制率，四川省卢氏采用此法，其1、3年生存率分别达到76.8%及21.4%[3]，山西省肿瘤医院采用前瞻性研究，报道外照射加腔内照射组的1、2、3年生存率优于单纯外照射[2,4]。本文的综合组的1、3年生存率分别达73%、32.7%，5年生存率达23%。说明腔内后装治疗食管癌不仅在近期疗效上有所提高，而且远期疗效也令人鼓舞。
近年来，国外报道，经多因素分析显示，肿瘤长度对食管癌放疗后总生存率有影响(P=0.02)[5]。食管癌放疗的病人，由于无手术标本，所以一般根据X线拍片，以肿瘤长度3cm及>5cm划分为早、中、晚三期[2]，国内有关报道，食管癌病灶长度<5cm者，40%为局限性，25%为局部广泛，35%有远处转移；病灶长度>5cm者，10%为局限性，15%为局部广泛，75%有远处转移[1]；本文基于此，两组病人均以5cm划分，并以>5cm及≤5cm病人进行1、3、5年生存率的统计。结果可见，病灶长度≤5cm者，外照射加后装的1、3、5年生存率均高于单纯外照射的1、3、5年生存率，且经统计学处理有意义。而长度>5cm的病人，综合组与对照组在1、3、5年生存率统计学无差异。提示外照射加腔内后装治疗，对早中期食管癌病人有明显的作用，病灶长度≤5cm，病变比较局限，通过腔内后装，增加局部剂量，更加明显提高其近期疗效及远期疗效。而对于病灶超过5cm长的病人，则必须根据CT、MRI，了解病灶浸润范围的情况，再考虑是否综合腔内后装治疗手段。有文献报道，腔内照射前CT扫描，病灶最大外侵直径不超过1.5cm，可能是腔内照射较好的适应证[6]。因为腔内后装一般对1.5cm内的肿瘤有效，故病灶深度如超过1.5cm，则不宜盲目使用，而宜以根治性外照射为好。
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近距离治疗剂量对总生存率有重要的影响(P=0.02)[5]。但由于其剂量率高，剂量变化梯度大，对于其剂量与外照射剂量的最佳配合方式及最佳剂量分布，甚难掌握，且源位置与病灶距离的重复性，难以把握，病灶接受的剂量可差异很大，每次剂量过高，很可能导致粘膜表面剂量过高而增加并发症，影响生存质量。而次数过多，又增加重复性误差的机率。因此，对于腔内后装治疗，寻求合适的总剂量及不同分割剂量，至关重要。
国内外对腔内后装每次剂量及总剂量提出了很多方案，目前尚在探讨之中。四川省卢氏采用HDR腔内1日2次，每次参考点剂量2.5Gy[3]；Hisgikawa认为外照射60Gy后，后装治疗剂量以15～24Gy为宜。而Hanjan认为外照射35～45Gy后装治疗12～15Gy为最合适。Haregama认为外照射55～60Gy加后装治疗15～20Gy/2～3次为佳[7]。
本组病例则以5Gy/次，总量15Gy，5年生存率最高。总剂量≥18Gy，5年生存率次之，总剂量≤12Gy，其5年生存率又再次之。
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所以我们认为，外照射剂量达60Gy，休息一周后再进行腔内后装15Gy为最佳。每次5Gy，共3次，分次剂量不高，后装次数亦不多，利于减少重复性误差。
放疗后的死亡原因主要仍是复发及局部未控[8]。本组与国内的报道基本相同。但从两组病例结果分析，局部复发率综合组低于对照组，且经统计学处理有显著性差异，说明腔内后装治疗对病灶局限者可明显提高局部控制率。
综合组中加后装后引致放射性溃疡、出血、食管瘘管等并发症，本组病例未见明显增加。两组病例中的缩窄型食管癌的病人放射后都出现食管狭窄，可见缩窄型食管癌的病人外照射效果不好，也不适合外照射加腔内后装治疗。
综上所述，食管癌外照射加腔内后装治疗，适于病灶≤5cm的患者，能提高1、3、5年生存率，对病灶>5cm的病人，建议作CT、MRI检查，病灶浸润超过1.5cm者，则不适宜作后装治疗。对缩窄型食管癌既不宜单纯外照射，也不宜后装治疗。推荐食管癌外照射加后装的最佳剂量为外照射60Gy后再加腔内后装5Gy/次，总量15Gy。
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收稿日期：1999-07-28;修回日期：1999-08-23, 百拇医药