鲁周同教授治疗踝关节骨折经验探讨
作者：董晓俊 冮相保
单位：董晓俊(武汉市中医医院 湖北 武汉 430014)；冮相保(武汉市中医医院 湖北 武汉 430014)
关键词：踝关节骨折；经验
中国中医骨伤科杂志000229 中图分类法：R683.42 文献标识码：B 文章编号：1005-0205(2000)02-00 62-02
鲁周同教授从事中医骨伤科临床近四十年。他治学严谨，医术精湛，尤其对踝关节骨折的手 法治疗有着丰富经验，甚为同行所称道。本文就鲁教授多年来治疗踝关节骨折的经验进行分 析，从中探讨对该病的治疗特点，供学者参考。
1 辩证分型
鲁教授在施治踝关节骨折之前，总是极为认真地进行临床检查，仔细地阅读X光片，以便在 复位操作过程中，做到心中有数。在临床检查过程中尽量让患者回忆当时受伤的情况，以确 定受伤的姿势和体位，并认真地观察患部有无畸形，踝关节处于内翻或者外翻状态，内外踝 肿胀以何为主；压痛反应何轻何重；旋搬踝关节后患者疼痛的轻重感觉，来初步判断踝关节 骨折的临床分型。在临床上，鲁教授把踝关节骨折分为外旋、外翻、内翻，纵向挤压四型，每型又按其损伤程度分为三级的分类方法，不但可以使人了解其受伤机制，又可反映其局部 所发生的解剖病理变化，从而确定治疗方案，选择整复手法，并对骨折预后作出正确判断。
, 百拇医药
1.1 内翻骨折 从高处坠地、跳跃、奔跑或足踏凹凸不平道路时，足外 端先着地或足底内侧踏在凸处，使足突然内翻，外踝可因外侧韧带的牵拉而被撕脱，骨折块 较小，骨折成为横形，骨折片向内侧移位。过大的暴力可使距骨强力内翻，撞击内踝，可将 内踝折断，骨折线多为斜形，从外下方斜向内上方，骨折块向内移位，造成双踝骨折。甚则 距骨向内侧半脱位。儿童由于外侧韧带较为松驰，内翻暴力也可导致单纯内踝骨折，如暴力 过大，还可合并后踝骨折造成三踝骨折。
1.2 外翻骨折 从高坠地时足底内侧着地，或外踝受暴力打击而引起踝关 节极度外翻。骨折时，若暴力较轻，发生单踝骨折，骨折线在内踝，呈横形。暴力较大，引 起双踝骨折，内踝为横形骨折，外 踝为斜形骨折，骨折线由内下斜向外上，骨折块较大，有时骨折线在腓骨下1/3段，骨折块 向外侧移位，可合并距骨向外脱位或后踝骨折。
1.3 外旋骨折 暴力使足过度外旋，或足不动而小腿过度内旋，使足外旋 加外翻，内踝被撕脱，外踝被距骨前外侧撞折，骨折线可为螺旋形或长斜形。外旋加外翻力 过大，可造成三踝骨折，距骨可向后半脱位。
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1.4 纵向挤压骨折 由高处坠下，足底着地，可引起踝关节纵向挤压骨折 ，严重时，胫骨下端包括关节面在内，发生粉碎骨折，或“T”形、“Y”形骨折；腓骨下端 往往亦横断或粉碎。另一种纵向挤压骨折是在踝关节急骤地过度背伸或跖屈所引起，胫骨下 关节面的前缘或后缘因受距骨体的冲击而骨折，骨折片有时很小，有时可占据关节面的1/ 3～1/2，后踝骨折时，距骨可随骨折块向后上脱位，前缘骨折时，骨折片向前移位，距骨亦 可向前脱位。
在临床上，鲁教授将三踝骨折分为三型：①内翻内旋型；②外翻外旋型；③纵向挤压型。根 据X光片的表现，进一步明确临床上的分型。
内踝骨折线若从外下方斜向内上方，骨折块向后移位，而外踝骨折块较小，骨折线呈横形， 骨折片向内移位，甚至距骨向内侧半脱位，后踝向后外侧移位，可定为内翻内旋型。
若内踝为横形骨折，并向前移位，外踝为斜形骨折，骨折线由内斜向外上，骨折块较大，有 时骨折线在腓骨下1/3段，骨折块向外移位，并有距骨向外脱位，或者是后踝向内向后分离 骨折，可定为外翻外旋型。
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若胫骨下端包括关节面在内，发生粉碎性骨折，或“T”型、或“Y”型骨折，腓骨下端或者 横形、或者粉碎，距骨向后或向前脱位者，为纵向挤压型。
2 辩证施法
在临床上，我们所遇到的三踝骨折，以外翻外旋型骨折多见。下面以此骨折类型为例，介绍 鲁教授在施治中的指导思想和手法特点。令患者仰卧位，一助手在上将膝部抱住，另两助手 位于患肢的两侧，用牵引布带套入踝关节的上下端，以备作对抗横向牵引。术者握往患者足 部，与助手作持续对抗牵引约3分钟。逐渐将踝关节内翻内旋(内翻45°，内旋20°)，足 背屈90°，并嘱两侧的助手横向对抗牵引，换助手维持这个体位，术者将内踝由前向后下推 挤，直到骨平坦，双掌对叩下胫腓关节，直到合拢，手法完毕后，行U型石膏固定。
3 手法特点的分析
3.1 横向牵引 由于三踝骨折中有踝关节侧方脱位，在临床上，单纯依靠术者旋转踝关节 ，难以复位，横向牵引可有效的弥补术者手法之不足。
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3.2 极度内翻 由于内踝受三角韧带的强大牵拉，骨折错位后，骨片与断端分离距 离较大，只有通过极度内翻(约45°)，方可使内踝对位。
3.3 对叩下胫腓关节 三踝骨折常伴有下胫腓关节分离，严重影响踝关节 的稳定性，术中对叩下胫腓关节，使其分离的关节复位。
3.4 轻度外旋 对于内踝向前移位者，在轻度外旋的情况下，向后推挤内踝使 其复位。
3.5 腓骨远端复位 腓骨是阻挡距骨向外移位的一道屏障，腓骨的正确复位决定了踝关节 的稳定性，所以在整复过程中，要充分考虑腓骨的复位效果。
3.6 轻度背屈 由于踝关节在跖屈位时，距骨体后侧较窄部分进入踝穴，踝关节稳定性较 差，有轻度内收、外展活动。故踝关节跖屈时(如下坡或下楼梯)容易发生内、外翻损伤。 所以轻度背屈，可有效的矫正因跖屈造成的后踝骨折移位，同时可稳定踝关节。
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3.7 前后推挤 对于有距骨的前后脱位，必须采用前后推挤手法，并用U型石膏固定，石 膏固定的体位，依据跖屈损伤或者是背屈损伤而确定。
4 整复后的处理
小腿抬高，膝关节作45°～60°屈曲。对肿胀的足趾足背进行按摩，并鼓励病人活动足趾的 和作一定背伸位的踝关节活动。对于双踝骨折的病例，从第2周起可以加大踝关节的自动 活动范围，并辅助以被动活动。即术者一手握住踝关节作背屈和跖屈运动，但不能作内、外 翻及旋转，2周以后病人可在石膏固定下扶拐走路。对于三踝骨折病例，除按上述步骤处理 外，下地日期可推迟1周，并根据软组织损伤及骨折错位的程度，3～6周后可解除外固定。 最初只在平地上练习步行，并两手扶床头作起蹲动作，并配合中药熏洗，对软组织加强按摩 ，使关节软组织恢复原有的弹性，肌腱韧带舒展平滑，挛缩的纤维化硬结消失，关节功能恢 复正常，一般在6～8周后即可从事轻体力工作。
总之，鲁周同教授对踝关节骨折的诊治有其独到的经验，他擅于吸收现化骨科的解剖学、生 物力学及骨科手术学的知识，并以中医骨伤的基础理论为指导，突出中医特色，筋骨并用， 动静结合，对踝关节骨折的治疗取得了满意的疗效。
作者简介：董晓俊(1963-)，男(汉族)，湖北省孝感人，主治医师。
收稿日期：2000-01-19, http://www.100md.com
单位：董晓俊(武汉市中医医院 湖北 武汉 430014)；冮相保(武汉市中医医院 湖北 武汉 430014)
关键词：踝关节骨折；经验
中国中医骨伤科杂志000229 中图分类法：R683.42 文献标识码：B 文章编号：1005-0205(2000)02-00 62-02
鲁周同教授从事中医骨伤科临床近四十年。他治学严谨，医术精湛，尤其对踝关节骨折的手 法治疗有着丰富经验，甚为同行所称道。本文就鲁教授多年来治疗踝关节骨折的经验进行分 析，从中探讨对该病的治疗特点，供学者参考。
1 辩证分型
鲁教授在施治踝关节骨折之前，总是极为认真地进行临床检查，仔细地阅读X光片，以便在 复位操作过程中，做到心中有数。在临床检查过程中尽量让患者回忆当时受伤的情况，以确 定受伤的姿势和体位，并认真地观察患部有无畸形，踝关节处于内翻或者外翻状态，内外踝 肿胀以何为主；压痛反应何轻何重；旋搬踝关节后患者疼痛的轻重感觉，来初步判断踝关节 骨折的临床分型。在临床上，鲁教授把踝关节骨折分为外旋、外翻、内翻，纵向挤压四型，每型又按其损伤程度分为三级的分类方法，不但可以使人了解其受伤机制，又可反映其局部 所发生的解剖病理变化，从而确定治疗方案，选择整复手法，并对骨折预后作出正确判断。
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1.1 内翻骨折 从高处坠地、跳跃、奔跑或足踏凹凸不平道路时，足外 端先着地或足底内侧踏在凸处，使足突然内翻，外踝可因外侧韧带的牵拉而被撕脱，骨折块 较小，骨折成为横形，骨折片向内侧移位。过大的暴力可使距骨强力内翻，撞击内踝，可将 内踝折断，骨折线多为斜形，从外下方斜向内上方，骨折块向内移位，造成双踝骨折。甚则 距骨向内侧半脱位。儿童由于外侧韧带较为松驰，内翻暴力也可导致单纯内踝骨折，如暴力 过大，还可合并后踝骨折造成三踝骨折。
1.2 外翻骨折 从高坠地时足底内侧着地，或外踝受暴力打击而引起踝关 节极度外翻。骨折时，若暴力较轻，发生单踝骨折，骨折线在内踝，呈横形。暴力较大，引 起双踝骨折，内踝为横形骨折，外 踝为斜形骨折，骨折线由内下斜向外上，骨折块较大，有时骨折线在腓骨下1/3段，骨折块 向外侧移位，可合并距骨向外脱位或后踝骨折。
1.3 外旋骨折 暴力使足过度外旋，或足不动而小腿过度内旋，使足外旋 加外翻，内踝被撕脱，外踝被距骨前外侧撞折，骨折线可为螺旋形或长斜形。外旋加外翻力 过大，可造成三踝骨折，距骨可向后半脱位。
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1.4 纵向挤压骨折 由高处坠下，足底着地，可引起踝关节纵向挤压骨折 ，严重时，胫骨下端包括关节面在内，发生粉碎骨折，或“T”形、“Y”形骨折；腓骨下端 往往亦横断或粉碎。另一种纵向挤压骨折是在踝关节急骤地过度背伸或跖屈所引起，胫骨下 关节面的前缘或后缘因受距骨体的冲击而骨折，骨折片有时很小，有时可占据关节面的1/ 3～1/2，后踝骨折时，距骨可随骨折块向后上脱位，前缘骨折时，骨折片向前移位，距骨亦 可向前脱位。
在临床上，鲁教授将三踝骨折分为三型：①内翻内旋型；②外翻外旋型；③纵向挤压型。根 据X光片的表现，进一步明确临床上的分型。
内踝骨折线若从外下方斜向内上方，骨折块向后移位，而外踝骨折块较小，骨折线呈横形， 骨折片向内移位，甚至距骨向内侧半脱位，后踝向后外侧移位，可定为内翻内旋型。
若内踝为横形骨折，并向前移位，外踝为斜形骨折，骨折线由内斜向外上，骨折块较大，有 时骨折线在腓骨下1/3段，骨折块向外移位，并有距骨向外脱位，或者是后踝向内向后分离 骨折，可定为外翻外旋型。
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若胫骨下端包括关节面在内，发生粉碎性骨折，或“T”型、或“Y”型骨折，腓骨下端或者 横形、或者粉碎，距骨向后或向前脱位者，为纵向挤压型。
2 辩证施法
在临床上，我们所遇到的三踝骨折，以外翻外旋型骨折多见。下面以此骨折类型为例，介绍 鲁教授在施治中的指导思想和手法特点。令患者仰卧位，一助手在上将膝部抱住，另两助手 位于患肢的两侧，用牵引布带套入踝关节的上下端，以备作对抗横向牵引。术者握往患者足 部，与助手作持续对抗牵引约3分钟。逐渐将踝关节内翻内旋(内翻45°，内旋20°)，足 背屈90°，并嘱两侧的助手横向对抗牵引，换助手维持这个体位，术者将内踝由前向后下推 挤，直到骨平坦，双掌对叩下胫腓关节，直到合拢，手法完毕后，行U型石膏固定。
3 手法特点的分析
3.1 横向牵引 由于三踝骨折中有踝关节侧方脱位，在临床上，单纯依靠术者旋转踝关节 ，难以复位，横向牵引可有效的弥补术者手法之不足。
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3.2 极度内翻 由于内踝受三角韧带的强大牵拉，骨折错位后，骨片与断端分离距 离较大，只有通过极度内翻(约45°)，方可使内踝对位。
3.3 对叩下胫腓关节 三踝骨折常伴有下胫腓关节分离，严重影响踝关节 的稳定性，术中对叩下胫腓关节，使其分离的关节复位。
3.4 轻度外旋 对于内踝向前移位者，在轻度外旋的情况下，向后推挤内踝使 其复位。
3.5 腓骨远端复位 腓骨是阻挡距骨向外移位的一道屏障，腓骨的正确复位决定了踝关节 的稳定性，所以在整复过程中，要充分考虑腓骨的复位效果。
3.6 轻度背屈 由于踝关节在跖屈位时，距骨体后侧较窄部分进入踝穴，踝关节稳定性较 差，有轻度内收、外展活动。故踝关节跖屈时(如下坡或下楼梯)容易发生内、外翻损伤。 所以轻度背屈，可有效的矫正因跖屈造成的后踝骨折移位，同时可稳定踝关节。
, 百拇医药
3.7 前后推挤 对于有距骨的前后脱位，必须采用前后推挤手法，并用U型石膏固定，石 膏固定的体位，依据跖屈损伤或者是背屈损伤而确定。
4 整复后的处理
小腿抬高，膝关节作45°～60°屈曲。对肿胀的足趾足背进行按摩，并鼓励病人活动足趾的 和作一定背伸位的踝关节活动。对于双踝骨折的病例，从第2周起可以加大踝关节的自动 活动范围，并辅助以被动活动。即术者一手握住踝关节作背屈和跖屈运动，但不能作内、外 翻及旋转，2周以后病人可在石膏固定下扶拐走路。对于三踝骨折病例，除按上述步骤处理 外，下地日期可推迟1周，并根据软组织损伤及骨折错位的程度，3～6周后可解除外固定。 最初只在平地上练习步行，并两手扶床头作起蹲动作，并配合中药熏洗，对软组织加强按摩 ，使关节软组织恢复原有的弹性，肌腱韧带舒展平滑，挛缩的纤维化硬结消失，关节功能恢 复正常，一般在6～8周后即可从事轻体力工作。
总之，鲁周同教授对踝关节骨折的诊治有其独到的经验，他擅于吸收现化骨科的解剖学、生 物力学及骨科手术学的知识，并以中医骨伤的基础理论为指导，突出中医特色，筋骨并用， 动静结合，对踝关节骨折的治疗取得了满意的疗效。
作者简介：董晓俊(1963-)，男(汉族)，湖北省孝感人，主治医师。
收稿日期：2000-01-19, http://www.100md.com