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编号:10230883
夏洪生教授治咳经验
http://www.100md.com 《新中医》 2000年第2期
     作者:林育华

    单位:林育华(广东省深圳市红十字会医院一门诊中医科,深圳市(518031))

    关键词:

    新中医000205 夏洪生(1939~),男,吉林省怀德县人,主任医师、教授、博士研究生导师,国家有突出贡献中青年专家,享受国务院政府特殊津贴;全国第二批名老中医药专家学术继承人指导老师。历任长春中医学院中医系主任、副教授、教授、副院长,深圳市中医院副院长、教授,现为深圳市红十字会医院党委书记、第一副院长兼深圳市中西医结合临床研究所所长。先后在国内外发表学术论文100余篇,独立编著及主篇《伤寒论训解》、《伤寒论析要》、《温病析要》、《中医临证指南》、《中医证候诊断治疗学》等专业学术论著43部;科研成果4项,其中1项获部级科技进步二等奖,主持针灸CAI系统研究,居国内先进水平;临床擅长于外感热病、心血管病、呼吸病、内分泌病等疑难病的诊治。
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    夏教授从事中医医疗、科研及临床工作40余年,精通岐黄,博采百家,学验俱丰。笔者有幸随师学习,获益匪浅。现撷其临床治咳经验一二,以飨同道。

    1 辨证治咳,“温、化、宣、敛”,四法参详

    1.1 “温”,即温化、温润 夏教授认为咳嗽一病,不论新咳久咳、寒咳热咳、实咳虚咳,致病之邪莫不以“痰”为首。痰为阴邪,其性粘滞,易伤阳气,痰之形成,总为本虚标实之证。治咳首先应治痰,而治痰首宗张仲景“病痰饮者,当以温药和之”为大法,指出非温热助阳之药不能温通气机,逐散痰饮,即如《临证指南医案》所云:“驱阴邪以助阳”之理,是以阳通则气机得畅,三焦得通,水津循环无滞,痰饮得散,则咳嗽自平。临床运用:温化寒饮用小青龙汤加减,寒甚加附子;温润止咳多用止嗽散;遇痰热咳嗽,也多于清热化痰药中加入1~2味温散药以助消除痰液,如干姜、细辛等;遇燥热咳嗽,则于清润方中加入紫菀、款冬花、百部、当归等温润药,尤其是当归,认为是一味很好的温润理肺止咳药,对久咳虚咳、或夹凉燥或寒凝者,效果颇佳。同时指出,临床上纯寒宜温的有,温而兼清的也有,而纯热宜清的却较少。即使在南方气候炎热,多不喜用温热,但只要临床辨证准确,配伍恰当,即可大胆选用温化或温润药。
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    1.2 “化”,即化痰浊、化痰血 化痰浊:包括燥湿化痰、芳香化湿及清化湿热。燥湿化痰用二陈汤或三子养亲汤加减,其中半夏一味,每方必用,夏教授认为其“消痰、下肺气,开胃健脾、止呕吐,去胸中痰满”,为治咳嗽之必用药,无论寒痰、热痰、湿痰均可应用,主要选用法半夏,其用量宜大,一般用18 g,不能少于15 g,无需先煎,与其他药同用,未发现任何毒副反应,且配伍不同,取效亦异,如配苍术、茯苓治湿痰;配桑白皮、鱼腥草、黄芩治热痰;配瓜蒌、贝母治燥痰;配紫苏子、白芥子、干姜治寒痰。南方气候潮湿,多易夹湿,临床每见咳嗽痰粘少难咯,伴脘闷纳呆,肢体倦怠,舌苔厚腻等征象,此乃痰湿胶粘、阻遏气机所致,此时宜用芳香化湿法,可用三仁汤加减或辨证加入苍术、藿香、佩兰、薏苡仁等;清热化痰,用于痰热较盛,咳痰粘稠色黄,胸满闷,或发热,或咽喉肿痛,大便秘结等症,用桑白皮汤或清肺汤加减,并指出:咳嗽一症,纯热者少,或外寒内热,或夹湿夹饮,故用清热化痰法时,多加入温化宣通药如麻黄、细辛、桂枝,或温润止咳药如紫菀、款冬花、百部等,辛温以行痰,润降以肃肺,从而达到痰去咳止的目的。
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    化瘀血:夏教授认为,咳嗽一症,不论新咳久咳、内伤咳嗽或外感咳嗽,均有不同程度的瘀血症状存在。外感咳嗽者,因于外邪袭于肺络,肺失宣达,气机不畅,势必引起血脉凝滞不通;内伤咳嗽者,因于肺气虚弱,无力运血,血运不行,或阴虚血脉涩滞,或痰浊水饮内盛,阻遏气机,脉络瘀阻。正如《血证论》说:“须知痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血则痰水自消”,因而夏教授指出活血法应贯穿整个治疗过程,尤其在痰涎阻塞肺络的情况下,若单用行气祛痰之品,势必难以推动,加上活血药可使血活气动,再配以宣肺的药物,可使气血畅行,肺络宣达,外邪随之而出,痰浊随之而泄,邪去正复,咳喘而愈。

    1.3 “宣”,即宣疏肺气、升脾肃肺 外感咳嗽,必须宣通肺气,以疏达外邪;痰浊咳嗽,必致肺脾气机升降失常,“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,脾宜升,肺宜降,调理肺脾气机可从根本上杜绝生痰之源,即所谓“见痰休治痰,而治其生痰之源”、“善治痰者,不治痰而先治其气,气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”温宣者,多用麻黄、桂枝、细辛、荆芥等,清宣则用桑叶、薄荷、桔梗、前胡等,肃肺理脾则用法半夏、枇杷叶、白前、莱菔子、紫菀、款冬花。夏教授用药,多宣散与肃降同用,肺脾同治,一升一降,使气机畅达,津液循环无滞,邪有出路。
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    1.4 “敛”,即酸收敛肺 《素问.藏气法时论》曰:“肺欲收,急食酸以收之,以酸补之,以辛泄之”,《嵩崖尊生书》曰:“肺喜清敛,以酸收之,以酸补之”。夏教授认为,不但久咳虚咳须用收敛法,以收敛肺脏真元兼益肾归原,且新咳、外感咳嗽也可酌加敛法,盖因咳嗽新起,多用宣散开达之法,唯恐开散过度,耗气伤津,临床上多见有辛散过度,过用桂枝、麻黄、细辛、薄荷者,虽使邪气外泄,但正气也损,而致咳虽缓却久不愈,或病后易于复发,故夏教授对初咳新咳,在宣肺祛邪的基础上,少佐酸收之药如百合、白芍、诃子等;而久咳顽咳,更应酌加收敛药如五味子等。取效如何,关键在于配伍灵活。并指出敛法必与其他治法相伍为用,不能单独使用,方中必须有散有收,开合有度,方能使邪有出路,气机调畅,病乃告愈。

    2 顽咳久咳,寒温并用,攻补兼施

    久咳顽咳,邪气仍实,而正气已虚;因寒致病,郁久化热;因热致病,复感风寒,故势必形成寒热并存,虚实夹杂之势;而痰浊阻滞,气机不畅,则多有瘀血见证。临床治疗颇为棘手。夏教授认为:对此类咳嗽,治疗不能拘泥于一法,而应辨证分析,虚则补,实则泻,热者宜清,寒者宜温,邪郁当散,气耗宜收,处方遣药,多攻补兼施,寒温并用,辛收同投。攻者,或清热,或散寒,或逐痰,或化瘀。补则以健脾益肺为主,如党参、黄芪、茯苓、白术、山药等。寒温并用如温肺散寒之干姜、炮姜配清热解毒之鱼腥草、黄芩、连翘等;温润肃肺之紫菀、款冬花配清肺化痰之桑白皮、马兜铃;清宣肺气之前胡、桔梗配肃降肺气之白前、苦杏仁、枇杷叶;辛温开达之麻黄、细辛配酸收敛阴之五味子、白芍、百合等。如治疗常见的迁延性咳嗽,该病多见于深秋、初冬,每由外感而起,但表证已解而咳嗽绵延不愈,呈干咳无痰,咽喉作痒则咳,晨起或夜间甚,遇寒则发,遇暖则舒,咳甚时尿自遗,胸胁震痛,口不干,或口干喜热饮,舌苔薄白、或白而不干,脉弦细。治疗不易,每每可迁延2~3个月而不愈,此乃凉燥咳嗽,治以辛温理肺润降法。处方:麻黄9 g,苦杏仁12 g,干姜、甘草各6 g,桔梗、枇杷叶、紫菀、款冬花、牛蒡子、百合、当归各15 g。方中以麻黄、干姜辛温以散寒;紫菀、款冬花温润以降气;配以桔梗、牛蒡子利咽宣肺;枇杷叶利咽肃肺;当归活血辛温理肺;百合养阴酸收敛肺,使其辛温而不过燥,润降而不碍邪,邪有出路,肺气归原,而咳嗽自平。
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    3 治病求本,培补脾肾,法宗东垣

    夏教授认为咳嗽之发生与迁延,必因正气内虚,所谓“邪之所凑,其气必虚”,故正气虚弱乃本病的根本,而“追本求源,审因论治”,主要从调理脾胃入手,认为脾胃运化水谷,化生气血,生命所系。《脾胃论》云:“脾胃之气既伤,而正气亦不能充,而诸病之所由生也”,外感咳嗽久咳不愈而见虚象或内伤咳嗽反复发作,乃脾肺气虚、元气耗损之征;其次,脾胃位居中焦,为气机升降之枢纽,津液转输之要道,脾主升,胃主降,人体之气机畅行无阻、津液循环无滞,全赖脾胃功能协调。若脾胃失健,不能调畅气机而气滞气逆,不能运化水谷津液而聚湿生痰,上渍于肺,均可致咳致喘。治病求本,须健脾益气,培土生金,应用党参、黄芪、白术、茯苓等,脾胃虚寒、寒饮内盛者则加炮姜或干姜等,见肾虚补肾时,亦应在补脾基础上加补肾药,使其中土旺盛,方能资助肾脏元气,同时注意调理脾胃气机升降,使水津循环无滞,常用行气理脾药如:厚朴、枳壳、莱菔子、苍术、法半夏、陈皮等。

    4 病案举例
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    赵某,男,56岁,1999年3月5日初诊。主诉:反复咳嗽3个多月。患者自去年12月因气候反常,感邪而咳嗽,呈干咳无痰,咽喉刺痒则咳,晨起及夜间、遇风寒咳甚,稍受风则发,呈阵发性呛咳,伴胸膺震痛,口不干,怕冷,夜不能寐,舌淡黯、苔薄白而润,脉沉弦。夏教授诊为凉燥咳嗽,治以辛温润降法。处方:麻黄10 g,苦杏仁12 g,干姜8 g,甘草6 g,桔梗、枇杷叶、紫菀、款冬花、牛蒡子、百合、当归各15 g。水煎服,每天1剂。服药5剂,症状大减,无咽喉刺痒、畏寒怕冷等,守上方去牛蒡子,加茯苓30 g,继用3剂而愈。

    按:本例病起于初冬,感受秋凉之邪,外束肺气,肺不宣畅,气机上逆而咳。虽干咳但口不干,舌无津伤化热之象,可见并非燥热为患。治应辛温以外散凉邪,润降以内降肺气,取麻黄、干姜辛温散寒,桔梗、枇杷叶、牛蒡子宣肺利咽,当归、紫菀、款冬花温润肃肺,配百合养阴敛肺、安神止咳,共制麻、姜之辛温疏散,刚柔相济,则散不过猛,温不过燥,而取良效。■

    修回日期:1999-10-18, http://www.100md.com