肠梗阻围手术期处理
作者：胡元龙
单位：胡元龙(同济医科大学附属同济医院外科(430030))
关键词：肠梗阻；围手术期；处理
临床外科杂志000207 [分类号]R574.2 [文献标识码]C
[文章编号]1005-6483(2000)02-0077-02
肠梗阻是极为常见的急腹症，目前其病死率仍高达5%～10%，若并发肠绞窄，则病死率可上升至10%～20%。如此之高的病死率，除原发病因素外，围手术期处理不当是一重要的原因。肠梗阻术前处理的关键问题在于明确诊断，并围绕其主要的病理生理改变作相应的积极治疗。
一、术前诊断
肠梗阻的诊断过程，实际上是一系列鉴别诊断的组合。临床诊断思维必须就以下六个方面的问题一一辨明。
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1.是否有肠梗阻：一般根据腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便这四大症状，腹部肠形或蠕动波、肠鸣音亢进等体征，以及腹部X线检查结果，多可作出判断。临床的难题在于上述临床表现可因梗阻的原因、部位、是否为绞窄性、发病的急缓等而有相当程度的不同。发病急骤、症状剧烈的绞窄性肠梗阻有时就难于与其他急腹症鉴别。
2.是机械性还是动力性肠梗阻：机械性肠梗阻的腹痛为阵发性绞痛，伴随的体征有肠形、肠蠕动波及肠鸣音亢进(连续高亢的肠鸣音、气过水音、金属音)。X线检查表现为梗阻肠段上方积气、积液，梗阻以下肠袢，特别是结肠，即便至晚期亦不出现明显气液平面。麻痹性肠梗阻则腹痛不显著，肠鸣音减弱甚至消失，但多无阵发性腹绞痛，且肠鸣音减弱甚至消失；呕吐多呈溢出性，X线检查显示大、小肠普遍胀气并伴有许多大、小不等的液平。痉挛性肠梗阻系由神经反射所致的暂时性肠痉挛，应用解痉剂多可缓解。
3.是单纯性还是绞窄性肠梗阻：下列征象提示绞窄性：发病急骤，持续性剧烈腹痛且阵发性加剧，呕吐出现早，剧烈且频繁，早期出现腹膜刺激征，并有发热、脉率增快、WBC计数增高等毒血症表现，病情迅速恶化，早期出现休克并对抗休克治疗反应不显著，腹胀不对称，腹部有局限性隆起或可触及有压痛的包块，呕吐物、引流物或腹腔穿刺液为血性或有血便；腹部X线片见局限性肠腔扩张，且不随时间而改变位置，形成“咖啡豆征”、“马蹄”形或“C”形肠袢等。腹部B超可探及局限性积液、积气肠袢及腹腔积液，对积极的非手术疗法无反应，且症状体征进行性加重。
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4.属高位梗阻抑或低位梗阻：高位小肠梗阻的特点为呕吐出现早而频繁，但腹胀不明显；低位小肠梗阻(远端回肠)则以腹胀为主而呕吐较晚、次数少，可吐出粪样物。X线片见充气肠袢位置高，液平少，肠粘膜皱壁显著者提示高位小肠梗阻；液平多，呈“阶梯”状排列，遍及全腹而结肠无充气者，多为低位小肠梗阻。结肠梗阻腹胀极为显著，呕吐很晚才出现，X线片示充气肠袢位于腹部外围，以盲肠胀气最显著，并可见结肠袋影。
5.是完全性梗阻还是不完全性梗阻：完全性梗阻完全停止排便排气，症状体征明显且典型。不完全性(部分性)肠梗阻多有慢性致梗阻因素存在，症状不明显，可反复发作，可有排气排便，X线片见肠袢充气、扩张均不明显，结肠内往往有气体存在。
6.造成梗阻的病因：病因判断应从年龄、病史、体检、X线检查等多方面分析。
二、术前处理
肠梗阻的主要病理生理改变为肠道通过受阻所导致的消化吸收功能中止及肠道屏障功能障碍和肠腔积气积液，并由此而导致水、电解质代谢紊乱，毒血症，严重者可出现休克，病死原因多为多器官功能障碍综合征。针对上述病理生理改变，下列措施既是肠梗阻的非手术疗法，也是肠梗阻术前准备的基本内容。
, 百拇医药
1.禁食、胃肠减压：一旦怀疑有肠梗阻存在，即应严格禁食。确认有肠梗阻后，即应进行有效的胃肠减压。胃的减压一般应使用较粗口径的鼻胃管，注意要将鼻胃管的前端置放于胃体大弯侧，以保证充分有效的引流。检测的方法是，通过胃管注入30 ml液体，随即可顺利抽回20 ml以上。对病程较晚、腹胀明显者，若采用Miller-Abbott管并能放置至梗阻部位则效果更好。有效的胃肠减压能减少肠腔内积液积气，降低肠腔内压，从而改善肠壁血液循环，减轻腹胀，减少肠腔内细菌和毒素量。
2.纠正水电解质和酸碱平衡紊乱：输液的种类和容量应根据呕吐情况、缺水类型及程度、血液浓缩程度、尿量及尿比重、血电解质测定、血气分析及中心静脉压监测情况综合分析计算。不但要补充因呕吐、胃肠减压等外丢失量，还要充分考虑到渗出至肠腔、腹腔等所谓“第三间隙”的内丢失量。要注重酸中毒的纠正及钾的补充。病程后期尚应注意血浆或全血的补给。
3.防治感染和中毒：适时合理应用抗生素可防止因梗阻时间过长而继发的多种细菌感染(如大肠杆菌、芽胞杆菌、链球菌等)及细菌毒素的产生。一般选用以抗革兰氏阴性杆菌为主的广谱抗生素。
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4.营养治疗：禁食时间超过2 d即应给予营养治疗。一般按热量125 kJ/(kg*d)，氮入量0.2 g/(kg*d)进行全肠外营养，其中糖与脂肪乳剂供能比例以1.5∶1为宜。输注方式以采用全合一营养液经周围静脉输入为佳。
5.对症处理：适当应用镇静剂、解痉剂，麻醉性止痛剂只能在确定手术治疗后使用。
6.非手术治疗：对单纯性、不全性、粘连性肠梗阻，可试行下列各种非手术疗法解除梗阻：①中医药治疗，如峻泻剂(大承气汤)、针灸疗法等；②经胃管注入生植物油脂；③低压空气灌肠复位肠套叠；④经乙状结肠镜插管复位乙状结肠扭转；⑤腹部按摩或颠簸疗法等。非手术治疗期间，应密切观察，若症状体征无好转甚至加重，应中转手术治疗。
三、手术治疗
对麻痹性或痉挛性肠梗阻除基本治疗外，主要针对病因治疗。
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对各种类型的绞窄性肠梗阻(绞窄性疝、肠扭转、肠系膜血管梗塞等)、肿瘤、先天性肠道畸形等所致的肠梗阻以及非手术治疗无效者应手术治疗。具体手术方法要根据梗阻的病因、性质、部位及病人的全身情况而定。总的原则是在最短的时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠道畅通。
四、术后处理
肠梗阻术后除继续进行术前基本治疗外，重要的是严密观察病情变化，尽早发现和处理术后并发症。
最严重的并发症为肠瘘。任何忽略的肠管分离损伤或损伤后修复愈合不全均将导致严重的肠内容物外溢并发症。肠瘘的易发因素主要为肠壁炎性水肿重、缝合不全、远端有梗阻因素以及肠管局部炎症性病理因素。预防的关键即在于术中针对这些因素慎重处理，对修复不满意之处要放置安全引流物。肠内容物外溢后，部分病例即表现为弥漫性腹膜炎，但也有部分病例先在局部形成一包裹性脓肿，一定时间后再破入大腹腔或穿入邻近肠管形成内瘘；另有一部分病例的肠外瘘并不经过腹膜炎或腹腔脓肿阶段，瘘的内口部先与腹壁切口处粘连，腐蚀切口后直接形成外瘘。肠瘘是一极其严重的并发症，其预后与瘘的部位、流量、感染能否局限、瘘的类型等有关。引流不畅或感染不能局限者需再次手术处理。
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另一严重并发症为肠梗阻未能纠正。术后观察期中腹胀迟迟不能缓解，或术后短暂缓解后又复呈现肠梗阻的症状和体征。在进一步排除术后肠麻痹后，应警惕这一并发症。若梗阻部位之上有肠管损伤因素，则很可能因此而致肠瘘的发生。肠梗阻未能纠正的原因包括：①广泛性肠粘连未能分离完全，遗留梗阻因素；②忽略了同时存在的不同病因的机械性肠梗阻，如粘连性肠梗阻伴有肠扭转或腹内疝，结肠肿瘤等；③术后重新粘连。前两类因素所致者多需再次手术处理。
术后腹腔感染是肠梗阻术后较常见的并发症。术中肠切开减压、肠管损伤、肠切除、前次手术的残余感染、再次手术的易感性以及多次手术所致的患者全身情况不良等均是肠梗阻术后腹腔感染的易发因素。为此有必要强调：①术中应遵循严格的无菌操作规程；②术中应细心操作，尽量减少肠管损伤；③围术期合理应用抗生素，特别注意肠道厌氧菌感染的防治；④加强支持疗法，以改善患者免疫功能，提高抗感染能力。
此外，肠梗阻术后各式肠外置、肠造口(包括暂时性和永久性的)管理与护理亦应重视。(收稿日期：1999-10-21), 百拇医药
单位：胡元龙(同济医科大学附属同济医院外科(430030))
关键词：肠梗阻；围手术期；处理
临床外科杂志000207 [分类号]R574.2 [文献标识码]C
[文章编号]1005-6483(2000)02-0077-02
肠梗阻是极为常见的急腹症，目前其病死率仍高达5%～10%，若并发肠绞窄，则病死率可上升至10%～20%。如此之高的病死率，除原发病因素外，围手术期处理不当是一重要的原因。肠梗阻术前处理的关键问题在于明确诊断，并围绕其主要的病理生理改变作相应的积极治疗。
一、术前诊断
肠梗阻的诊断过程，实际上是一系列鉴别诊断的组合。临床诊断思维必须就以下六个方面的问题一一辨明。
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1.是否有肠梗阻：一般根据腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便这四大症状，腹部肠形或蠕动波、肠鸣音亢进等体征，以及腹部X线检查结果，多可作出判断。临床的难题在于上述临床表现可因梗阻的原因、部位、是否为绞窄性、发病的急缓等而有相当程度的不同。发病急骤、症状剧烈的绞窄性肠梗阻有时就难于与其他急腹症鉴别。
2.是机械性还是动力性肠梗阻：机械性肠梗阻的腹痛为阵发性绞痛，伴随的体征有肠形、肠蠕动波及肠鸣音亢进(连续高亢的肠鸣音、气过水音、金属音)。X线检查表现为梗阻肠段上方积气、积液，梗阻以下肠袢，特别是结肠，即便至晚期亦不出现明显气液平面。麻痹性肠梗阻则腹痛不显著，肠鸣音减弱甚至消失，但多无阵发性腹绞痛，且肠鸣音减弱甚至消失；呕吐多呈溢出性，X线检查显示大、小肠普遍胀气并伴有许多大、小不等的液平。痉挛性肠梗阻系由神经反射所致的暂时性肠痉挛，应用解痉剂多可缓解。
3.是单纯性还是绞窄性肠梗阻：下列征象提示绞窄性：发病急骤，持续性剧烈腹痛且阵发性加剧，呕吐出现早，剧烈且频繁，早期出现腹膜刺激征，并有发热、脉率增快、WBC计数增高等毒血症表现，病情迅速恶化，早期出现休克并对抗休克治疗反应不显著，腹胀不对称，腹部有局限性隆起或可触及有压痛的包块，呕吐物、引流物或腹腔穿刺液为血性或有血便；腹部X线片见局限性肠腔扩张，且不随时间而改变位置，形成“咖啡豆征”、“马蹄”形或“C”形肠袢等。腹部B超可探及局限性积液、积气肠袢及腹腔积液，对积极的非手术疗法无反应，且症状体征进行性加重。
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4.属高位梗阻抑或低位梗阻：高位小肠梗阻的特点为呕吐出现早而频繁，但腹胀不明显；低位小肠梗阻(远端回肠)则以腹胀为主而呕吐较晚、次数少，可吐出粪样物。X线片见充气肠袢位置高，液平少，肠粘膜皱壁显著者提示高位小肠梗阻；液平多，呈“阶梯”状排列，遍及全腹而结肠无充气者，多为低位小肠梗阻。结肠梗阻腹胀极为显著，呕吐很晚才出现，X线片示充气肠袢位于腹部外围，以盲肠胀气最显著，并可见结肠袋影。
5.是完全性梗阻还是不完全性梗阻：完全性梗阻完全停止排便排气，症状体征明显且典型。不完全性(部分性)肠梗阻多有慢性致梗阻因素存在，症状不明显，可反复发作，可有排气排便，X线片见肠袢充气、扩张均不明显，结肠内往往有气体存在。
6.造成梗阻的病因：病因判断应从年龄、病史、体检、X线检查等多方面分析。
二、术前处理
肠梗阻的主要病理生理改变为肠道通过受阻所导致的消化吸收功能中止及肠道屏障功能障碍和肠腔积气积液，并由此而导致水、电解质代谢紊乱，毒血症，严重者可出现休克，病死原因多为多器官功能障碍综合征。针对上述病理生理改变，下列措施既是肠梗阻的非手术疗法，也是肠梗阻术前准备的基本内容。
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1.禁食、胃肠减压：一旦怀疑有肠梗阻存在，即应严格禁食。确认有肠梗阻后，即应进行有效的胃肠减压。胃的减压一般应使用较粗口径的鼻胃管，注意要将鼻胃管的前端置放于胃体大弯侧，以保证充分有效的引流。检测的方法是，通过胃管注入30 ml液体，随即可顺利抽回20 ml以上。对病程较晚、腹胀明显者，若采用Miller-Abbott管并能放置至梗阻部位则效果更好。有效的胃肠减压能减少肠腔内积液积气，降低肠腔内压，从而改善肠壁血液循环，减轻腹胀，减少肠腔内细菌和毒素量。
2.纠正水电解质和酸碱平衡紊乱：输液的种类和容量应根据呕吐情况、缺水类型及程度、血液浓缩程度、尿量及尿比重、血电解质测定、血气分析及中心静脉压监测情况综合分析计算。不但要补充因呕吐、胃肠减压等外丢失量，还要充分考虑到渗出至肠腔、腹腔等所谓“第三间隙”的内丢失量。要注重酸中毒的纠正及钾的补充。病程后期尚应注意血浆或全血的补给。
3.防治感染和中毒：适时合理应用抗生素可防止因梗阻时间过长而继发的多种细菌感染(如大肠杆菌、芽胞杆菌、链球菌等)及细菌毒素的产生。一般选用以抗革兰氏阴性杆菌为主的广谱抗生素。
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4.营养治疗：禁食时间超过2 d即应给予营养治疗。一般按热量125 kJ/(kg*d)，氮入量0.2 g/(kg*d)进行全肠外营养，其中糖与脂肪乳剂供能比例以1.5∶1为宜。输注方式以采用全合一营养液经周围静脉输入为佳。
5.对症处理：适当应用镇静剂、解痉剂，麻醉性止痛剂只能在确定手术治疗后使用。
6.非手术治疗：对单纯性、不全性、粘连性肠梗阻，可试行下列各种非手术疗法解除梗阻：①中医药治疗，如峻泻剂(大承气汤)、针灸疗法等；②经胃管注入生植物油脂；③低压空气灌肠复位肠套叠；④经乙状结肠镜插管复位乙状结肠扭转；⑤腹部按摩或颠簸疗法等。非手术治疗期间，应密切观察，若症状体征无好转甚至加重，应中转手术治疗。
三、手术治疗
对麻痹性或痉挛性肠梗阻除基本治疗外，主要针对病因治疗。
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对各种类型的绞窄性肠梗阻(绞窄性疝、肠扭转、肠系膜血管梗塞等)、肿瘤、先天性肠道畸形等所致的肠梗阻以及非手术治疗无效者应手术治疗。具体手术方法要根据梗阻的病因、性质、部位及病人的全身情况而定。总的原则是在最短的时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠道畅通。
四、术后处理
肠梗阻术后除继续进行术前基本治疗外，重要的是严密观察病情变化，尽早发现和处理术后并发症。
最严重的并发症为肠瘘。任何忽略的肠管分离损伤或损伤后修复愈合不全均将导致严重的肠内容物外溢并发症。肠瘘的易发因素主要为肠壁炎性水肿重、缝合不全、远端有梗阻因素以及肠管局部炎症性病理因素。预防的关键即在于术中针对这些因素慎重处理，对修复不满意之处要放置安全引流物。肠内容物外溢后，部分病例即表现为弥漫性腹膜炎，但也有部分病例先在局部形成一包裹性脓肿，一定时间后再破入大腹腔或穿入邻近肠管形成内瘘；另有一部分病例的肠外瘘并不经过腹膜炎或腹腔脓肿阶段，瘘的内口部先与腹壁切口处粘连，腐蚀切口后直接形成外瘘。肠瘘是一极其严重的并发症，其预后与瘘的部位、流量、感染能否局限、瘘的类型等有关。引流不畅或感染不能局限者需再次手术处理。
, http://www.100md.com
另一严重并发症为肠梗阻未能纠正。术后观察期中腹胀迟迟不能缓解，或术后短暂缓解后又复呈现肠梗阻的症状和体征。在进一步排除术后肠麻痹后，应警惕这一并发症。若梗阻部位之上有肠管损伤因素，则很可能因此而致肠瘘的发生。肠梗阻未能纠正的原因包括：①广泛性肠粘连未能分离完全，遗留梗阻因素；②忽略了同时存在的不同病因的机械性肠梗阻，如粘连性肠梗阻伴有肠扭转或腹内疝，结肠肿瘤等；③术后重新粘连。前两类因素所致者多需再次手术处理。
术后腹腔感染是肠梗阻术后较常见的并发症。术中肠切开减压、肠管损伤、肠切除、前次手术的残余感染、再次手术的易感性以及多次手术所致的患者全身情况不良等均是肠梗阻术后腹腔感染的易发因素。为此有必要强调：①术中应遵循严格的无菌操作规程；②术中应细心操作，尽量减少肠管损伤；③围术期合理应用抗生素，特别注意肠道厌氧菌感染的防治；④加强支持疗法，以改善患者免疫功能，提高抗感染能力。
此外，肠梗阻术后各式肠外置、肠造口(包括暂时性和永久性的)管理与护理亦应重视。(收稿日期：1999-10-21), 百拇医药