左半结肠急性梗阻的术式选择
作者：郁宝铭
单位：郁宝铭(上海第二医科大学附属瑞金医院外科(200020))
关键词：结肠梗阻；结肠肿瘤；术式
临床外科杂志000204 [分类号]R574.2 [文献标识码]C
[文章编号]1005-6483(2000)02-0073-02
结肠梗阻是急性肠梗阻中的一种特殊类型，由于结肠的解剖特点，一旦发生阻塞即形成一闭合性肠襻，易致坏死穿孔，故不宜采取保守治疗，以急诊手术为首选。对于右侧结肠梗阻的术式选择意见较为一致，可以行梗阻病变的一期切除、吻合术。但对左半结肠急性梗阻时的术式选择，意见有分歧，原因是梗阻后结肠内含有较多粪质和细菌，术前无法肠道准备，一期切除、吻合后，切口、腹腔污染以及吻合口漏的危险性较大，因此传统主张分期手术：一期结肠减压、造口，解除梗阻；二期切除梗阻病变。
, 百拇医药
随着抗生素的发展、围手术期处理的改善、手术技术的进步、以及对结肠病理生理认识的提高，人们对左半结肠急性梗阻的处理越来越多地主张采用一期切除、吻合术[1～3]。左半结肠急性梗阻最常见原因是癌肿，其次为扭转引起的梗阻。显然在病理生理上有着明显的不同。癌肿所致梗阻在本质上属机械性梗阻。梗阻可以是完全性的，但并非全部因癌肿堵塞所致。肿瘤可伴急性炎症、充血、水肿、出血、坏死或梗死，肠腔尚有一丝相通，但由于钡剂、果核、蔬菜、粪块的堵塞，加上水肿和痉挛，导致临床表现为完全性梗阻。早期肠壁并无血供障碍，直至肠腔极度扩张，压迫肠壁血管，引起局限性血管闭塞、缺血，以致坏死、穿孔。扭转所致梗阻从本质上属绞窄性梗阻，在起病初期肠腔阻塞和血运阻塞即同时存在，不仅梗阻为完全性而且迅速发生肠段缺血，以致坏死，其后果远较癌肿严重。但在未发生坏死前，如扭转复位、梗阻解除，那么险情也就消失，急诊手术的必要性也就不再存在。因此两种不同原因所致急性梗阻的处理是有所不同的。
左侧结肠癌导致急性梗阻时，鉴于癌肿存在已久，慢性消耗，往往患者全身营养情况欠佳，部分患者可能原有慢性梗阻未注意而转为急性梗阻，水和电解质平衡失调和肠内积粪早已存在，而癌肿引起的梗阻即使为完全性，其病情的紧急程度尚不及扭转，为保证手术安全性，积极的围手术期处理，特别是术前快速的全身支持、纠正治疗更属必要。在术式选择上，应以癌肿一期切除为首选，条件许可时争取一期吻合，对此也许是最有分歧的部分。无疑在梗阻情况下，术前肠道未能充分准备，行一期切除、吻合术，术后发生吻合口漏的危险性是高的；手术引起腹腔和切口污染的机会也是大的；病员术前如准备不充分，全身情况未能很好纠正，手术死亡率也是比较高的[4，5]。这些都是反对一期切除、吻合的原因。应该承认这些情况是真实的，如果认为这些原因是夸大其辞或视而不见那是完全错误的。但另一方面我们又不得不看到传统分期切除手术患者需忍受多次手术痛苦，住院时间长，老年人在短期内对多次手术的耐受性差，部分患者在初次手术时肿瘤尚可切除，但再次手术时却已因广泛播散无法切除，以及分期切除的5年生存率明显低于一期切除[6，7]等缺点，因而主张一期切除者日趋增多。
, 百拇医药
在一期切除的具体术式上又可分为三类：一是标准的左半结肠切除术，包括乙状结肠切除和直肠前切除，也就是说一期切除、一期吻合；二是扩大的左半结肠切除或结肠次全切除术，同样是一期切除、一期吻合，但吻合肠管口径相仿，大量积粪的肠段已被切除，术后发生吻合口漏和腹腔污染的机会明显减少，但手术的创伤却增大了；三是一期切除、二期吻合的Hartmann式手术。对于这三类手术的选择将取决于下列因素：(1)病人的全身情况，对手术的耐受性；(2)病理解剖情况，包括病变范围、数目、部位；(3)肠腔内积粪程度、肠腔扩张程度；(4)手术医师的技术水平。因此，在具体患者的处理上必须进行综合考虑后决定。无疑，一期切除、一期吻合是最佳选择，但患者必须具备全身情况良好、能耐受切除手术、近端肠腔内容物能完全排空、肠腔减压和准备满意、肠段血供良好、近、远端肠腔口径相差不太大、吻合口无张力等条件，否则宁愿一期切除后暂时性近端结肠造口，二期再行吻合。虽然也有采用一期切除、吻合并加作近端结肠辅助性造口来处理这类患者，二期再关闭造口，但同样作为分期手术，则以前者手术安全性更高。对于中青年患者，全身情况良好的脾曲癌肿伴急性梗阻者可以选作扩大的左半结肠切除术。对多原发结肠癌伴结肠梗阻或结肠癌急性梗阻伴多发性结肠息肉的患者可选作结肠次全切除。对于有远处(肝、肺)转移的病例，只要患者全身情况许可，符合一期切除条件者，均应争取作一期切除术。原发肿瘤的切除不但可解除梗阻，并有利于术后辅助治疗，同时还有利于提高患者的生活质量。仅对原发肿瘤无法切除和腹腔广泛播散的病例才考虑作捷径手术或近端结肠造口术。在术式选择中，年龄不是我们考虑的因素，老年不是一期切除的禁忌证，反之由于老年患者对多次手术的耐受性较差，因此更应争取一期切除、吻合。另外，老年患者对结肠造口的自我护理能力较差，更多希望避免结肠造口。此外，老年患者在行结肠次全切除或结肠全切除后极易出现腹泻，加上肛管括约肌功能的减弱，腹泻可能成为一个重要的问题。为此，除非发生近端肠坏死必须切除外，一般不宜选作扩大的切除术，这些是与年轻患者术式选择时不同的考虑[8，9]。
, http://www.100md.com
另外，乙状结肠扭转的患者，不论有无肠段的血运障碍，均应争取作一期切除手术，因为发生扭转的解剖学基础并未纠正，单纯复位或简单的固定并不解决问题，且多系老年、甚至高龄病人，再次手术则更增加风险，故以一期切除、吻合为宜。
为了保证一期切除、一期吻合的手术安全性，首先必须重视术前积极的全身支持治疗，包括胃肠减压、补充血容量、纠正水电解质和酸碱平衡失调及应用抗生素等措施。同时需要有经验的外科医师主持手术。术中需强调的除操作时防止污染外，特别应进行手术台上的结肠灌洗，不只要求排空结肠内积粪，而且要求对结肠进行清洁性灌洗。术中结肠减压、灌洗的方法有多种，归纳起来不外乎逆行与顺行两种。但从安全性和有效性而言，顺行灌洗更为合理。为确保术中灌洗不致于污染腹腔，首先要保证结肠减压和排空在体外(腹腔外)进行，以防在减压和排空过程中有肠内容物溢漏而污染腹腔。为此，在手术步骤上宜先离断肿瘤远端结肠，然后将肿瘤段结肠提至腹腔外，置入一预先消毒好的塑料袋中，在紧贴肿瘤近端之结肠壁上切开、减压，排空肠内容物，并自切开处插入一2 cm直径之螺纹管，结扎固定在结肠上，再将塑料袋口与螺纹管扎紧固定。塑料袋可以更换，保证整个操作过程不会发生腹腔与切口的污染。在结肠初步减压排空的基础上，自阑尾根部插入一Foley导管至盲肠内，将导管气囊充气，导管与阑尾根部结扎固定。自Foley导管中快速滴注生理盐水3000～4000 ml直至流出液清晰，最后500 ml生理盐水中可加入0.5%甲硝唑200 ml和卡那霉素1 g。经这样处理后，不但近端结肠内得以彻底清洁，而且原来扩张的结肠也得以收缩缩小，便于一期吻合时近端肠管口径差异不致于太大，有利于吻合。
, 百拇医药
总之，左侧结肠急性梗阻时的术式选择目前虽然尚有分歧，但从分期切除转为一期切除已成为一个总趋势，且一期切除的优点也已被众人肯定，问题在于能否安全地进行一期手术并完成一期吻合。大量报道显示一期切除、吻合完全可以安全地完成[1～3，7，10，11]，表明病例选择和围手术期处理是保证手术成功的两大关键。根据患者的具体情况，积极的术前准备，选择合适的术式是保证手术安全和疗效的要点，也是左侧结肠急性梗阻时手术处理所应遵循的原则。
参考文献
[1]Sjodahl R,Franzen T,Nystrom PO.Primary versus staged resection for acute obstructing colorectal carcinoma. Br J Surg,1992,79∶685-688
[2]Tan SG,Nambiar R.Resection and anastomosis of obstructed left colonic cancer:primary of staged?Aust N Z G Surg,1995,65∶728-731
, 百拇医药
[3]Deans GT,Krukowski ZH,Irwin ST.Malignant obstruction of the left colon.Br J Surg,1994,81∶1270- 1276
[4]Bak MJ,Boley SJ.Sigmoid volvulus in elderly patients.Am J Surg,1986,15∶71-75
[5]Irvin TT,Freaney MG.The treatment of colonic cancer presenting with intestinal obstruction.Br J Surg,1977,64∶741-744
[6]Leitman IM,Sulliban JD,Brams D,et al.Mullibariate analysis of morbitity and mortality from the initial surgical management of obstructing carcinoma of the colon.SGO,1992,174∶513-518
, http://www.100md.com
[7]郁宝铭，蒋家是，沈耀祥，等.大肠癌并发急性梗阻的外科治疗.中华外科杂志，1989，27∶386-387
[8]Poon RTP,Law WL,Chu KW,et al.Emergency resection and primary anastomosis for left sided obstructing colorectal carcinoma in the elderly.Br J Surg,1998,85∶1539-1542
[9]郁宝铭.老年大肠癌的外科处理.腹部外科，1997，10∶6-7
[10]Trillo C,Paris MF,Brennan JT.Primary anastomosis in the treatment of acute diseases of the unprepared left colon.Am Surg,1998,64∶821-825
[11]Runkel NS,Hinz U,Lehnert T,et al.Improved outcome after emergency surgery for cancer of the large intestine. Br J Surg,1998,85∶1260-1265
(收稿日期：1999-12-06), http://www.100md.com
单位：郁宝铭(上海第二医科大学附属瑞金医院外科(200020))
关键词：结肠梗阻；结肠肿瘤；术式
临床外科杂志000204 [分类号]R574.2 [文献标识码]C
[文章编号]1005-6483(2000)02-0073-02
结肠梗阻是急性肠梗阻中的一种特殊类型，由于结肠的解剖特点，一旦发生阻塞即形成一闭合性肠襻，易致坏死穿孔，故不宜采取保守治疗，以急诊手术为首选。对于右侧结肠梗阻的术式选择意见较为一致，可以行梗阻病变的一期切除、吻合术。但对左半结肠急性梗阻时的术式选择，意见有分歧，原因是梗阻后结肠内含有较多粪质和细菌，术前无法肠道准备，一期切除、吻合后，切口、腹腔污染以及吻合口漏的危险性较大，因此传统主张分期手术：一期结肠减压、造口，解除梗阻；二期切除梗阻病变。
, 百拇医药
随着抗生素的发展、围手术期处理的改善、手术技术的进步、以及对结肠病理生理认识的提高，人们对左半结肠急性梗阻的处理越来越多地主张采用一期切除、吻合术[1～3]。左半结肠急性梗阻最常见原因是癌肿，其次为扭转引起的梗阻。显然在病理生理上有着明显的不同。癌肿所致梗阻在本质上属机械性梗阻。梗阻可以是完全性的，但并非全部因癌肿堵塞所致。肿瘤可伴急性炎症、充血、水肿、出血、坏死或梗死，肠腔尚有一丝相通，但由于钡剂、果核、蔬菜、粪块的堵塞，加上水肿和痉挛，导致临床表现为完全性梗阻。早期肠壁并无血供障碍，直至肠腔极度扩张，压迫肠壁血管，引起局限性血管闭塞、缺血，以致坏死、穿孔。扭转所致梗阻从本质上属绞窄性梗阻，在起病初期肠腔阻塞和血运阻塞即同时存在，不仅梗阻为完全性而且迅速发生肠段缺血，以致坏死，其后果远较癌肿严重。但在未发生坏死前，如扭转复位、梗阻解除，那么险情也就消失，急诊手术的必要性也就不再存在。因此两种不同原因所致急性梗阻的处理是有所不同的。
左侧结肠癌导致急性梗阻时，鉴于癌肿存在已久，慢性消耗，往往患者全身营养情况欠佳，部分患者可能原有慢性梗阻未注意而转为急性梗阻，水和电解质平衡失调和肠内积粪早已存在，而癌肿引起的梗阻即使为完全性，其病情的紧急程度尚不及扭转，为保证手术安全性，积极的围手术期处理，特别是术前快速的全身支持、纠正治疗更属必要。在术式选择上，应以癌肿一期切除为首选，条件许可时争取一期吻合，对此也许是最有分歧的部分。无疑在梗阻情况下，术前肠道未能充分准备，行一期切除、吻合术，术后发生吻合口漏的危险性是高的；手术引起腹腔和切口污染的机会也是大的；病员术前如准备不充分，全身情况未能很好纠正，手术死亡率也是比较高的[4，5]。这些都是反对一期切除、吻合的原因。应该承认这些情况是真实的，如果认为这些原因是夸大其辞或视而不见那是完全错误的。但另一方面我们又不得不看到传统分期切除手术患者需忍受多次手术痛苦，住院时间长，老年人在短期内对多次手术的耐受性差，部分患者在初次手术时肿瘤尚可切除，但再次手术时却已因广泛播散无法切除，以及分期切除的5年生存率明显低于一期切除[6，7]等缺点，因而主张一期切除者日趋增多。
, 百拇医药
在一期切除的具体术式上又可分为三类：一是标准的左半结肠切除术，包括乙状结肠切除和直肠前切除，也就是说一期切除、一期吻合；二是扩大的左半结肠切除或结肠次全切除术，同样是一期切除、一期吻合，但吻合肠管口径相仿，大量积粪的肠段已被切除，术后发生吻合口漏和腹腔污染的机会明显减少，但手术的创伤却增大了；三是一期切除、二期吻合的Hartmann式手术。对于这三类手术的选择将取决于下列因素：(1)病人的全身情况，对手术的耐受性；(2)病理解剖情况，包括病变范围、数目、部位；(3)肠腔内积粪程度、肠腔扩张程度；(4)手术医师的技术水平。因此，在具体患者的处理上必须进行综合考虑后决定。无疑，一期切除、一期吻合是最佳选择，但患者必须具备全身情况良好、能耐受切除手术、近端肠腔内容物能完全排空、肠腔减压和准备满意、肠段血供良好、近、远端肠腔口径相差不太大、吻合口无张力等条件，否则宁愿一期切除后暂时性近端结肠造口，二期再行吻合。虽然也有采用一期切除、吻合并加作近端结肠辅助性造口来处理这类患者，二期再关闭造口，但同样作为分期手术，则以前者手术安全性更高。对于中青年患者，全身情况良好的脾曲癌肿伴急性梗阻者可以选作扩大的左半结肠切除术。对多原发结肠癌伴结肠梗阻或结肠癌急性梗阻伴多发性结肠息肉的患者可选作结肠次全切除。对于有远处(肝、肺)转移的病例，只要患者全身情况许可，符合一期切除条件者，均应争取作一期切除术。原发肿瘤的切除不但可解除梗阻，并有利于术后辅助治疗，同时还有利于提高患者的生活质量。仅对原发肿瘤无法切除和腹腔广泛播散的病例才考虑作捷径手术或近端结肠造口术。在术式选择中，年龄不是我们考虑的因素，老年不是一期切除的禁忌证，反之由于老年患者对多次手术的耐受性较差，因此更应争取一期切除、吻合。另外，老年患者对结肠造口的自我护理能力较差，更多希望避免结肠造口。此外，老年患者在行结肠次全切除或结肠全切除后极易出现腹泻，加上肛管括约肌功能的减弱，腹泻可能成为一个重要的问题。为此，除非发生近端肠坏死必须切除外，一般不宜选作扩大的切除术，这些是与年轻患者术式选择时不同的考虑[8，9]。
, http://www.100md.com
另外，乙状结肠扭转的患者，不论有无肠段的血运障碍，均应争取作一期切除手术，因为发生扭转的解剖学基础并未纠正，单纯复位或简单的固定并不解决问题，且多系老年、甚至高龄病人，再次手术则更增加风险，故以一期切除、吻合为宜。
为了保证一期切除、一期吻合的手术安全性，首先必须重视术前积极的全身支持治疗，包括胃肠减压、补充血容量、纠正水电解质和酸碱平衡失调及应用抗生素等措施。同时需要有经验的外科医师主持手术。术中需强调的除操作时防止污染外，特别应进行手术台上的结肠灌洗，不只要求排空结肠内积粪，而且要求对结肠进行清洁性灌洗。术中结肠减压、灌洗的方法有多种，归纳起来不外乎逆行与顺行两种。但从安全性和有效性而言，顺行灌洗更为合理。为确保术中灌洗不致于污染腹腔，首先要保证结肠减压和排空在体外(腹腔外)进行，以防在减压和排空过程中有肠内容物溢漏而污染腹腔。为此，在手术步骤上宜先离断肿瘤远端结肠，然后将肿瘤段结肠提至腹腔外，置入一预先消毒好的塑料袋中，在紧贴肿瘤近端之结肠壁上切开、减压，排空肠内容物，并自切开处插入一2 cm直径之螺纹管，结扎固定在结肠上，再将塑料袋口与螺纹管扎紧固定。塑料袋可以更换，保证整个操作过程不会发生腹腔与切口的污染。在结肠初步减压排空的基础上，自阑尾根部插入一Foley导管至盲肠内，将导管气囊充气，导管与阑尾根部结扎固定。自Foley导管中快速滴注生理盐水3000～4000 ml直至流出液清晰，最后500 ml生理盐水中可加入0.5%甲硝唑200 ml和卡那霉素1 g。经这样处理后，不但近端结肠内得以彻底清洁，而且原来扩张的结肠也得以收缩缩小，便于一期吻合时近端肠管口径差异不致于太大，有利于吻合。
, 百拇医药
总之，左侧结肠急性梗阻时的术式选择目前虽然尚有分歧，但从分期切除转为一期切除已成为一个总趋势，且一期切除的优点也已被众人肯定，问题在于能否安全地进行一期手术并完成一期吻合。大量报道显示一期切除、吻合完全可以安全地完成[1～3，7，10，11]，表明病例选择和围手术期处理是保证手术成功的两大关键。根据患者的具体情况，积极的术前准备，选择合适的术式是保证手术安全和疗效的要点，也是左侧结肠急性梗阻时手术处理所应遵循的原则。
参考文献
[1]Sjodahl R,Franzen T,Nystrom PO.Primary versus staged resection for acute obstructing colorectal carcinoma. Br J Surg,1992,79∶685-688
[2]Tan SG,Nambiar R.Resection and anastomosis of obstructed left colonic cancer:primary of staged?Aust N Z G Surg,1995,65∶728-731
, 百拇医药
[3]Deans GT,Krukowski ZH,Irwin ST.Malignant obstruction of the left colon.Br J Surg,1994,81∶1270- 1276
[4]Bak MJ,Boley SJ.Sigmoid volvulus in elderly patients.Am J Surg,1986,15∶71-75
[5]Irvin TT,Freaney MG.The treatment of colonic cancer presenting with intestinal obstruction.Br J Surg,1977,64∶741-744
[6]Leitman IM,Sulliban JD,Brams D,et al.Mullibariate analysis of morbitity and mortality from the initial surgical management of obstructing carcinoma of the colon.SGO,1992,174∶513-518
, http://www.100md.com
[7]郁宝铭，蒋家是，沈耀祥，等.大肠癌并发急性梗阻的外科治疗.中华外科杂志，1989，27∶386-387
[8]Poon RTP,Law WL,Chu KW,et al.Emergency resection and primary anastomosis for left sided obstructing colorectal carcinoma in the elderly.Br J Surg,1998,85∶1539-1542
[9]郁宝铭.老年大肠癌的外科处理.腹部外科，1997，10∶6-7
[10]Trillo C,Paris MF,Brennan JT.Primary anastomosis in the treatment of acute diseases of the unprepared left colon.Am Surg,1998,64∶821-825
[11]Runkel NS,Hinz U,Lehnert T,et al.Improved outcome after emergency surgery for cancer of the large intestine. Br J Surg,1998,85∶1260-1265
(收稿日期：1999-12-06), http://www.100md.com