老年人腰椎间盘突出症110例手术治疗分析
作者：谭宏昌 彭智 冯东禧 罗永发
单位：谭宏昌(524001 广东医学院附属医院骨科)；彭智(524001 广东医学院附属医院骨科)；冯东禧(524001 广东医学院附属医院骨科)；罗永发(524001 广东医学院附属医院骨科)
关键词：老年人；腰椎间盘突出症；腰椎管狭窄；腰椎减压术
临床外科杂志000219
[摘要]目的 为了加深对老年人腰椎间盘突出症的认识，进一步提高对本病的诊治水平。方法 于1989年1月至1999年1月手术治疗这类病人110例。结果 获良好疗效，平均随访18个月，其中优68例(61.8%)，良34例(30.9%)，可6例(5.5%)，差2例(1./8%)。结论 采用腰椎管减压和椎间盘突出摘除后同时去除椎管狭窄是手术成功的关键。为了加深对老年人腰椎间盘突出症的认识，进一步提高对本病的诊治水平。方法 于1989年1月至1999年1月手术治疗这类病人110例。结果 获良好疗效，平均随访18个月，其中优68例(61.8%)，良34例(30.9%)，可6例(5.5%)，差2例(1./8%)。结论 采用腰椎管减压和椎间盘突出摘除后同时去除椎管狭窄是手术成功的关键。
, 百拇医药
[分类号]R681.5+3 [文献标识码]A
[文章编号]1005-6483(2000)02-0102-02
腰椎间盘突出症在青壮年发病率较高，但老年人也不少见。我院自1989年1月至1999年1月共手术治疗老年性腰椎间盘突出症110例，获得良好疗效，现报告如下。
临床资料
一、一般资料
本组110例，男69例，女41例，60～65岁61例，66～69岁32例，70～79岁17例。病程2～31年，平均9年8个月。本组病例均有腰痛和坐骨神经痛，其中双下肢疼痛12例，一侧腰腿痛35例，间歇性跛行47例，括约肌功能障碍6例，一侧肢体麻木，一侧下肢肌萎缩各5例。L4L5椎旁压痛89例，下肢放射痛104例(其中左侧57例，右侧35例，双侧12例)。直腿抬高≤15°20例，20～35°45例，45～60°21例，≤70°8例，阴性16例，膝踝反射减弱或消失69例，伸拇肌力减退72例，足下垂6例，小腿及足部麻木、痛触觉减退83例。腰椎前屈活动受限104例，后伸受限102例。行CT检查63例，行MR检查47例。髓核突出部位：L4L569例，L5S121例，L4L5+L5S120例。左侧58例，右侧40例，中央型12例。38例椎管狭窄，53例侧隐窝狭窄。髓核脱入椎管11例，脱出椎间盘钙化7例。椎体后缘骨赘21例，小关节内侧骨赘17例，骨质疏松46例。
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二、手术方法
行选择性腰椎减压术38例，全椎板切除术12例，半椎板切除术53例，扩大开窗术7例。突出椎间盘体积小，质地坚硬，多呈山峰状，常与椎体后缘骨赘并存或两者融为一体。摘除突出髓核，有骨性椎管狭窄或侧隐窝狭窄者，切除关节突内侧部分，清除侧隐窝内增生组织直至神经根松动而无卡压，椎体后缘骨赘应同时凿除。如果术中见脊髓无搏动，则提示椎管减压尚未彻底，应继续减压至脊髓恢复搏动为止。对神经根受到压迫者，应施行神经外松解术(将周围粘连带切开松解，解除压迫)和内松解术[1](将增粗的神经根用神经钩挑起，于其后外侧纵形切开鞘膜，显露出成束的神经纤维)。
术中所见病理改变：髓核突出130个，其中L4L5突出89个，髓核游离进入椎管7个，L5S1突出41个，髓核游离进入椎管4个。黄韧带增生肥厚74例，椎体后缘骨赘17例，椎间小关节增生9例，侧隐窝狭窄57例，硬膜外脂肪增生21例。
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三、治疗结果
术后并发硬脊膜外血肿2例，脱出椎间盘残留3例，此5例因术后症状严重，均经再次手术治愈。术后症状复发4例，其中2例MR显示髓核复发突出，经再次手术治愈。另2例以神经根粘连可能性大，经药物、理疗、针炙、休息可减轻。本组无神经根损伤和椎间隙感染。
随访10个月至8年，平均随访18个月。按Macnab疗效评定标准[2]。优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和生活；良：偶有疼痛，能做轻工作；可：症状有改善，仍有疼痛，不能工作；差：有神经根受压表现，需进一步手术治疗。本组优68例，良34例，可6例，差2例。手术总优良率92.7%。
讨 论
一、老年人腰椎间盘突出症的临床特点
老年人腰椎间盘突出症有如下特点：(1)老年人腰椎间盘突出起病缓慢，病程长，反复发作。本组病程>10年39例(35.2%)，最长达31年。(2)症状体征复杂多样，腰腿痛多呈持续性或发作性加剧，卧床休息症状不能缓解，神经根症状多不明显。均有不同程度的神经受损表现，常与某些神经系统疾病相混淆而误诊。(3)病变呈多源性。椎间盘突出多合并椎管狭窄，狭窄呈多源性、多节段性。本组合并侧隐窝狭窄57例(51.8%)，高于中、青年组[3]。突出的椎间盘与狭窄的椎管对神经根造成严重的前挤后压，使之粘连固定，变性萎缩，甚至卡压脊髓，增加了手术的难度。(4)虽然老年病人均有不同程度椎管狭窄，只要手术予以彻底减压，大多可收到满意的手术效果，术后脊柱不稳者并不多见。但由于腰椎增生和骨质疏松的存在，术后症状并不能完全缓解，还需进行相应的药物或物理治疗。(5)老年人的凝血能力降低，术后椎管内出血相对较多，血肿机化形成椎管内纤维粘连[4]。加上术后下肢的活动减少使粘连形成加快，致症状不能消失，或在症状消失一段时间后复现。
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二、手术治疗及术中注意的问题
老年人腰椎间盘突出症常与腰椎管狭窄症同时存在，因此术前明确椎管狭窄的范围、部位、病理改变以及有无合并其他病变，对准确彻底地减压致关重要。Crock指出，腰椎间盘突出手术失败的原因之一是未注意到椎管狭窄[5]。
手术的关键除彻底摘除突出的椎间盘组织外，尤其要切除肥厚的黄韧带、增生的椎间小关节内侧部分以及椎体后缘骨赘，松解硬脊膜囊、神经周围的粘连，使之完全减压。
由于病理改变复杂，增加了手术的难度，在分离粘连、摘除髓核过程中尤应谨慎，否则易发生误伤等并发症。因此，术中应注意以下几个问题：①当椎板呈叠瓦状及明显增厚时，应先用骨凿或尖头咬骨钳咬除少许椎板，以后再扩大；②切除嵌压神经根的骨性组织时，必须遵循从上向下外的操作原则，使椎板咬骨钳与神经根平行插入，切除神经根周围时，应作试探性钳夹，以免误伤神经根[6]；③切除椎间盘时，应将硬脊膜和神经根牵开，充分暴露突出的椎间盘。切除髓核时，尖刀刃应背着神经根的方向，以免损伤神经根。在钳夹髓核组织时，其深度不应超过2.5 cm，否则有损伤椎前血管的危险；④在用神经根拉钩牵拉硬脊膜囊或神经根时，应间断放松(不应骤然放松，而应轻柔逐渐放松)，避免长时间牵拉，一般每5～10 min放松一次。⑤术中应严格无菌操作，尽量减少创伤，术毕常规放置负压吸引管，以排除创口内积血，减少感染的机会。术后给予广谱抗生素、神经营养药以及脱水药物等。
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参考文献
[1] 梅芳瑞，张峡，周跃.下腰段脊神经根鞘膜切开并减压术的评价.中华骨科杂志，1998，18(3)∶137-138
[2] Macanb I.Negativ disc exploration;An analysis of the causes of nerve root involvement in 68 patients.J Bone Joint Surg,(Am)，1971，53∶891-902
[3] 陆裕朴，王金平，侯树勋，等.腰椎管狭窄合并或不合并椎间盘突出症的手术治疗(附225例分析).中华骨科杂志，1988，8(3)∶165-166
[4] 董天华，唐天驷，朱国梁.腰椎间盘突出症再手术病例分析.中华骨科杂志，1986，6∶441-442
[5] Crock HV.Normal and pathological anatomy of the Lumbar spine nerve root canal.J Bone Joint Surg(Br)，1981,63∶487-486
[6] 王尚展.预防腰椎间盘突出手术并发症的一点经验体会.中华骨科杂志，1994，14(4)∶241
(收稿日期：1999-11-05), http://www.100md.com
单位：谭宏昌(524001 广东医学院附属医院骨科)；彭智(524001 广东医学院附属医院骨科)；冯东禧(524001 广东医学院附属医院骨科)；罗永发(524001 广东医学院附属医院骨科)
关键词：老年人；腰椎间盘突出症；腰椎管狭窄；腰椎减压术
临床外科杂志000219
[摘要]目的 为了加深对老年人腰椎间盘突出症的认识，进一步提高对本病的诊治水平。方法 于1989年1月至1999年1月手术治疗这类病人110例。结果 获良好疗效，平均随访18个月，其中优68例(61.8%)，良34例(30.9%)，可6例(5.5%)，差2例(1./8%)。结论 采用腰椎管减压和椎间盘突出摘除后同时去除椎管狭窄是手术成功的关键。为了加深对老年人腰椎间盘突出症的认识，进一步提高对本病的诊治水平。方法 于1989年1月至1999年1月手术治疗这类病人110例。结果 获良好疗效，平均随访18个月，其中优68例(61.8%)，良34例(30.9%)，可6例(5.5%)，差2例(1./8%)。结论 采用腰椎管减压和椎间盘突出摘除后同时去除椎管狭窄是手术成功的关键。
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[分类号]R681.5+3 [文献标识码]A
[文章编号]1005-6483(2000)02-0102-02
腰椎间盘突出症在青壮年发病率较高，但老年人也不少见。我院自1989年1月至1999年1月共手术治疗老年性腰椎间盘突出症110例，获得良好疗效，现报告如下。
临床资料
一、一般资料
本组110例，男69例，女41例，60～65岁61例，66～69岁32例，70～79岁17例。病程2～31年，平均9年8个月。本组病例均有腰痛和坐骨神经痛，其中双下肢疼痛12例，一侧腰腿痛35例，间歇性跛行47例，括约肌功能障碍6例，一侧肢体麻木，一侧下肢肌萎缩各5例。L4L5椎旁压痛89例，下肢放射痛104例(其中左侧57例，右侧35例，双侧12例)。直腿抬高≤15°20例，20～35°45例，45～60°21例，≤70°8例，阴性16例，膝踝反射减弱或消失69例，伸拇肌力减退72例，足下垂6例，小腿及足部麻木、痛触觉减退83例。腰椎前屈活动受限104例，后伸受限102例。行CT检查63例，行MR检查47例。髓核突出部位：L4L569例，L5S121例，L4L5+L5S120例。左侧58例，右侧40例，中央型12例。38例椎管狭窄，53例侧隐窝狭窄。髓核脱入椎管11例，脱出椎间盘钙化7例。椎体后缘骨赘21例，小关节内侧骨赘17例，骨质疏松46例。
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二、手术方法
行选择性腰椎减压术38例，全椎板切除术12例，半椎板切除术53例，扩大开窗术7例。突出椎间盘体积小，质地坚硬，多呈山峰状，常与椎体后缘骨赘并存或两者融为一体。摘除突出髓核，有骨性椎管狭窄或侧隐窝狭窄者，切除关节突内侧部分，清除侧隐窝内增生组织直至神经根松动而无卡压，椎体后缘骨赘应同时凿除。如果术中见脊髓无搏动，则提示椎管减压尚未彻底，应继续减压至脊髓恢复搏动为止。对神经根受到压迫者，应施行神经外松解术(将周围粘连带切开松解，解除压迫)和内松解术[1](将增粗的神经根用神经钩挑起，于其后外侧纵形切开鞘膜，显露出成束的神经纤维)。
术中所见病理改变：髓核突出130个，其中L4L5突出89个，髓核游离进入椎管7个，L5S1突出41个，髓核游离进入椎管4个。黄韧带增生肥厚74例，椎体后缘骨赘17例，椎间小关节增生9例，侧隐窝狭窄57例，硬膜外脂肪增生21例。
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三、治疗结果
术后并发硬脊膜外血肿2例，脱出椎间盘残留3例，此5例因术后症状严重，均经再次手术治愈。术后症状复发4例，其中2例MR显示髓核复发突出，经再次手术治愈。另2例以神经根粘连可能性大，经药物、理疗、针炙、休息可减轻。本组无神经根损伤和椎间隙感染。
随访10个月至8年，平均随访18个月。按Macnab疗效评定标准[2]。优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和生活；良：偶有疼痛，能做轻工作；可：症状有改善，仍有疼痛，不能工作；差：有神经根受压表现，需进一步手术治疗。本组优68例，良34例，可6例，差2例。手术总优良率92.7%。
讨 论
一、老年人腰椎间盘突出症的临床特点
老年人腰椎间盘突出症有如下特点：(1)老年人腰椎间盘突出起病缓慢，病程长，反复发作。本组病程>10年39例(35.2%)，最长达31年。(2)症状体征复杂多样，腰腿痛多呈持续性或发作性加剧，卧床休息症状不能缓解，神经根症状多不明显。均有不同程度的神经受损表现，常与某些神经系统疾病相混淆而误诊。(3)病变呈多源性。椎间盘突出多合并椎管狭窄，狭窄呈多源性、多节段性。本组合并侧隐窝狭窄57例(51.8%)，高于中、青年组[3]。突出的椎间盘与狭窄的椎管对神经根造成严重的前挤后压，使之粘连固定，变性萎缩，甚至卡压脊髓，增加了手术的难度。(4)虽然老年病人均有不同程度椎管狭窄，只要手术予以彻底减压，大多可收到满意的手术效果，术后脊柱不稳者并不多见。但由于腰椎增生和骨质疏松的存在，术后症状并不能完全缓解，还需进行相应的药物或物理治疗。(5)老年人的凝血能力降低，术后椎管内出血相对较多，血肿机化形成椎管内纤维粘连[4]。加上术后下肢的活动减少使粘连形成加快，致症状不能消失，或在症状消失一段时间后复现。
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二、手术治疗及术中注意的问题
老年人腰椎间盘突出症常与腰椎管狭窄症同时存在，因此术前明确椎管狭窄的范围、部位、病理改变以及有无合并其他病变，对准确彻底地减压致关重要。Crock指出，腰椎间盘突出手术失败的原因之一是未注意到椎管狭窄[5]。
手术的关键除彻底摘除突出的椎间盘组织外，尤其要切除肥厚的黄韧带、增生的椎间小关节内侧部分以及椎体后缘骨赘，松解硬脊膜囊、神经周围的粘连，使之完全减压。
由于病理改变复杂，增加了手术的难度，在分离粘连、摘除髓核过程中尤应谨慎，否则易发生误伤等并发症。因此，术中应注意以下几个问题：①当椎板呈叠瓦状及明显增厚时，应先用骨凿或尖头咬骨钳咬除少许椎板，以后再扩大；②切除嵌压神经根的骨性组织时，必须遵循从上向下外的操作原则，使椎板咬骨钳与神经根平行插入，切除神经根周围时，应作试探性钳夹，以免误伤神经根[6]；③切除椎间盘时，应将硬脊膜和神经根牵开，充分暴露突出的椎间盘。切除髓核时，尖刀刃应背着神经根的方向，以免损伤神经根。在钳夹髓核组织时，其深度不应超过2.5 cm，否则有损伤椎前血管的危险；④在用神经根拉钩牵拉硬脊膜囊或神经根时，应间断放松(不应骤然放松，而应轻柔逐渐放松)，避免长时间牵拉，一般每5～10 min放松一次。⑤术中应严格无菌操作，尽量减少创伤，术毕常规放置负压吸引管，以排除创口内积血，减少感染的机会。术后给予广谱抗生素、神经营养药以及脱水药物等。
, 百拇医药
参考文献
[1] 梅芳瑞，张峡，周跃.下腰段脊神经根鞘膜切开并减压术的评价.中华骨科杂志，1998，18(3)∶137-138
[2] Macanb I.Negativ disc exploration;An analysis of the causes of nerve root involvement in 68 patients.J Bone Joint Surg,(Am)，1971，53∶891-902
[3] 陆裕朴，王金平，侯树勋，等.腰椎管狭窄合并或不合并椎间盘突出症的手术治疗(附225例分析).中华骨科杂志，1988，8(3)∶165-166
[4] 董天华，唐天驷，朱国梁.腰椎间盘突出症再手术病例分析.中华骨科杂志，1986，6∶441-442
[5] Crock HV.Normal and pathological anatomy of the Lumbar spine nerve root canal.J Bone Joint Surg(Br)，1981,63∶487-486
[6] 王尚展.预防腰椎间盘突出手术并发症的一点经验体会.中华骨科杂志，1994，14(4)∶241
(收稿日期：1999-11-05), http://www.100md.com