直接胆囊穿刺置管引流在老年高危病人中的应用体会
作者：王荣泉 鲁葆春 王成盛
单位：王荣泉(浙江绍兴市人民医院肝胆外科(312000))；鲁葆春(浙江绍兴市人民医院肝胆外科(312000))；王成盛(浙江绍兴市人民医院肝胆外科(312000))
关键词：高危病人；胆囊穿刺；引流
临床外科杂志000237 [分类号]R657.4 [文献标识码]A
[文章编号]1005-6483(2000)02-0125-01
1994年11月至1998年4月对32例高龄，危重急性化脓性胆管炎、胆囊炎病人，行经皮胆囊穿刺抽脓、置管引流，取得良好效果，报告如下。
临床资料
一、一般资料：男11例，女21例。年龄60～89岁，平均71岁。全部病例均有结石性胆囊炎病史，病程3～27年。本次胆囊炎急性发作3～11 d。入院查体：体温38.5 ℃～40.2 ℃，脉搏90～136次/分。均于右上腹触及肿大胆囊或炎性包块，触痛明显。Mourphy's征阳性，6例有黄疸(总胆红素17.4 μmol/L～72.4 μmol/L)，血小板12×109/L～34×109/L，3P试验阳性，凝血酶原时间19～24 s/13 s，纤维蛋白原1.47～1.85 g/L；BUS提示胆总管下段结石，胆囊颈结石嵌顿，胆囊(104～146) mm×(48～59) mm，伴积脓21例，临床诊断符合急性化脓性胆囊炎，6例梗阻性胆管炎合并DIC症状。32例合并其它脏器病变(支气管哮喘2例，肝硬化腹水2例，Ⅱ型糖尿病8例，包括房颤、房室传导阻滞、S-T段下移等改变的冠心病12例。高血压脑梗塞1例，慢性肾炎肾功能衰竭2例，风湿性心脏病心功能衰竭2例，慢性支气管性肺炎肺源性心脏病3例)。入院后给予支持和抗感染治疗，观察6～12 h胆囊炎症继续扩展加重。
, http://www.100md.com
二、方法：BUS指示下在体表标出胆囊的投影位置。一般可在病床旁进行穿刺，必要时可用BUS引导穿刺。病人平卧位，床头抬高约25°，术者立于病人右侧，穿刺点定位胆囊底部体表投影区。局麻后，先用0.17 cm×13.3 cm深静脉套管针(墨西哥产)，经穿刺点刺入皮内，然后针尖指出胆囊底部方向，针与体表呈40°～50°角，向上、后前方向刺入，穿过胆囊壁进入胆囊腔内有落空感，深度一般为3.5～5 cm，将套管针继续向胆囊颈方向推进4～6 cm，拔出针芯，首次测定胆囊内压，在4～6.2 kPa之间。用注射器将胆囊内脓液抽净，再次测压，胆囊颈结石嵌顿着一般在负压与0压之间，总胆管结石胆道梗阻者一般<1 kPa。为确保穿刺套管在胆囊内，可用0.5%甲硝唑20 ml加丁胺卡那霉素0.2 g，在BUS追踪监视下作胆囊充盈试验，确信引流导管在胆囊内无疑，将引流导管在皮肤上固定一针后接引流袋。引流期间病人卧床体息。引流不畅时可用抗生素液体冲洗，发现脱管、胆囊肿大者即应拔管，再次置管抽脓引流。
三、结果：本组病例均穿刺置管引流成功，无出血、漏胆及胆汁性腹膜炎等合并症。抽脓后胆绞痛马上缓解，腹部体征及全身症状迅速好转，胆囊炎症即完全控制。本组早期病例中有7例胆囊颈结石嵌顿胆囊积脓患者，抽脓后置管6～12 h脱管，BUS未见胆囊增大，炎症控制，未再置管。6例梗阻性胆管炎合并DIC病例，平均置管引流4.7 d，DIC症状消除，择期作胆囊切除总胆管切开取石术。26例胆囊颈结石嵌顿者18例经治疗后内科情况明显改善后行择期胆囊切除手术；8例心、肺、肝、肾功能不全者转内科治疗。
, 百拇医药
讨 论
对无其他器质性或功能性疾病超过72 h的胆囊急性化脓性感染者，一般主张作胆囊造口。而老年高危病人在原有多种严重疾病并存的情况下，即使胆囊造口亦有很大的手术风险。因胆道或胆囊内结石梗阻导致化脓性感染，在非手术治疗无效、症状进行性加重的情况下，可采用经皮直接胆囊穿刺抽脓、置管引流代替经腹胆囊造口。
临床上以往采用的胆囊穿刺途径为经右腋中线7、8或9、10肋间的侧方入路。其缺点是路径较长，不易成功，经肝实质中央，易发生出血，漏胆的机会多。经胆囊底前方直接穿刺引流因胆囊内压明显偏高，有发生漏胆之虑，因此还须解决如何避免漏胆的问题。
在平时行急诊胆囊手术时，我们先后对26例胆囊积脓病例进行了术中穿刺测压，胆囊抽脓前，其胆囊内压达4～5.5 kPa，可见针孔有渗漏现象；将胆囊内脓液逐步抽空，待内压降至1 kPa时，观察15～30 min未见有针孔渗漏现象。据此我们体会在进行直接胆囊穿刺置管引流前，及时将胆囊液体抽空，降低内压是避免漏胆的有效办法。
本组病例行引流期间发生脱管的原因，是用胶布粘贴不牢，病人在进行某些检查或无意中拉脱的。采用缝线皮肤固定后未发生脱管情况。
(收稿日期：1998-12-24), http://www.100md.com
单位：王荣泉(浙江绍兴市人民医院肝胆外科(312000))；鲁葆春(浙江绍兴市人民医院肝胆外科(312000))；王成盛(浙江绍兴市人民医院肝胆外科(312000))
关键词：高危病人；胆囊穿刺；引流
临床外科杂志000237 [分类号]R657.4 [文献标识码]A
[文章编号]1005-6483(2000)02-0125-01
1994年11月至1998年4月对32例高龄，危重急性化脓性胆管炎、胆囊炎病人，行经皮胆囊穿刺抽脓、置管引流，取得良好效果，报告如下。
临床资料
一、一般资料：男11例，女21例。年龄60～89岁，平均71岁。全部病例均有结石性胆囊炎病史，病程3～27年。本次胆囊炎急性发作3～11 d。入院查体：体温38.5 ℃～40.2 ℃，脉搏90～136次/分。均于右上腹触及肿大胆囊或炎性包块，触痛明显。Mourphy's征阳性，6例有黄疸(总胆红素17.4 μmol/L～72.4 μmol/L)，血小板12×109/L～34×109/L，3P试验阳性，凝血酶原时间19～24 s/13 s，纤维蛋白原1.47～1.85 g/L；BUS提示胆总管下段结石，胆囊颈结石嵌顿，胆囊(104～146) mm×(48～59) mm，伴积脓21例，临床诊断符合急性化脓性胆囊炎，6例梗阻性胆管炎合并DIC症状。32例合并其它脏器病变(支气管哮喘2例，肝硬化腹水2例，Ⅱ型糖尿病8例，包括房颤、房室传导阻滞、S-T段下移等改变的冠心病12例。高血压脑梗塞1例，慢性肾炎肾功能衰竭2例，风湿性心脏病心功能衰竭2例，慢性支气管性肺炎肺源性心脏病3例)。入院后给予支持和抗感染治疗，观察6～12 h胆囊炎症继续扩展加重。
, http://www.100md.com
二、方法：BUS指示下在体表标出胆囊的投影位置。一般可在病床旁进行穿刺，必要时可用BUS引导穿刺。病人平卧位，床头抬高约25°，术者立于病人右侧，穿刺点定位胆囊底部体表投影区。局麻后，先用0.17 cm×13.3 cm深静脉套管针(墨西哥产)，经穿刺点刺入皮内，然后针尖指出胆囊底部方向，针与体表呈40°～50°角，向上、后前方向刺入，穿过胆囊壁进入胆囊腔内有落空感，深度一般为3.5～5 cm，将套管针继续向胆囊颈方向推进4～6 cm，拔出针芯，首次测定胆囊内压，在4～6.2 kPa之间。用注射器将胆囊内脓液抽净，再次测压，胆囊颈结石嵌顿着一般在负压与0压之间，总胆管结石胆道梗阻者一般<1 kPa。为确保穿刺套管在胆囊内，可用0.5%甲硝唑20 ml加丁胺卡那霉素0.2 g，在BUS追踪监视下作胆囊充盈试验，确信引流导管在胆囊内无疑，将引流导管在皮肤上固定一针后接引流袋。引流期间病人卧床体息。引流不畅时可用抗生素液体冲洗，发现脱管、胆囊肿大者即应拔管，再次置管抽脓引流。
三、结果：本组病例均穿刺置管引流成功，无出血、漏胆及胆汁性腹膜炎等合并症。抽脓后胆绞痛马上缓解，腹部体征及全身症状迅速好转，胆囊炎症即完全控制。本组早期病例中有7例胆囊颈结石嵌顿胆囊积脓患者，抽脓后置管6～12 h脱管，BUS未见胆囊增大，炎症控制，未再置管。6例梗阻性胆管炎合并DIC病例，平均置管引流4.7 d，DIC症状消除，择期作胆囊切除总胆管切开取石术。26例胆囊颈结石嵌顿者18例经治疗后内科情况明显改善后行择期胆囊切除手术；8例心、肺、肝、肾功能不全者转内科治疗。
, 百拇医药
讨 论
对无其他器质性或功能性疾病超过72 h的胆囊急性化脓性感染者，一般主张作胆囊造口。而老年高危病人在原有多种严重疾病并存的情况下，即使胆囊造口亦有很大的手术风险。因胆道或胆囊内结石梗阻导致化脓性感染，在非手术治疗无效、症状进行性加重的情况下，可采用经皮直接胆囊穿刺抽脓、置管引流代替经腹胆囊造口。
临床上以往采用的胆囊穿刺途径为经右腋中线7、8或9、10肋间的侧方入路。其缺点是路径较长，不易成功，经肝实质中央，易发生出血，漏胆的机会多。经胆囊底前方直接穿刺引流因胆囊内压明显偏高，有发生漏胆之虑，因此还须解决如何避免漏胆的问题。
在平时行急诊胆囊手术时，我们先后对26例胆囊积脓病例进行了术中穿刺测压，胆囊抽脓前，其胆囊内压达4～5.5 kPa，可见针孔有渗漏现象；将胆囊内脓液逐步抽空，待内压降至1 kPa时，观察15～30 min未见有针孔渗漏现象。据此我们体会在进行直接胆囊穿刺置管引流前，及时将胆囊液体抽空，降低内压是避免漏胆的有效办法。
本组病例行引流期间发生脱管的原因，是用胶布粘贴不牢，病人在进行某些检查或无意中拉脱的。采用缝线皮肤固定后未发生脱管情况。
(收稿日期：1998-12-24), http://www.100md.com