肠系膜上静脉血栓形成八例诊治体会
作者：姜云福 周亚魁 杨体雄
单位：姜云福(武汉一冶医院外科(430081))；周亚魁(湖北医科大学附属第二医院外科)杨体雄(湖北医科大学附属第二医院外科)
关键词：肠缺血性疾病；肠系膜静脉血栓形成；诊断；外科治疗
临床外科杂志000231 [中图分类号]R657.2 [文献标识码]A
[文章编号]1005-6483(2000)02-0120-02
肠系膜上静脉血栓形成(superior mesenteric vein thrombosis,SMVT)是少见的系膜血管病变，约占急性肠缺血性疾病的10%～20%。3年来我们诊治8例，报告如下。
临床资料
, 百拇医药
一、一般资料
本组8例，男性6例，女性2例。年龄27～69岁，平均40.1岁，≥50岁者5例。术前1例诊断为SMVT，4例诊断为绞窄性肠梗阻，2例诊断为急性胆囊炎，1例诊断为急性腹膜炎(原因待诊)。8例均行剖腹探查及坏死肠段切除吻合术。
手术所见：缺血肠段为空肠者3例，空、回肠移行段者4例，回肠者1例。缺血肠段长度35～200 cm，平均为141 cm。全组病例均见缺血肠段肠壁肥厚、水肿、淤血、坏死，相应系膜静脉可见或触及血栓，腹腔有数量不等(多为数百毫升)的血性渗液。
病理诊断：7例所切除的标本送病理检查，均诊断为混合性血栓形成(肠系膜静脉)、肠壁出血性坏死。
结果：6例痊愈，2例死亡。死亡2例中，1例术前诊断为急性胆囊炎，术中见胆囊肿大，积液，游离腹腔仅有少量黄色渗液，作胆囊切除，结肠下区肠管未作探查，术后15 h腹腔引流出血性液体，出现广泛腹膜刺激征，再次手术探查证实为SMVT，术后48 h死于脓毒性休克及多器官功能衰竭(MODS)；另1例为坏死肠段肠切除吻合术后24 h腹腔引流出血性液体，考虑为残留小肠的系膜静脉再次形成血栓(复发)，家属拒作再次手术，于术后48 h死于脓毒性休克及MODS。死亡之2例术后均未进行抗凝治疗。
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讨 论
一、SMVT的术前诊断
SMVT的基本病理改变是系膜静脉回流受阻，导致受累肠袢各层组织淤血、水肿和出血，血性液体向肠腔及腹腔大量渗出，血容量急剧下降，血液浓缩，临床表现酷似绞窄性肠梗阻。本组仅1例术前诊断为SMVT，其余7例均诊断为绞窄性肠梗阻或其他急腹症，与文献报告的仅有5%～10%的术前诊断正确率类似。
血液呈高凝状态、系膜静脉淤血及系膜静脉内膜炎是SMVT的病因学基础。因此，凡急性腹痛、呕血/血性便、腹胀、出现腹膜刺激征及腹腔穿刺吸出血性液体，结合腹部X线检查而疑诊绞窄性肠梗阻的病人，具有下列情况下，应想到本病的可能性：①年龄≥50岁者；②存在血液高凝状态的因素，如并存真性细胞增多症、血小板增多症、恶性肿瘤及妊娠等病人；③并存导致系膜静脉血液淤滞的疾病，如门脉高压症等；④近期曾患腹腔内炎症者，如阑尾炎、腹膜炎、腹腔或盆腔内脓肿，腹腔内炎症易导致系膜静脉内膜炎；⑤其它：有腹部挫伤或腹腔手术史。符合上述情况者，如病情允许，可进行B超和/或CT检查。有学者报告B超诊断率达80%。本组有1例起病数小时来诊，尚未出现腹膜刺激征，腹部触及一段20余cm、质地中等、轻度触痛的肠袢，该段肠袢B超显示为带状低回声区，最大前后径为2.3 cm，其末端可见少量气体回声，B超诊断为SMVT。手术证实此诊断。CT诊断正确率更高，CT可显示受累的肠壁增厚及静脉内血栓，增强CT可发现受累静脉血液回流受阻。
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二、提高治愈率的几点体会
1.及时手术 SMVT多发生于系膜静脉的分支，很少发生于主干，淤血、坏死多为一段肠袢。然而随着时间推移，血栓可向远侧及近侧蔓延，同时，相应的系膜动脉将继以痉挛，肠管血流灌注减少，肠管由早期的淤血性缺血进展为混合性缺血，致使肠缺血范围扩大，肠缺血程度及全身病理生理紊乱加重。因此，只要有手术探查指征，应在短时内作好术前准备及早探查，不要因过多的特殊检查而耽误病情。探查要细致，以免遗漏。凡术中发现某段肠袢淤血、坏死，而无肠系膜扭转或系膜扭转的压痕(如系膜脏层腹膜下淤血)，且肠坏死相应系膜静脉可见血栓形成，则可明确肠坏死是由于SMVT所致，在距坏死肠段10 cm正常肠管平面作坏死肠段肠切除吻合。
2.术后应常规给予抗凝剂 术后予抗凝剂，使血液保持在低凝状态，是预防术后系膜静脉血栓复发的关键。术后当天立即静脉滴注肝素3500～7000 U，每天3次，7～10 d后改为口服华法令，每次3 mg，一日2次，次日改为每日1次，连服3个月。6%低分子右旋糖酐静脉滴注(500 ml，1日1次，共2周)，复方丹参注射液(10～16 ml加入5%葡萄糖液100～200 ml)静脉滴注，可预防红细胞聚集，扩张血管，增进血流。应用抗凝治疗期间，定期进行试管法凝血时间及凝血酶原时间监测，据监测值调整抗凝药物剂量，使其值维持在略高于正常值的水平。本组死亡之2例，术后均未进行抗凝治疗，其中1例术后系膜静脉血栓复发。
3.术后严密观察病情，及时发现再次血栓形成 术后如腹腔引流出血性液体，腹痛加重，肠蠕动不能正常恢复以及出现腹膜刺激征，是血栓复发的证据，应果断地再手术，并尽力寻找复发的原因，作出相应处理。
(收稿日期：1999-09-27), 百拇医药
单位：姜云福(武汉一冶医院外科(430081))；周亚魁(湖北医科大学附属第二医院外科)杨体雄(湖北医科大学附属第二医院外科)
关键词：肠缺血性疾病；肠系膜静脉血栓形成；诊断；外科治疗
临床外科杂志000231 [中图分类号]R657.2 [文献标识码]A
[文章编号]1005-6483(2000)02-0120-02
肠系膜上静脉血栓形成(superior mesenteric vein thrombosis,SMVT)是少见的系膜血管病变，约占急性肠缺血性疾病的10%～20%。3年来我们诊治8例，报告如下。
临床资料
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一、一般资料
本组8例，男性6例，女性2例。年龄27～69岁，平均40.1岁，≥50岁者5例。术前1例诊断为SMVT，4例诊断为绞窄性肠梗阻，2例诊断为急性胆囊炎，1例诊断为急性腹膜炎(原因待诊)。8例均行剖腹探查及坏死肠段切除吻合术。
手术所见：缺血肠段为空肠者3例，空、回肠移行段者4例，回肠者1例。缺血肠段长度35～200 cm，平均为141 cm。全组病例均见缺血肠段肠壁肥厚、水肿、淤血、坏死，相应系膜静脉可见或触及血栓，腹腔有数量不等(多为数百毫升)的血性渗液。
病理诊断：7例所切除的标本送病理检查，均诊断为混合性血栓形成(肠系膜静脉)、肠壁出血性坏死。
结果：6例痊愈，2例死亡。死亡2例中，1例术前诊断为急性胆囊炎，术中见胆囊肿大，积液，游离腹腔仅有少量黄色渗液，作胆囊切除，结肠下区肠管未作探查，术后15 h腹腔引流出血性液体，出现广泛腹膜刺激征，再次手术探查证实为SMVT，术后48 h死于脓毒性休克及多器官功能衰竭(MODS)；另1例为坏死肠段肠切除吻合术后24 h腹腔引流出血性液体，考虑为残留小肠的系膜静脉再次形成血栓(复发)，家属拒作再次手术，于术后48 h死于脓毒性休克及MODS。死亡之2例术后均未进行抗凝治疗。
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讨 论
一、SMVT的术前诊断
SMVT的基本病理改变是系膜静脉回流受阻，导致受累肠袢各层组织淤血、水肿和出血，血性液体向肠腔及腹腔大量渗出，血容量急剧下降，血液浓缩，临床表现酷似绞窄性肠梗阻。本组仅1例术前诊断为SMVT，其余7例均诊断为绞窄性肠梗阻或其他急腹症，与文献报告的仅有5%～10%的术前诊断正确率类似。
血液呈高凝状态、系膜静脉淤血及系膜静脉内膜炎是SMVT的病因学基础。因此，凡急性腹痛、呕血/血性便、腹胀、出现腹膜刺激征及腹腔穿刺吸出血性液体，结合腹部X线检查而疑诊绞窄性肠梗阻的病人，具有下列情况下，应想到本病的可能性：①年龄≥50岁者；②存在血液高凝状态的因素，如并存真性细胞增多症、血小板增多症、恶性肿瘤及妊娠等病人；③并存导致系膜静脉血液淤滞的疾病，如门脉高压症等；④近期曾患腹腔内炎症者，如阑尾炎、腹膜炎、腹腔或盆腔内脓肿，腹腔内炎症易导致系膜静脉内膜炎；⑤其它：有腹部挫伤或腹腔手术史。符合上述情况者，如病情允许，可进行B超和/或CT检查。有学者报告B超诊断率达80%。本组有1例起病数小时来诊，尚未出现腹膜刺激征，腹部触及一段20余cm、质地中等、轻度触痛的肠袢，该段肠袢B超显示为带状低回声区，最大前后径为2.3 cm，其末端可见少量气体回声，B超诊断为SMVT。手术证实此诊断。CT诊断正确率更高，CT可显示受累的肠壁增厚及静脉内血栓，增强CT可发现受累静脉血液回流受阻。
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二、提高治愈率的几点体会
1.及时手术 SMVT多发生于系膜静脉的分支，很少发生于主干，淤血、坏死多为一段肠袢。然而随着时间推移，血栓可向远侧及近侧蔓延，同时，相应的系膜动脉将继以痉挛，肠管血流灌注减少，肠管由早期的淤血性缺血进展为混合性缺血，致使肠缺血范围扩大，肠缺血程度及全身病理生理紊乱加重。因此，只要有手术探查指征，应在短时内作好术前准备及早探查，不要因过多的特殊检查而耽误病情。探查要细致，以免遗漏。凡术中发现某段肠袢淤血、坏死，而无肠系膜扭转或系膜扭转的压痕(如系膜脏层腹膜下淤血)，且肠坏死相应系膜静脉可见血栓形成，则可明确肠坏死是由于SMVT所致，在距坏死肠段10 cm正常肠管平面作坏死肠段肠切除吻合。
2.术后应常规给予抗凝剂 术后予抗凝剂，使血液保持在低凝状态，是预防术后系膜静脉血栓复发的关键。术后当天立即静脉滴注肝素3500～7000 U，每天3次，7～10 d后改为口服华法令，每次3 mg，一日2次，次日改为每日1次，连服3个月。6%低分子右旋糖酐静脉滴注(500 ml，1日1次，共2周)，复方丹参注射液(10～16 ml加入5%葡萄糖液100～200 ml)静脉滴注，可预防红细胞聚集，扩张血管，增进血流。应用抗凝治疗期间，定期进行试管法凝血时间及凝血酶原时间监测，据监测值调整抗凝药物剂量，使其值维持在略高于正常值的水平。本组死亡之2例，术后均未进行抗凝治疗，其中1例术后系膜静脉血栓复发。
3.术后严密观察病情，及时发现再次血栓形成 术后如腹腔引流出血性液体，腹痛加重，肠蠕动不能正常恢复以及出现腹膜刺激征，是血栓复发的证据，应果断地再手术，并尽力寻找复发的原因，作出相应处理。
(收稿日期：1999-09-27), 百拇医药