腰椎间盘突出症硬膜外封闭治疗无效与影像学区域定位相关性分析
作者：陈裕光 李佛保 陈立言 杨忠汉 万勇 何爱珊
单位：中山医科大学附属第一医院骨科 510080
关键词：椎间盘移位；注射；硬膜外；体层摄影术；X线计算机；磁共振成像
中华骨科杂志000204
【摘要】目的探讨腰椎间盘突出症硬膜外封闭治疗无效与影像学(包括CT、MRI)区域定位的相关因素。方法对90例硬膜外封闭治疗无效的腰椎间盘突出症患者，按照胡有谷的影像学区域定位法进行分类，并与手术结果进行对比分析。结果影像学区域定位与手术探查结果比较显示：(1)区域定位见位于Ⅲ或Ⅱ层面为主的椎间盘突出30例中，手术证实属脱出型或游离型共26例(占86.7%)，4例为突出型；(2)区域定位见c～d区域突出34例，手术均见间盘突出巨大、硬脊膜及神经根压迫严重；(3)影像学见突出并有黄韧带增厚或小关节内聚增生、椎板增厚或椎体后缘骨赘增生或腰椎不稳31例，全部与手术所见基本相符。本组90例影像学除见椎间盘突出外，并可见上述之一项影像学征者共76例,占84.4%。结论腰椎间盘突出症硬膜外封闭治疗无效与下列影像学征有关：(1)位于Ⅲ或Ⅱ层面为主的突出；(2)突出超过b域；(3)突出在3区；(4)突出并有黄韧带增厚、钙化；(5)突出并有椎体后缘或小关节内聚骨质增生、椎板增厚；(6)突出并腰椎不稳。
, 百拇医药
A relevant analysis of failed epidural blocking injections for the treatment of herniation of lumber intervertebral disc and the imaging study of its three dimensional localization
CHEN Yuguang， LI Fobao， CHEN Liyan，et a1.
(Department of Orthopaedics, The First Affiliated Hospital of SUN YAT-SEN University of Medical Sciences, Guanzhou 510080,China)
【 Abstract】 Objective To investigate the relevant factors of ineffective epidural blocking injections for the treatment of herniation of lumbar intervertebral disc and to study its imaging localization. Methods A comparative analysis was performed for the ineffective epidural blocking injections and the operative findings in 90 cases of herniation of lumbar disc according to the classification of three dimensional image localization by Hu Yougu. Results A comparison between the three dimensional image localization and operative results reveals that:1) in the 30 cases at Ⅲ or Ⅱ plane (86.7% ),26 were of the prolapsed type or free type and 4 were of the protruded type;2) 34 cases showed huge protruded disc and severe compression on the dura and nerve roots at c-d area by three dimensional image localization;3) the images of 31 cases of protruded disc with thickening of the ligamentum flavum, osteophytes at facet or at the posterion vertebral body, thickening of the lamina, or lumbar instability were similar to the operative findings. Besides the hernation, 76 out of 90 cases (84% ) in this group had one of the above image changes. Conclusion An ineffective epidural blocking injection is related to the following image signs in the herniation of lumbar disc: 1)the main level at Ⅲ or Ⅱ plane; 2) the extent beyond b- area; 3) lesion at the zone No.3; 4) thickening and calcification of the ligamentum flavum; 5) esteophytes at posterior edge of vertebral body or at facet and thickening of the lamina; 6) lumbar instability.
, 百拇医药
【 Key words】lntervertebral disc displacement； Injections, epidural； Tomography,X-ray computed； Magnetic resonance imaging
硬膜外封闭治疗腰腿痛在国内外已得到充分地肯定及广泛应用，但其有效率各家报告相差甚远[1,2]。究其原因，我们于1985年报告[2]指出硬膜外封闭治疗无效与病例的症状、体征选择不当有关。随着CT、MRI等影像学仪器的应用和普及，我们现在总结了1990～1998年90例硬膜外封闭治疗腰椎间盘突出症无效的患者，经手术探查结果及影像学所见进行分析，旨在进一步探讨硬膜外封闭治疗无效的原因。
临床资料
90例患者中,男59例，女31例。年龄18～62岁，平均34.7岁。病程2个月～20年，平均3.4年。入院时主要症状：腰腿痛43例，腰腿痛伴足麻木47例，症状突发加重剧痛15例，间歇性跛行17例，大小便功能障碍及足下垂2例。主要体征：直腿抬高试验阳性77例，伸
肌肌力减弱45例，跟或膝反射减弱54例，皮肤感觉障碍57例。
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本组患者均在我院门诊行1～3次腰椎硬膜外封闭治疗无效。药物包括醋酸强的松龙或康宁克通-A、普鲁卡因、维生素三B注射液(含B1、B6、B12，广州市明兴制药厂生产)。每次间隔时间为1～2周，最后一次封闭治疗距手术时间：30天内37例，半年内53例。
90例中,CT检查58例，MRI检查32例，其中28例并行脊髓造影检查。影像学结果按胡有谷等[3]的区域定位法(图1)进行阅片及分类。
a 矢状位层面 b 水平位分区 c、d 额状位分域
图1 区域定位示意图
全部病例行后入路、椎板间开窗或半椎板、全椎板切除探查。并将切除的第一块椎间盘组织送病理检查，石蜡包埋切片，HE染色，普通光镜下观察是否是椎间盘组织，有无髓核、纤维环及纤维环外膜等，并进行椎间盘突出症的病理分型。
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结果
本组影像学区域定位:90例除见椎间盘突出症外，同时并有下述影像学征之一者共76例(占84.4%)：(1)突出水平在Ⅲ或Ⅱ层面为主；(2)突出位于3区；(3)突出程度达c～d域；(4)突出并有黄韧带增厚或钙化；(5)突出椎间盘之椎体后上或下缘骨赘增生或小关节内聚增生、椎板增厚；(6)突出并有腰椎不稳。另外14例全部为Ⅰ层面的椎间盘突出，其中1、2区的突出分别为4例和10例，突出程度为a、b域的分别为8例和6例。
手术探查结果显示：中央型34例，侧突型53例，极外侧型3例。影像学区域定位与椎间盘突出病理改变的相关性：(1)区域定位见位于Ⅲ或Ⅱ层面为主的椎间盘突出30例中，手术证实属脱出型或游离型26例,占86.7%(图2)，4例为突出型；(2)区域定位见c～d域突出34例，手术证实间盘突出巨大、硬脊膜及神经根压迫严重、并属脱出型或游离型29例占85.3%(图3)，5例为突出型；(3)影像学见间盘突出并黄韧带增厚或小关节内聚增生、椎板增厚或椎体后缘骨赘增生31例(图4，5)，与手术所见基本相符；(4)区域定位见位于3区的椎间盘突出3例，手术证实是极外侧型的椎间盘突出，并明显压迫神经根；(5)区域定位仅见Ⅰ层面、a～d域的间盘突出14例，与术中所见间盘突出较轻相符，但其中6例并有硬脊膜及神经根周围明显粘连，3例并有神经根明显充血水肿、增粗直径超过0.5cm及静脉丛扩张、瘀血等，而这些病理改变未能在区域定位中显示出来；另5例未见有其他病理改变。
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图2 区域定位：Ⅲ层面为主的椎间盘突出 图3 区域定位：超过C域的椎间盘突出 图4 黄韧带增厚、后纵韧带钙化 图5 椎体后缘骨赘增生
病理检查结果：90例送检组织全部证实为椎间盘组织，其中23例仅见椎间盘髓核、无纤维环组织及外膜属游离型；9例可见髓核及外膜、但无纤维环组织属脱出型，其余58例均可见髓核、纤维环组织及外膜属突出型。
讨论
腰椎硬膜外封闭治疗椎间盘突出症具有简单、安全、疗效较肯定的优点，文献报告其有效率为70%左右，其治疗机理学说颇多[2]，主要是激素类药物消除了因间盘突出的机械压迫所继发的神经根周围充血、水肿等无菌性炎症反应刺激，以及B族维生素促进受伤神经的修复等作用，从而达到消除或减轻根性坐骨神经痛的反应，利于突出间盘及周围组织的自身修复和代偿，但如果这些致痛的原发病理因素不能或没有得到修复或好转，则治疗无效或疼痛复发。
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究竟有哪些病理因素难于通过硬膜外封闭达到有效治疗腰椎间盘突出症的目的呢？以往有很多作者仅以症状、体征或手术所见去分析[4]，而缺乏从现代影像学的形态结构与手术所见相结合地去分析。通过本组90例硬膜外封闭无效的影像学区域定位与手术所见的相关性分析，作者认为与下列因素有关。
一、椎间盘突出的位置
首先通过影像学水平位的分区，了解间盘突出的位置。1～2区属椎管内的突出，而位于3区的突出，则属椎间孔范围的极外侧型间盘突出。对同样大小的椎间盘突出，若发生在3区，对神经根的压迫、刺激则是最直接和严重的。本组位于3区的突出虽仅3例，但临床症状、体征则是极严重和典型的，尽早手术治疗才是恰当的。
二、椎间盘突出的大小和程度
影像学额状面的分域定位，可了解间盘突出的大小和程度。将椎管的前后径分为四等份，超过1/2属C域，突出越大对硬脊膜及神经根的压迫程度越重。本组34例是c～d域的突出，手术所见与之相符，而且突出间盘属脱出型或游离型的29例占85.3%，只有尽早手术才能有效。
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三、椎间盘突出的病理类型
通过影像学矢状面的分层及额状面的分域定位，可了解间盘突出的病理类型是突出型还是脱出或游离型。本组位于Ⅲ或Ⅱ层面为主的间盘突出30例，经手术证实是脱出或游离型的26例,占86.7%。如果是Ⅲ层面c～d域或Ⅱ层面c～d域的突出，则几乎可以肯定的是脱出或游离型的椎间盘突出，非手术治疗有害无益。
四、合并其他病理改变的椎间盘突出
本组31例在影像学及手术中不但见有间盘突出，而且还并有下述之一项的表现：(1)黄韧带增厚钙化；(2)突出椎间盘之椎体后缘骨赘增生；(3)小关节内聚增生：(4)椎板增厚；(5)腰椎不稳等。这些病理改变是引起椎管狭窄症的主要原因，不通过手术是无法达到治疗的目的。
综上所述，其病理改变程度是比较严重的，甚至是不可逆的，若选择硬膜外封闭治疗，则属徒劳无功，并延误病情，从本组的治疗结果也得到了证实。通过影像学的区域定位法分析，能对腰椎间盘突出作出更精确的定位和严重程度的评定，为硬膜外封闭指征的选择提供了重要而客观的参考指标。因此，作者认为腰椎间盘突出症硬膜外封闭治疗无效与下列影像学征有关：(1)位于Ⅲ或Ⅱ层面为主的椎间盘突出；(2)椎间盘突出超过b域；(3)椎间盘突出在3区；(4)椎间盘突出并有黄韧增厚钙化；(5)椎间盘突出并有椎体后缘或小关节内聚骨质增生、椎板增厚；(6)椎间盘突出并有腰椎不稳。
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此外，本组14例(占15.6%)影像学仅显示Ⅰ层面a～b域的椎间盘突出征像，依据上述区域定位法分析，属较轻的椎间盘突出，宜做硬膜外封闭治疗，但经2～3次硬膜外封闭治疗后无效。究其原因，经手术探查证实除较轻的椎间盘突出外，多数伴有硬脊膜及神经根周围明显粘连或神经根明显充血、水肿、增粗及静脉丛扩张、瘀血等，诸此病理改变，影像学区域定位是难于显示的，估计这也是影响硬膜外封闭治疗疗效的因素。
参考文献
1.刘桥义.硬膜外腔注药治疗腰腿痛.中国矫形外科杂志，1994，1：39-41.
2.李佛保,黄承达,徐锦森,等.硬膜外封闭治疗腰腿痛机理的探讨(附105例分析).新医学,1985,16:400-401.
3.胡有谷,吕成昱,陈伯华.腰椎间盘突出症的区域定位.中华骨科杂志,1998,18:14-16.
4.崔宽龙,宋金辉,李浩鹏,等.腰腿痛硬膜外封闭治疗后的手术观察报告.中国脊柱脊髓杂志,1996,6:268-269.
收稿日期:1999-07-12, http://www.100md.com
单位：中山医科大学附属第一医院骨科 510080
关键词：椎间盘移位；注射；硬膜外；体层摄影术；X线计算机；磁共振成像
中华骨科杂志000204
【摘要】目的探讨腰椎间盘突出症硬膜外封闭治疗无效与影像学(包括CT、MRI)区域定位的相关因素。方法对90例硬膜外封闭治疗无效的腰椎间盘突出症患者，按照胡有谷的影像学区域定位法进行分类，并与手术结果进行对比分析。结果影像学区域定位与手术探查结果比较显示：(1)区域定位见位于Ⅲ或Ⅱ层面为主的椎间盘突出30例中，手术证实属脱出型或游离型共26例(占86.7%)，4例为突出型；(2)区域定位见c～d区域突出34例，手术均见间盘突出巨大、硬脊膜及神经根压迫严重；(3)影像学见突出并有黄韧带增厚或小关节内聚增生、椎板增厚或椎体后缘骨赘增生或腰椎不稳31例，全部与手术所见基本相符。本组90例影像学除见椎间盘突出外，并可见上述之一项影像学征者共76例,占84.4%。结论腰椎间盘突出症硬膜外封闭治疗无效与下列影像学征有关：(1)位于Ⅲ或Ⅱ层面为主的突出；(2)突出超过b域；(3)突出在3区；(4)突出并有黄韧带增厚、钙化；(5)突出并有椎体后缘或小关节内聚骨质增生、椎板增厚；(6)突出并腰椎不稳。
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A relevant analysis of failed epidural blocking injections for the treatment of herniation of lumber intervertebral disc and the imaging study of its three dimensional localization
CHEN Yuguang， LI Fobao， CHEN Liyan，et a1.
(Department of Orthopaedics, The First Affiliated Hospital of SUN YAT-SEN University of Medical Sciences, Guanzhou 510080,China)
【 Abstract】 Objective To investigate the relevant factors of ineffective epidural blocking injections for the treatment of herniation of lumbar intervertebral disc and to study its imaging localization. Methods A comparative analysis was performed for the ineffective epidural blocking injections and the operative findings in 90 cases of herniation of lumbar disc according to the classification of three dimensional image localization by Hu Yougu. Results A comparison between the three dimensional image localization and operative results reveals that:1) in the 30 cases at Ⅲ or Ⅱ plane (86.7% ),26 were of the prolapsed type or free type and 4 were of the protruded type;2) 34 cases showed huge protruded disc and severe compression on the dura and nerve roots at c-d area by three dimensional image localization;3) the images of 31 cases of protruded disc with thickening of the ligamentum flavum, osteophytes at facet or at the posterion vertebral body, thickening of the lamina, or lumbar instability were similar to the operative findings. Besides the hernation, 76 out of 90 cases (84% ) in this group had one of the above image changes. Conclusion An ineffective epidural blocking injection is related to the following image signs in the herniation of lumbar disc: 1)the main level at Ⅲ or Ⅱ plane; 2) the extent beyond b- area; 3) lesion at the zone No.3; 4) thickening and calcification of the ligamentum flavum; 5) esteophytes at posterior edge of vertebral body or at facet and thickening of the lamina; 6) lumbar instability.
, 百拇医药
【 Key words】lntervertebral disc displacement； Injections, epidural； Tomography,X-ray computed； Magnetic resonance imaging
硬膜外封闭治疗腰腿痛在国内外已得到充分地肯定及广泛应用，但其有效率各家报告相差甚远[1,2]。究其原因，我们于1985年报告[2]指出硬膜外封闭治疗无效与病例的症状、体征选择不当有关。随着CT、MRI等影像学仪器的应用和普及，我们现在总结了1990～1998年90例硬膜外封闭治疗腰椎间盘突出症无效的患者，经手术探查结果及影像学所见进行分析，旨在进一步探讨硬膜外封闭治疗无效的原因。
临床资料
90例患者中,男59例，女31例。年龄18～62岁，平均34.7岁。病程2个月～20年，平均3.4年。入院时主要症状：腰腿痛43例，腰腿痛伴足麻木47例，症状突发加重剧痛15例，间歇性跛行17例，大小便功能障碍及足下垂2例。主要体征：直腿抬高试验阳性77例，伸
肌肌力减弱45例，跟或膝反射减弱54例，皮肤感觉障碍57例。, http://www.100md.com
本组患者均在我院门诊行1～3次腰椎硬膜外封闭治疗无效。药物包括醋酸强的松龙或康宁克通-A、普鲁卡因、维生素三B注射液(含B1、B6、B12，广州市明兴制药厂生产)。每次间隔时间为1～2周，最后一次封闭治疗距手术时间：30天内37例，半年内53例。
90例中,CT检查58例，MRI检查32例，其中28例并行脊髓造影检查。影像学结果按胡有谷等[3]的区域定位法(图1)进行阅片及分类。
a 矢状位层面 b 水平位分区 c、d 额状位分域
图1 区域定位示意图
全部病例行后入路、椎板间开窗或半椎板、全椎板切除探查。并将切除的第一块椎间盘组织送病理检查，石蜡包埋切片，HE染色，普通光镜下观察是否是椎间盘组织，有无髓核、纤维环及纤维环外膜等，并进行椎间盘突出症的病理分型。
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结果
本组影像学区域定位:90例除见椎间盘突出症外，同时并有下述影像学征之一者共76例(占84.4%)：(1)突出水平在Ⅲ或Ⅱ层面为主；(2)突出位于3区；(3)突出程度达c～d域；(4)突出并有黄韧带增厚或钙化；(5)突出椎间盘之椎体后上或下缘骨赘增生或小关节内聚增生、椎板增厚；(6)突出并有腰椎不稳。另外14例全部为Ⅰ层面的椎间盘突出，其中1、2区的突出分别为4例和10例，突出程度为a、b域的分别为8例和6例。
手术探查结果显示：中央型34例，侧突型53例，极外侧型3例。影像学区域定位与椎间盘突出病理改变的相关性：(1)区域定位见位于Ⅲ或Ⅱ层面为主的椎间盘突出30例中，手术证实属脱出型或游离型26例,占86.7%(图2)，4例为突出型；(2)区域定位见c～d域突出34例，手术证实间盘突出巨大、硬脊膜及神经根压迫严重、并属脱出型或游离型29例占85.3%(图3)，5例为突出型；(3)影像学见间盘突出并黄韧带增厚或小关节内聚增生、椎板增厚或椎体后缘骨赘增生31例(图4，5)，与手术所见基本相符；(4)区域定位见位于3区的椎间盘突出3例，手术证实是极外侧型的椎间盘突出，并明显压迫神经根；(5)区域定位仅见Ⅰ层面、a～d域的间盘突出14例，与术中所见间盘突出较轻相符，但其中6例并有硬脊膜及神经根周围明显粘连，3例并有神经根明显充血水肿、增粗直径超过0.5cm及静脉丛扩张、瘀血等，而这些病理改变未能在区域定位中显示出来；另5例未见有其他病理改变。
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图2 区域定位：Ⅲ层面为主的椎间盘突出 图3 区域定位：超过C域的椎间盘突出 图4 黄韧带增厚、后纵韧带钙化 图5 椎体后缘骨赘增生
病理检查结果：90例送检组织全部证实为椎间盘组织，其中23例仅见椎间盘髓核、无纤维环组织及外膜属游离型；9例可见髓核及外膜、但无纤维环组织属脱出型，其余58例均可见髓核、纤维环组织及外膜属突出型。
讨论
腰椎硬膜外封闭治疗椎间盘突出症具有简单、安全、疗效较肯定的优点，文献报告其有效率为70%左右，其治疗机理学说颇多[2]，主要是激素类药物消除了因间盘突出的机械压迫所继发的神经根周围充血、水肿等无菌性炎症反应刺激，以及B族维生素促进受伤神经的修复等作用，从而达到消除或减轻根性坐骨神经痛的反应，利于突出间盘及周围组织的自身修复和代偿，但如果这些致痛的原发病理因素不能或没有得到修复或好转，则治疗无效或疼痛复发。
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究竟有哪些病理因素难于通过硬膜外封闭达到有效治疗腰椎间盘突出症的目的呢？以往有很多作者仅以症状、体征或手术所见去分析[4]，而缺乏从现代影像学的形态结构与手术所见相结合地去分析。通过本组90例硬膜外封闭无效的影像学区域定位与手术所见的相关性分析，作者认为与下列因素有关。
一、椎间盘突出的位置
首先通过影像学水平位的分区，了解间盘突出的位置。1～2区属椎管内的突出，而位于3区的突出，则属椎间孔范围的极外侧型间盘突出。对同样大小的椎间盘突出，若发生在3区，对神经根的压迫、刺激则是最直接和严重的。本组位于3区的突出虽仅3例，但临床症状、体征则是极严重和典型的，尽早手术治疗才是恰当的。
二、椎间盘突出的大小和程度
影像学额状面的分域定位，可了解间盘突出的大小和程度。将椎管的前后径分为四等份，超过1/2属C域，突出越大对硬脊膜及神经根的压迫程度越重。本组34例是c～d域的突出，手术所见与之相符，而且突出间盘属脱出型或游离型的29例占85.3%，只有尽早手术才能有效。
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三、椎间盘突出的病理类型
通过影像学矢状面的分层及额状面的分域定位，可了解间盘突出的病理类型是突出型还是脱出或游离型。本组位于Ⅲ或Ⅱ层面为主的间盘突出30例，经手术证实是脱出或游离型的26例,占86.7%。如果是Ⅲ层面c～d域或Ⅱ层面c～d域的突出，则几乎可以肯定的是脱出或游离型的椎间盘突出，非手术治疗有害无益。
四、合并其他病理改变的椎间盘突出
本组31例在影像学及手术中不但见有间盘突出，而且还并有下述之一项的表现：(1)黄韧带增厚钙化；(2)突出椎间盘之椎体后缘骨赘增生；(3)小关节内聚增生：(4)椎板增厚；(5)腰椎不稳等。这些病理改变是引起椎管狭窄症的主要原因，不通过手术是无法达到治疗的目的。
综上所述，其病理改变程度是比较严重的，甚至是不可逆的，若选择硬膜外封闭治疗，则属徒劳无功，并延误病情，从本组的治疗结果也得到了证实。通过影像学的区域定位法分析，能对腰椎间盘突出作出更精确的定位和严重程度的评定，为硬膜外封闭指征的选择提供了重要而客观的参考指标。因此，作者认为腰椎间盘突出症硬膜外封闭治疗无效与下列影像学征有关：(1)位于Ⅲ或Ⅱ层面为主的椎间盘突出；(2)椎间盘突出超过b域；(3)椎间盘突出在3区；(4)椎间盘突出并有黄韧增厚钙化；(5)椎间盘突出并有椎体后缘或小关节内聚骨质增生、椎板增厚；(6)椎间盘突出并有腰椎不稳。
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此外，本组14例(占15.6%)影像学仅显示Ⅰ层面a～b域的椎间盘突出征像，依据上述区域定位法分析，属较轻的椎间盘突出，宜做硬膜外封闭治疗，但经2～3次硬膜外封闭治疗后无效。究其原因，经手术探查证实除较轻的椎间盘突出外，多数伴有硬脊膜及神经根周围明显粘连或神经根明显充血、水肿、增粗及静脉丛扩张、瘀血等，诸此病理改变，影像学区域定位是难于显示的，估计这也是影响硬膜外封闭治疗疗效的因素。
参考文献
1.刘桥义.硬膜外腔注药治疗腰腿痛.中国矫形外科杂志，1994，1：39-41.
2.李佛保,黄承达,徐锦森,等.硬膜外封闭治疗腰腿痛机理的探讨(附105例分析).新医学,1985,16:400-401.
3.胡有谷,吕成昱,陈伯华.腰椎间盘突出症的区域定位.中华骨科杂志,1998,18:14-16.
4.崔宽龙,宋金辉,李浩鹏,等.腰腿痛硬膜外封闭治疗后的手术观察报告.中国脊柱脊髓杂志,1996,6:268-269.
收稿日期:1999-07-12, http://www.100md.com