骨盆损伤的诊断及外科治疗
作者：贾健 金鸿宾
单位：300211 天津医院创伤急救中心
关键词：
中华骨科杂志000220
骨盆损伤的诊断范畴主要包括损伤机制、骨折类型、稳定程度、影像评估、合并损伤等一系列内容。
一、损伤机制
骨盆的稳定性主要由骶髂关节复合体、骶棘韧带及骶结节韧带维持。机械性损伤导致骨盆骨折的能量转换主要通过以下途径实现[1,2]：
(一)前后压迫(anteriorposterior compression,APC):暴力经骨盆前后方向传递，先使前环结构耻、坐骨支骨折或耻骨联合分离。随着应力的继续，髂骨翼不断外翻，致骶结节韧带与骶棘韧带损伤，进而累及骶髂关节使其周围的骶髂前韧带甚或骶髂骨间韧带断裂。髂骨翼的旋转形变，使骨盆环两侧呈分离移位，发生开书本样损伤(open book injury)。
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(二)侧方挤压(lateral compression，LC):侧方暴力先使骨盆前环薄弱的耻骨上、下支骨折或耻骨联合绞锁。随着应力的持续，髂骨翼不断向内侧翻转，从而造成骨盆后方损伤，引起骶骨压缩骨折、骶髂后韧带断裂或髂骨翼骨折。侧方应力使耻骨断端向身体中线移位，髂骨翼向对侧扭转推挤，形成压缩型骨折。当侧向暴力过于强大时，对侧骨盆可产生外旋性损伤，其发生机制与前后压迫所致的分离型损伤相同。一侧耻骨双支断裂并对侧骶髂关节骨折脱位者，称之为桶柄样骨折(bucket handle)。侧方伤力所造成的耻骨四支骨折，又名骑跨骨折(straddle fracture)。
(三)垂直剪力(vertical shear,VS):沿身体纵轴转移的暴力，可通过股骨、髋臼向骶髂关节周围传递或自上而下反其道而行之。造成耻骨支骨折或耻骨联合分离，髂骨、骶骨或骶髂复合结构破裂甚至合并L5横突骨折。从而使半侧骨盆向颅侧移位，形成Malgaigne骨折。骶髂关节纵向移位加横向扭转并前后脱位者，称为半侧骨盆三维方向移位(triplane displacement)。
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(四)复合应力(complex mechanism of injury,CMI):几种暴力的协同或相加作用所导致的各种类型损伤的不同组合并常伴发髋臼骨折。常见的复合矢量为前侧方暴力。
(五)髋臼骨折(acetabular fracture,AF):髋臼骨折是骨盆创伤的重要组成部分。其损伤类型通常取决于股骨头与髋臼接触期的瞬间位置。当下肢处于轻度外展位时，暴力经肢体纵轴传达，可造成髋臼“T”形、横形或粉碎骨折。当髋关节处于外展、外旋位时，可产生前壁或前柱骨折；处于内收、外旋位时，则产生臼顶负重区骨折。当髋关节屈曲、内收内旋时，来自于膝部前方的暴力可导致髋关节后脱位兼后壁或后柱骨折甚至合并股骨头损伤。当髋关节屈曲、轻度外展外旋时，若股骨大转子部受到暴力打击，股骨头可直接撞击髋臼内壁使其发生高位横断或粉碎骨折，随着暴力的推进，股骨头将向盆腔内移，形成髋关节中心性脱位。
二、骨折分类
Tile[3,4]根据骨折稳定性提出的分类方法有助于指导治疗。
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(一)A型：稳定骨折
A1型：不影响骨盆环完整的骨折，如骨盆边缘撕脱骨折。
A2型：移位较小的稳定骨折，如一侧耻骨上下支骨折、骶骨纵形骨折、单纯髂骨翼骨折(Duverney骨折)。
A3型：未波及骨盆环的骶骨或尾骨横断骨折。
(二)B型：旋转不稳定、垂直稳定骨折
B1型：分离型骨折，仅髂骨外旋不稳。
B2型：侧方挤压损伤，半侧骨盆内旋不稳。
B3型：双侧B型损伤。
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(三)C型：旋转及垂直均不稳定骨折
C1型：单侧损伤失稳。
C2型：双侧损伤失稳。一侧为C型对侧系B型损伤。
C3型：双侧C型损伤。临床上骨盆环破裂合并髋臼骨折也可称为C3型损伤。
三、影像检查
X线检查是诊断骨盆骨折的重要依据。其投照方法包括(1)骨盆前后位X线片：最为常用，能部分显示骨折全貌;(2)骨盆入口位X线片：X线平片影像呈立体感，可以显示在前后位像中被遮挡的骨折部分以弥补其不足，对观察骶骨、髂骨后上部、双侧骶髂关节上方、耻骨联合、双侧耻骨水平支上缘及两侧髋臼顶弓具有重要价值;(3)骨盆出口位X线片：可显示全部骶骨平面、髂翼、髋臼和髂耻隆起；(4)对合并髋臼骨折的患者，应补摄闭孔斜位X线片和髂骨斜位X线片。
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随着CT技术的普及，骨盆损伤诊断的有效率得到了显著提高。目前常用的检查方法包括扫描层厚为10mm的骨盆创伤CT(TCT)和层厚为5mm的骨盆高分辨率CT(HDCT)。CT影像用于观察损伤全貌不及X线片，但对于评价骨折局部的细微变化则有其独到之处。Gill等建议CT扫描可用于：(1)评估骨盆环双侧垂直损伤的稳定性;(2)骨盆环损伤延伸至髋臼者;(3)半侧骨盆为主的损伤拟行切开复位内固定术者。
Berg等[5]在一项双盲回顾性研究中发现：骨盆前后位X线片和出入口X线片对诊断前环损伤的相对敏感性为78%和74%，前后位X线片对后环损伤的漏诊率为47%。TCT对评价后环损伤的相对敏感性为93%，TCT和前后位X线片联合运用时对整个骨盆损伤诊断的相对敏感性为96%。因此，单纯依靠骨盆前后位X线片诊断骨盆所有结构的损伤有34%的漏诊率。近年来，三维CT重建的应用为诊断骨盆损伤提供了有效途径。
四、稳定性
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对于骨盆稳定性的判断是确定治疗方案的基础。典型失稳的X线特征是骨盆向头侧变位超过0.5cm，骶髂关节宽度大于1cm或髂骨骨折移位超过0.5cm。潜在失稳的鉴别比较困难，常需借助CT扫描方能确诊。目前认为半侧骨盆变位超过1cm者，即为潜在不稳定。Bucholz等[6-8]建议，在X线投照的同时应进行推入—拉出试验(pushpull test)，检查者交替推拉患者双下肢并由此获得最大位移影像，当骨盆向头侧变位超过1cm时，则认为诊断成立。此外，L5横突骨折或骶棘韧带自骶骨或从坐骨棘止点的撕脱伤也是骨盆不稳的重要标志。
Berg等[5]经研究证实，前后位X线片诊断骨盆失稳的相对敏感性为74%，出入口斜位X线片为75%,TCT为93%。Edeiken-Monroe等[9]认为，标准X线检查与CT扫描联合应用时，其诊断有效率为88%。
五、合并伤
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近年来，骨盆骨折及其并发损伤的相关性研究取得了一定进展[10,11]。目前较为肯定的结论是：耻骨联合分离弓状韧带撕裂或耻骨支骨折，常合并膀胱或后尿道损伤；坐骨支骨折易引起直肠或女性生殖道损伤；坐骨大切迹骨折常并发臀上动脉或坐骨神经损伤；骶髂关节周围骨折常损伤髂内血管系统造成腹膜后血肿；骶骨翼粉碎骨折可损伤髂外动脉；髂耻隆起骨折可伤及股动脉；耻骨上支骨折可引起闭孔神经损伤；经骶髂关节半侧骨盆脱位常损伤L5S1神经根或盆腔脏器；经骶骨翼骨折半侧骨盆脱位多伤及S1,2神经等。
骨盆骨折的危险性主要来源于顽固性出血和某些并发伤[12,13]，随着复苏水平的普遍提高以及介入技术的广泛应用，绝大多数患者能够顺利渡过生命危险期,从而进入骨折治疗的决定性阶段。由于传统疗法的预后结局令人失望，Semba等[14]报告严重骨折的远期并发症为57%。因此，进入80年代后，国际上多数学者赞成通过外科手段处理骨盆多发骨折。
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六、外科治疗
Tile[3]根据其骨折分类系统确立了相应的治疗原则。稳定型骨折(A1，A2，A3)：一般采取保守治疗。分离性旋转不稳定型骨折(B1)：可使用外固定器或前方钢板、松质骨螺钉固定。压缩性旋转不稳定型骨折(B2，B3)：应视伤情而定。(1)骨折相对稳定者，只需卧床休息；(2)骨折失稳者，前后方应同时手术固定。旋转及垂直均不稳定型骨折(C1，C2，C3)：前环损伤可使用外固定器或前路钢板固定。后环骨折通常有3种处理方法:(1)骶骨骨折：可采用骶骨棒或经皮加压螺钉固定；(2)骶髂关节脱位：可选择前路经腹膜外钢板固定或后路加压螺钉固定；(3)髂骨翼骨折：应采取标准切开复位钢板固定。
(一)外固定器：应用外固定支架治疗骨盆损伤的报道始见于本世纪50年代，近30年来其相关技术得到了空前发展。外固定器用于急救复苏时，能迅速减小盆腔容量，缓解出血，同时，借助于器械自身的加压能力或撑开作用，可以整复骨折脱位使其断端获得稳定[15-17]。
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前方外固定器的基本结构组成包括：(1)髂骨翼固定钢针；(2)针组连接杆/臂或通用关节偶联；(3)支架前方组合装置。临床应用时，要充分了解髂骨翼的几何形状、骨性标志和倾斜角度。其基本操作步骤是(1)髂骨翼钢针置入术：经髂嵴沿内外板之间插入2～4枚固定钢针，其置入深度通常为5cm左右，进针数量和方向依支架种类的不同而异;(2)安装外固定器：先将连接杆/臂与两侧髂骨翼钢针固定，然后装配支架使之与前者形成松散结合;(3)麻醉下整复骨折脱位，旋紧各连接点关节，则支架发挥作用。
近年来，随着支架的改进完善和优化组合，其适用范围得到了明显扩大。目前几乎所有学者都倾向于伤后早期在不影响后续治疗的基础上尽快使用外固定器稳定骨盆。其手术指征包括：(1)急诊抗休克治疗，主要用于前后挤压和垂直剪切所致的骨折脱位和腹膜后容量增加;(2)临时处理，制动镇痛，防止继发性损伤;(3)治疗旋转不稳定型骨折脱位;(4)与骨牵引或内固定器械联合应用治疗垂直剪力型损伤;(5)开放性骨盆损伤，为减轻炎症反应，防止感染扩散;(6)伴发盆腔脏器损伤时，手术切口或术野局部污染，无法同步施行内固定者;(7)高龄患者或严重心肺疾患者，为缩短卧床时间，减少并发症。
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术后，根据骨折类型和复位质量，通常保留支架8～12周。对于那些不能有效维持骨折对位的患者，应在伤后3～7d内予以重新整复或改行内固定术。
支架治疗的主要并发症包括：(1)针道表浅或深部感染；(2)固定针松动；(3)髂骨翼劈裂骨折；(4)盆腔脏器或血管神经损伤；(5)骨不连或迟缓愈合；(6)肢体关节僵硬。
骨盆外固定器种类繁多，目前国内外常用的支架有Ganz、Hoffmann、Slatis、AO、Johnson等多种形式[16,17]。这些器械的共同优点是：(1)结构简单、操作方便、使用灵活；(2)能减少并发症，降低死亡率；(3)力学性能比较稳定；(4)手术创伤小，术后便于护理；(5)使用外固定支架后，对处理盆腹腔脏器或肢体损伤不会形成明显干扰；(6)用于多发伤患者的早期救治，能为其他治疗赢得时间。尽管外固定器有许多优越性，但任何治疗方法都有其适应证与局限性。前方支架一般不具备足够的强度来稳定后侧骶髂关节复合体，所以Slatis等[15]只用于治疗Tile B型骨折，而在处理Tile C型损伤时，一定要结合后侧器械或辅以骨牵引治疗。
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后方外固定器的应用，文献报道较少，目前尚缺乏成熟的经验，故不再赘述。
(二)内固定术:80年代后期，骨盆内固定技术取得了突破性进展[18-23]。Matta等[23]在一组疗效对比研究中发现，对于骨盆后方损伤，手术治疗的满意率为76%，明显优于其他疗法。Latenser等[24]证实，早期手术稳定骨盆可以使输血量平均减少27.2%，使并发症和死亡率下降，预后得到明显改善。
1.关于手术时机的确定:一般认为在伤后的5～7d为宜。目前多数学者主张首先应处理危及生命的损伤，待患者全身情况稳定后再考虑手术治疗骨折。内固定术的指征主要包括：(1)垂直不稳定型骨盆骨折系绝对适应证。Matta等[23]认为,骨盆后环结构损伤变位超过1cm者或耻骨支移位并骨盆后侧失稳患肢短缩1.5cm以上者应采取手术治疗；(2)合并髋臼骨折者；(3)有明确韧带损伤致骨盆失稳的证据，如单纯骶髂后韧带损伤；(4)闭合复位失败者；(5)外固定后残存移位；(6)耻骨联合孤立性分离大于2.5cm者；(7)未累及会阴区的骨盆后部开放性损伤，若病情允许，应尽早手术；(8)耻骨支骨折移位合并腹部脏器损伤时，应根据盆腔污染程度决定早期是否同步进行手术固定。
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2.骨盆前环手术途径：主要用于处理耻骨联合分离或耻骨支骨折，采用耻骨联合上方弧形切口或经髂腹股沟入路完成手术，术中使用两孔接骨板或双重钢板固定。
3.骨盆后环前路手术途径：常用于治疗髂骨后方纵形骨折或骶髂关节脱位。选择沿髂嵴弧形切口入路，于内板骨膜下剥离髂肌，治疗骶髂关节脱位时，可使用两块两孔动力加压钢板或四孔方形接骨板将骶骨翼与髂骨连接固定。术中注意切勿损伤L5神经根或臀上动脉。骶骨一侧仅能固定一枚螺钉，其暴露范围也只有1.5cm左右。因此，前路途径治疗骶髂关节损伤的技术要求比较高，手术难以达到坚强固定，术后应避免早期负重。
4.骨盆后环后路手术途径：主要用于治疗骶骨骨折、髂骨骨折或骶髂关节脱位。临床上，若前后环同时发生骨折，应首先处理后侧损伤。目前常用的手术方法包括[18-24]：(1)拉力螺丝钉固定术：可用于治疗骶骨骨折或骶髂关节脱位。患者俯卧位，于椎旁2cm处采用标准后方纵形切口，直视下确认损伤部位，显露坐骨大切迹并藉此评估复位情况。在影像监视下，将螺丝钉垂直于髂骨翼经骶髂关节对准S1椎体后予以加压固定。为防止操作时误伤骶神经或马尾神经，术中可用Hohmann拉钩指示相邻骶孔，并以此为标志引导螺钉走向使其准确置入。此外，上述技术也可采用中空松质骨拉力螺钉经皮固定。(2)骶骨棒固定术：是治疗骶骨骨折的有效方法之一。患者俯卧位，于髂后上棘处做两个长约6cm左右的纵形切口，直视下显露骶骨后孔和坐骨大切迹。骨折对位满意后，将骶骨棒从一侧髂后上棘经骶骨后面贯穿至对侧，同时安装并旋紧其两端的螺帽，注意适度加压以免引起骶神经损伤。另外，术中也可选用Harrington脊柱器械代替骶骨棒对双侧髂嵴进行固定。(3)髂骨钢板固定术：应采用标准AO技术，骨折块间用拉力螺丝钉加压使之形成坚强固定。
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骨盆骨折的手术治疗是90年代外科领域的重大进展之一，同时也是今后需要加强研究的重要课题。
参 考 文 献
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收稿日期:1999-05-13, 百拇医药
单位：300211 天津医院创伤急救中心
关键词：
中华骨科杂志000220
骨盆损伤的诊断范畴主要包括损伤机制、骨折类型、稳定程度、影像评估、合并损伤等一系列内容。
一、损伤机制
骨盆的稳定性主要由骶髂关节复合体、骶棘韧带及骶结节韧带维持。机械性损伤导致骨盆骨折的能量转换主要通过以下途径实现[1,2]：
(一)前后压迫(anteriorposterior compression,APC):暴力经骨盆前后方向传递，先使前环结构耻、坐骨支骨折或耻骨联合分离。随着应力的继续，髂骨翼不断外翻，致骶结节韧带与骶棘韧带损伤，进而累及骶髂关节使其周围的骶髂前韧带甚或骶髂骨间韧带断裂。髂骨翼的旋转形变，使骨盆环两侧呈分离移位，发生开书本样损伤(open book injury)。
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(二)侧方挤压(lateral compression，LC):侧方暴力先使骨盆前环薄弱的耻骨上、下支骨折或耻骨联合绞锁。随着应力的持续，髂骨翼不断向内侧翻转，从而造成骨盆后方损伤，引起骶骨压缩骨折、骶髂后韧带断裂或髂骨翼骨折。侧方应力使耻骨断端向身体中线移位，髂骨翼向对侧扭转推挤，形成压缩型骨折。当侧向暴力过于强大时，对侧骨盆可产生外旋性损伤，其发生机制与前后压迫所致的分离型损伤相同。一侧耻骨双支断裂并对侧骶髂关节骨折脱位者，称之为桶柄样骨折(bucket handle)。侧方伤力所造成的耻骨四支骨折，又名骑跨骨折(straddle fracture)。
(三)垂直剪力(vertical shear,VS):沿身体纵轴转移的暴力，可通过股骨、髋臼向骶髂关节周围传递或自上而下反其道而行之。造成耻骨支骨折或耻骨联合分离，髂骨、骶骨或骶髂复合结构破裂甚至合并L5横突骨折。从而使半侧骨盆向颅侧移位，形成Malgaigne骨折。骶髂关节纵向移位加横向扭转并前后脱位者，称为半侧骨盆三维方向移位(triplane displacement)。
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(四)复合应力(complex mechanism of injury,CMI):几种暴力的协同或相加作用所导致的各种类型损伤的不同组合并常伴发髋臼骨折。常见的复合矢量为前侧方暴力。
(五)髋臼骨折(acetabular fracture,AF):髋臼骨折是骨盆创伤的重要组成部分。其损伤类型通常取决于股骨头与髋臼接触期的瞬间位置。当下肢处于轻度外展位时，暴力经肢体纵轴传达，可造成髋臼“T”形、横形或粉碎骨折。当髋关节处于外展、外旋位时，可产生前壁或前柱骨折；处于内收、外旋位时，则产生臼顶负重区骨折。当髋关节屈曲、内收内旋时，来自于膝部前方的暴力可导致髋关节后脱位兼后壁或后柱骨折甚至合并股骨头损伤。当髋关节屈曲、轻度外展外旋时，若股骨大转子部受到暴力打击，股骨头可直接撞击髋臼内壁使其发生高位横断或粉碎骨折，随着暴力的推进，股骨头将向盆腔内移，形成髋关节中心性脱位。
二、骨折分类
Tile[3,4]根据骨折稳定性提出的分类方法有助于指导治疗。
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(一)A型：稳定骨折
A1型：不影响骨盆环完整的骨折，如骨盆边缘撕脱骨折。
A2型：移位较小的稳定骨折，如一侧耻骨上下支骨折、骶骨纵形骨折、单纯髂骨翼骨折(Duverney骨折)。
A3型：未波及骨盆环的骶骨或尾骨横断骨折。
(二)B型：旋转不稳定、垂直稳定骨折
B1型：分离型骨折，仅髂骨外旋不稳。
B2型：侧方挤压损伤，半侧骨盆内旋不稳。
B3型：双侧B型损伤。
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(三)C型：旋转及垂直均不稳定骨折
C1型：单侧损伤失稳。
C2型：双侧损伤失稳。一侧为C型对侧系B型损伤。
C3型：双侧C型损伤。临床上骨盆环破裂合并髋臼骨折也可称为C3型损伤。
三、影像检查
X线检查是诊断骨盆骨折的重要依据。其投照方法包括(1)骨盆前后位X线片：最为常用，能部分显示骨折全貌;(2)骨盆入口位X线片：X线平片影像呈立体感，可以显示在前后位像中被遮挡的骨折部分以弥补其不足，对观察骶骨、髂骨后上部、双侧骶髂关节上方、耻骨联合、双侧耻骨水平支上缘及两侧髋臼顶弓具有重要价值;(3)骨盆出口位X线片：可显示全部骶骨平面、髂翼、髋臼和髂耻隆起；(4)对合并髋臼骨折的患者，应补摄闭孔斜位X线片和髂骨斜位X线片。
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随着CT技术的普及，骨盆损伤诊断的有效率得到了显著提高。目前常用的检查方法包括扫描层厚为10mm的骨盆创伤CT(TCT)和层厚为5mm的骨盆高分辨率CT(HDCT)。CT影像用于观察损伤全貌不及X线片，但对于评价骨折局部的细微变化则有其独到之处。Gill等建议CT扫描可用于：(1)评估骨盆环双侧垂直损伤的稳定性;(2)骨盆环损伤延伸至髋臼者;(3)半侧骨盆为主的损伤拟行切开复位内固定术者。
Berg等[5]在一项双盲回顾性研究中发现：骨盆前后位X线片和出入口X线片对诊断前环损伤的相对敏感性为78%和74%，前后位X线片对后环损伤的漏诊率为47%。TCT对评价后环损伤的相对敏感性为93%，TCT和前后位X线片联合运用时对整个骨盆损伤诊断的相对敏感性为96%。因此，单纯依靠骨盆前后位X线片诊断骨盆所有结构的损伤有34%的漏诊率。近年来，三维CT重建的应用为诊断骨盆损伤提供了有效途径。
四、稳定性
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对于骨盆稳定性的判断是确定治疗方案的基础。典型失稳的X线特征是骨盆向头侧变位超过0.5cm，骶髂关节宽度大于1cm或髂骨骨折移位超过0.5cm。潜在失稳的鉴别比较困难，常需借助CT扫描方能确诊。目前认为半侧骨盆变位超过1cm者，即为潜在不稳定。Bucholz等[6-8]建议，在X线投照的同时应进行推入—拉出试验(pushpull test)，检查者交替推拉患者双下肢并由此获得最大位移影像，当骨盆向头侧变位超过1cm时，则认为诊断成立。此外，L5横突骨折或骶棘韧带自骶骨或从坐骨棘止点的撕脱伤也是骨盆不稳的重要标志。
Berg等[5]经研究证实，前后位X线片诊断骨盆失稳的相对敏感性为74%，出入口斜位X线片为75%,TCT为93%。Edeiken-Monroe等[9]认为，标准X线检查与CT扫描联合应用时，其诊断有效率为88%。
五、合并伤
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近年来，骨盆骨折及其并发损伤的相关性研究取得了一定进展[10,11]。目前较为肯定的结论是：耻骨联合分离弓状韧带撕裂或耻骨支骨折，常合并膀胱或后尿道损伤；坐骨支骨折易引起直肠或女性生殖道损伤；坐骨大切迹骨折常并发臀上动脉或坐骨神经损伤；骶髂关节周围骨折常损伤髂内血管系统造成腹膜后血肿；骶骨翼粉碎骨折可损伤髂外动脉；髂耻隆起骨折可伤及股动脉；耻骨上支骨折可引起闭孔神经损伤；经骶髂关节半侧骨盆脱位常损伤L5S1神经根或盆腔脏器；经骶骨翼骨折半侧骨盆脱位多伤及S1,2神经等。
骨盆骨折的危险性主要来源于顽固性出血和某些并发伤[12,13]，随着复苏水平的普遍提高以及介入技术的广泛应用，绝大多数患者能够顺利渡过生命危险期,从而进入骨折治疗的决定性阶段。由于传统疗法的预后结局令人失望，Semba等[14]报告严重骨折的远期并发症为57%。因此，进入80年代后，国际上多数学者赞成通过外科手段处理骨盆多发骨折。
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六、外科治疗
Tile[3]根据其骨折分类系统确立了相应的治疗原则。稳定型骨折(A1，A2，A3)：一般采取保守治疗。分离性旋转不稳定型骨折(B1)：可使用外固定器或前方钢板、松质骨螺钉固定。压缩性旋转不稳定型骨折(B2，B3)：应视伤情而定。(1)骨折相对稳定者，只需卧床休息；(2)骨折失稳者，前后方应同时手术固定。旋转及垂直均不稳定型骨折(C1，C2，C3)：前环损伤可使用外固定器或前路钢板固定。后环骨折通常有3种处理方法:(1)骶骨骨折：可采用骶骨棒或经皮加压螺钉固定；(2)骶髂关节脱位：可选择前路经腹膜外钢板固定或后路加压螺钉固定；(3)髂骨翼骨折：应采取标准切开复位钢板固定。
(一)外固定器：应用外固定支架治疗骨盆损伤的报道始见于本世纪50年代，近30年来其相关技术得到了空前发展。外固定器用于急救复苏时，能迅速减小盆腔容量，缓解出血，同时，借助于器械自身的加压能力或撑开作用，可以整复骨折脱位使其断端获得稳定[15-17]。
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前方外固定器的基本结构组成包括：(1)髂骨翼固定钢针；(2)针组连接杆/臂或通用关节偶联；(3)支架前方组合装置。临床应用时，要充分了解髂骨翼的几何形状、骨性标志和倾斜角度。其基本操作步骤是(1)髂骨翼钢针置入术：经髂嵴沿内外板之间插入2～4枚固定钢针，其置入深度通常为5cm左右，进针数量和方向依支架种类的不同而异;(2)安装外固定器：先将连接杆/臂与两侧髂骨翼钢针固定，然后装配支架使之与前者形成松散结合;(3)麻醉下整复骨折脱位，旋紧各连接点关节，则支架发挥作用。
近年来，随着支架的改进完善和优化组合，其适用范围得到了明显扩大。目前几乎所有学者都倾向于伤后早期在不影响后续治疗的基础上尽快使用外固定器稳定骨盆。其手术指征包括：(1)急诊抗休克治疗，主要用于前后挤压和垂直剪切所致的骨折脱位和腹膜后容量增加;(2)临时处理，制动镇痛，防止继发性损伤;(3)治疗旋转不稳定型骨折脱位;(4)与骨牵引或内固定器械联合应用治疗垂直剪力型损伤;(5)开放性骨盆损伤，为减轻炎症反应，防止感染扩散;(6)伴发盆腔脏器损伤时，手术切口或术野局部污染，无法同步施行内固定者;(7)高龄患者或严重心肺疾患者，为缩短卧床时间，减少并发症。
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术后，根据骨折类型和复位质量，通常保留支架8～12周。对于那些不能有效维持骨折对位的患者，应在伤后3～7d内予以重新整复或改行内固定术。
支架治疗的主要并发症包括：(1)针道表浅或深部感染；(2)固定针松动；(3)髂骨翼劈裂骨折；(4)盆腔脏器或血管神经损伤；(5)骨不连或迟缓愈合；(6)肢体关节僵硬。
骨盆外固定器种类繁多，目前国内外常用的支架有Ganz、Hoffmann、Slatis、AO、Johnson等多种形式[16,17]。这些器械的共同优点是：(1)结构简单、操作方便、使用灵活；(2)能减少并发症，降低死亡率；(3)力学性能比较稳定；(4)手术创伤小，术后便于护理；(5)使用外固定支架后，对处理盆腹腔脏器或肢体损伤不会形成明显干扰；(6)用于多发伤患者的早期救治，能为其他治疗赢得时间。尽管外固定器有许多优越性，但任何治疗方法都有其适应证与局限性。前方支架一般不具备足够的强度来稳定后侧骶髂关节复合体，所以Slatis等[15]只用于治疗Tile B型骨折，而在处理Tile C型损伤时，一定要结合后侧器械或辅以骨牵引治疗。
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后方外固定器的应用，文献报道较少，目前尚缺乏成熟的经验，故不再赘述。
(二)内固定术:80年代后期，骨盆内固定技术取得了突破性进展[18-23]。Matta等[23]在一组疗效对比研究中发现，对于骨盆后方损伤，手术治疗的满意率为76%，明显优于其他疗法。Latenser等[24]证实，早期手术稳定骨盆可以使输血量平均减少27.2%，使并发症和死亡率下降，预后得到明显改善。
1.关于手术时机的确定:一般认为在伤后的5～7d为宜。目前多数学者主张首先应处理危及生命的损伤，待患者全身情况稳定后再考虑手术治疗骨折。内固定术的指征主要包括：(1)垂直不稳定型骨盆骨折系绝对适应证。Matta等[23]认为,骨盆后环结构损伤变位超过1cm者或耻骨支移位并骨盆后侧失稳患肢短缩1.5cm以上者应采取手术治疗；(2)合并髋臼骨折者；(3)有明确韧带损伤致骨盆失稳的证据，如单纯骶髂后韧带损伤；(4)闭合复位失败者；(5)外固定后残存移位；(6)耻骨联合孤立性分离大于2.5cm者；(7)未累及会阴区的骨盆后部开放性损伤，若病情允许，应尽早手术；(8)耻骨支骨折移位合并腹部脏器损伤时，应根据盆腔污染程度决定早期是否同步进行手术固定。
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2.骨盆前环手术途径：主要用于处理耻骨联合分离或耻骨支骨折，采用耻骨联合上方弧形切口或经髂腹股沟入路完成手术，术中使用两孔接骨板或双重钢板固定。
3.骨盆后环前路手术途径：常用于治疗髂骨后方纵形骨折或骶髂关节脱位。选择沿髂嵴弧形切口入路，于内板骨膜下剥离髂肌，治疗骶髂关节脱位时，可使用两块两孔动力加压钢板或四孔方形接骨板将骶骨翼与髂骨连接固定。术中注意切勿损伤L5神经根或臀上动脉。骶骨一侧仅能固定一枚螺钉，其暴露范围也只有1.5cm左右。因此，前路途径治疗骶髂关节损伤的技术要求比较高，手术难以达到坚强固定，术后应避免早期负重。
4.骨盆后环后路手术途径：主要用于治疗骶骨骨折、髂骨骨折或骶髂关节脱位。临床上，若前后环同时发生骨折，应首先处理后侧损伤。目前常用的手术方法包括[18-24]：(1)拉力螺丝钉固定术：可用于治疗骶骨骨折或骶髂关节脱位。患者俯卧位，于椎旁2cm处采用标准后方纵形切口，直视下确认损伤部位，显露坐骨大切迹并藉此评估复位情况。在影像监视下，将螺丝钉垂直于髂骨翼经骶髂关节对准S1椎体后予以加压固定。为防止操作时误伤骶神经或马尾神经，术中可用Hohmann拉钩指示相邻骶孔，并以此为标志引导螺钉走向使其准确置入。此外，上述技术也可采用中空松质骨拉力螺钉经皮固定。(2)骶骨棒固定术：是治疗骶骨骨折的有效方法之一。患者俯卧位，于髂后上棘处做两个长约6cm左右的纵形切口，直视下显露骶骨后孔和坐骨大切迹。骨折对位满意后，将骶骨棒从一侧髂后上棘经骶骨后面贯穿至对侧，同时安装并旋紧其两端的螺帽，注意适度加压以免引起骶神经损伤。另外，术中也可选用Harrington脊柱器械代替骶骨棒对双侧髂嵴进行固定。(3)髂骨钢板固定术：应采用标准AO技术，骨折块间用拉力螺丝钉加压使之形成坚强固定。
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骨盆骨折的手术治疗是90年代外科领域的重大进展之一，同时也是今后需要加强研究的重要课题。
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收稿日期:1999-05-13, 百拇医药