关节镜检查和镜下治疗膝关节急性损伤47例
作者：李苏皖 何少锋 张健 陈德武
单位：李苏皖(马钢 集团 控股有限公司医院骨科，安徽 马鞍山 243000)；何少锋(马钢 集团 控股有限公司医院骨科，安徽 马鞍山 243000)；张健(马钢 集团 控股有限公司医院骨科，安徽 马鞍山 243000)；陈德武(马钢 集团 控股有限公司医院骨科，安徽 马鞍山 243000)
关键词：膝关节损伤；关节镜检查
临床骨科杂志000214
【摘要】 目的 分析膝关节急性损伤早期关节镜检查和镜下治疗的价值。方法 对47例膝关节急性损伤患者进行早期关节镜检查，其中26例行关节镜下手术治疗。结果 47例关节镜检查患者，镜下除证实X线诊断外，另发现损伤28处；26例镜下治疗患者优良率83.3%。结论 早期关节镜检查可全面评估损伤程度，提高诊断水平；镜下手术治疗具有创伤小、并发症少、功能恢复快以及总体疗效好等优点。
, http://www.100md.com
【中图分类号】 R640.597;R684 【文献标识码】 A
【文章编号】 1008-0287(2000)02-0110-02
Arthroscopic examination and treatment of acute knee joint injuries in 47 cases
Li Suwan He Shaofeng Zhang Jian Chen Dewu
(Dept of Orthopaedics, The Hospital of Maanshan Iron and Steel General Company, Maanshan, Anhui 243000)
【Abstract】 Objective To analyse the clinical value and the curative effect of early arthroscopic examination and treatment in acute knee joint injuries. Methods Early arthroscopic examinations were performed in 47 cases of acute knee joint injuries. And arthroscopic treatments were performed in 26 cases. Results Besides the confirmation of the X-ray diagnoses, 28 injuries were newly found in 47 cases under arthroscopic examinations; the excellent and good rate was 83.3% in 26 cases under arthroscopic treatment. Conclusion Early arthroscopic examination can evaluate the extent of the knee joint injuries completely and improve the diagnostic level; arthroscopic treatment has the advantage of minimal injury, fewer complications, rapid functional rehabilitation and good total curative effect.
, 百拇医药
【Key words】 knee joint injuries; arthroscopy
膝关节急性损伤中，除骨折外，常伴有韧带、半月板或(和)关节软骨面的损伤。关节镜检查可以直接观察关节内的各种结构，全面评估损伤程度，便于早期明确诊断，即时治疗。镜下治疗可避免不必要的手术创伤，利于术后功能早期恢复。我院1993年8月以来，对47例膝关节急性损伤患者进行了早期关节镜检查，其中26例施行了镜下手术治疗，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组男36例，女11例，年龄16～52岁。均有膝部外伤史，其中车祸伤23例，摔伤15例，扭伤5例，重物直接砸伤膝部4例。损伤后至关节镜手术间期为3.5h～12天，平均9.8h。所有患者经体检或关节腔穿刺证实有关节内积血;回旋挤压试验阳性10例，其中明显绞锁2例；前抽屉试验阳性6例，后抽屉试验阳性2例；侧方应力试验(内侧)阳性2例。术前X线诊断：胫骨平台骨折24例，其中内侧平台骨折7例，外侧平台骨折12例，内外侧平台骨折5例；胫骨棘后部骨折2例；胫骨棘前部骨折5例。X线诊断阴性16例。
, 百拇医药
1.2 关节镜检查 镜下首先放出关节内积血，用生理盐水反复灌注冲净关节腔。关节镜下见所有病例均有不同程度的滑膜绒毛充血水肿，损伤1周以上的病例关节腔内均可见有纤维素性渗出物，呈条索状漂浮于关节腔内或粘附于关节腔内壁上。还可见骨、软骨碎片等，均予清除。本组镜下检查后交叉韧带损伤2例，前交叉韧带损伤7例(5例胫骨棘前部撕脱骨折，2例前交叉韧带中央部断裂)，半月板损伤19例(外侧半月板损伤11例，内侧半月板损伤5例，内、外侧半月板同时损伤3例)，内侧副韧带损伤3例。
1.3 镜下治疗 47例中有26例行关节镜下手术治疗，11例行关节切开手术，其余10例予石膏外固定等保守治疗。
1.3.1 5例胫骨棘前部骨折并前交叉韧带损伤病例中有4例行关节镜监视下骨折片复位钢丝内固定术。关节镜监视下胫骨棘骨折片复位，用克氏针自胫骨上端前内侧骨皮质向胫骨棘前部钻2条平行骨隧道，使之恰好穿过骨折片形成2个小孔。用1根钢丝穿过1条骨隧道及骨折片上的小孔进入关节腔，镜下用攫物钳将钢丝引入另1个小孔及另1条骨隧道穿出，在胫骨上端前内侧骨皮质上拧结，将胫骨棘骨折片固定于撕脱前的位置。
, 百拇医药
1.3.2 24例胫骨平台骨折中有17例行关节镜监视下闭合撬拨复位内固定术。镜下清理关节腔后，向骨折块内打入1根粗克氏针作撬拨复位。镜下指导撬拨方向和力量大小，直至满意复位，然后作小切口，用1枚松质骨螺钉与关节面平行将骨折块固定。
1.3.3 19例半月板损伤的病例有11例分别行关节镜下半月板修整、次全切除和全切除术。
2 结果
26例镜下手术治疗患者有24例进行了术后随访，随访时间5个月～6年。我们根据术后膝关节疼痛、关节不稳、关节活动度及对日常生活的影响等方面综合评价术后膝关节功能。评价标准见表1，其中积分9～10分为优，6～8分为良，3～5分为可，3分以下为差。结果：优9例，良11例，可3例，差1例，优良率83.3%。
表1 关节镜下手术后关节功能评价标准 项 目
, 百拇医药
积 分
0
1
2
关节疼痛
重
轻
无
关节活动度(伸屈)
<45°
45°～90°
>90°
关节不稳
, 百拇医药
重
轻
无
跛行
明显
轻微
无
上下楼梯
不能
不便
正常
3讨论
3.1 由于膝关节解剖结构和受伤机制复杂，除造成骨折外，往往还伴有韧带、半月板及关节软骨面的损伤。膝关节损伤后关节功能的恢复，有赖于早期、全面、明确的诊断和及时、合理的治疗。在韧带和半月板损伤的诊断中，影像学检查有其局限性〔1，2〕，而在急性膝关节损伤中，由于疼痛、关节积血和活动障碍，则使得诊断更加困难〔3〕。关节镜检查可以直接观察关节腔内的各种结构，全面评估损伤程度，有利于早期诊断，及时治疗。特别是对于发现合并于骨折的非骨性结构损伤和那些有关节内积血而韧带试验、X线检查均为阴性的病例，关节镜检查对诊断起着重要甚至是决定性的作用。本组47例关节镜检查中，除术前X线诊断全部被证实外，还发现28处其他损伤，其中有明显关节内血肿而X线诊断阴性的16例中，关节镜检查发现前交叉韧带断裂2例，半月板损伤7例，内侧副韧带损伤3例。从而明显提高了诊断水平，利于早期、正确治疗。
, 百拇医药
3.2 关节镜下手术治疗具有手术创伤小、并发症少、术后功能恢复快、总体疗效好等优点〔4，5〕。在术前准备充分时，关节镜检查与镜下治疗一次完成，既可做到早期治疗，避免待临床症状明显时才进行积极诊断、治疗时关节内结构尤其是关节软骨面可能已经出现不可逆的病理改变而影响最终疗效，又可免除两次手术痛苦及减少麻醉、并发症风险，降低治疗费用。本组关节镜手术切口均一期愈合，无一例并发症发生，总体疗效满意，优良率达83.3%。
3.3 我们在随访中观察到有些单侧胫骨平台骨折患者在关节镜监视下撬拨复位内固定手术当中，胫骨平台骨折已满意复位，但患者骨折愈合后出现负重时疼痛及关节不稳。对照手术前、后X线照片，可以看出患者该侧胫骨平台有轻度压缩塌陷，撬拨手术未能予以纠正，从而出现负重力线改变及关节不稳。以后我们对胫骨平台塌陷骨折，改用一定宽度的骨刀代替粗克氏针撬拨复位，在注意关节面准确对合的同时，将该侧胫骨平台撬起，恢复到压缩前的相应水平，其下方用松质骨植骨支撑，这样虽然增加了手术难度，但对恢复膝关节的解剖结构和力学结构是非常必要的。
, 百拇医药
作者简介：李苏皖(1964-)，男，主治医师。研究方向：关节镜外科，创伤
参考文献
1，翟桂华，高波，刘德泉等.膝关节前交叉韧带损伤的诊断[J]. 中华外科杂志，1992；30(1)：10～13
2，黄煌渊，蒋知节，李克等.，膝关节造影、关节镜、磁共振成像(MRI)在半月板损伤诊断中的应用与比较[J].中华骨科杂志，1993；13(3)：176～178
3，侯筱魁，戴克戎，孙月华等.急性膝关节损伤的早期关节镜诊断和处理[J].中华外科杂志，1992；30(1)：7～9
4，侯筱魁，王友，史定伟等.关节镜监护下治疗胫骨平台骨折[J].，中华骨科杂志，1997；17(1)：26～28
5，夏春，董平，张祥春等.关节镜下治疗髁间棘撕脱性骨折的临床研究[J].中华骨科杂志，1998；18(4)：203～205
1999-11-25收稿
2000-01-26修回, http://www.100md.com
单位：李苏皖(马钢 集团 控股有限公司医院骨科，安徽 马鞍山 243000)；何少锋(马钢 集团 控股有限公司医院骨科，安徽 马鞍山 243000)；张健(马钢 集团 控股有限公司医院骨科，安徽 马鞍山 243000)；陈德武(马钢 集团 控股有限公司医院骨科，安徽 马鞍山 243000)
关键词：膝关节损伤；关节镜检查
临床骨科杂志000214
【摘要】 目的 分析膝关节急性损伤早期关节镜检查和镜下治疗的价值。方法 对47例膝关节急性损伤患者进行早期关节镜检查，其中26例行关节镜下手术治疗。结果 47例关节镜检查患者，镜下除证实X线诊断外，另发现损伤28处；26例镜下治疗患者优良率83.3%。结论 早期关节镜检查可全面评估损伤程度，提高诊断水平；镜下手术治疗具有创伤小、并发症少、功能恢复快以及总体疗效好等优点。
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【中图分类号】 R640.597;R684 【文献标识码】 A
【文章编号】 1008-0287(2000)02-0110-02
Arthroscopic examination and treatment of acute knee joint injuries in 47 cases
Li Suwan He Shaofeng Zhang Jian Chen Dewu
(Dept of Orthopaedics, The Hospital of Maanshan Iron and Steel General Company, Maanshan, Anhui 243000)
【Abstract】 Objective To analyse the clinical value and the curative effect of early arthroscopic examination and treatment in acute knee joint injuries. Methods Early arthroscopic examinations were performed in 47 cases of acute knee joint injuries. And arthroscopic treatments were performed in 26 cases. Results Besides the confirmation of the X-ray diagnoses, 28 injuries were newly found in 47 cases under arthroscopic examinations; the excellent and good rate was 83.3% in 26 cases under arthroscopic treatment. Conclusion Early arthroscopic examination can evaluate the extent of the knee joint injuries completely and improve the diagnostic level; arthroscopic treatment has the advantage of minimal injury, fewer complications, rapid functional rehabilitation and good total curative effect.
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【Key words】 knee joint injuries; arthroscopy
膝关节急性损伤中，除骨折外，常伴有韧带、半月板或(和)关节软骨面的损伤。关节镜检查可以直接观察关节内的各种结构，全面评估损伤程度，便于早期明确诊断，即时治疗。镜下治疗可避免不必要的手术创伤，利于术后功能早期恢复。我院1993年8月以来，对47例膝关节急性损伤患者进行了早期关节镜检查，其中26例施行了镜下手术治疗，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组男36例，女11例，年龄16～52岁。均有膝部外伤史，其中车祸伤23例，摔伤15例，扭伤5例，重物直接砸伤膝部4例。损伤后至关节镜手术间期为3.5h～12天，平均9.8h。所有患者经体检或关节腔穿刺证实有关节内积血;回旋挤压试验阳性10例，其中明显绞锁2例；前抽屉试验阳性6例，后抽屉试验阳性2例；侧方应力试验(内侧)阳性2例。术前X线诊断：胫骨平台骨折24例，其中内侧平台骨折7例，外侧平台骨折12例，内外侧平台骨折5例；胫骨棘后部骨折2例；胫骨棘前部骨折5例。X线诊断阴性16例。
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1.2 关节镜检查 镜下首先放出关节内积血，用生理盐水反复灌注冲净关节腔。关节镜下见所有病例均有不同程度的滑膜绒毛充血水肿，损伤1周以上的病例关节腔内均可见有纤维素性渗出物，呈条索状漂浮于关节腔内或粘附于关节腔内壁上。还可见骨、软骨碎片等，均予清除。本组镜下检查后交叉韧带损伤2例，前交叉韧带损伤7例(5例胫骨棘前部撕脱骨折，2例前交叉韧带中央部断裂)，半月板损伤19例(外侧半月板损伤11例，内侧半月板损伤5例，内、外侧半月板同时损伤3例)，内侧副韧带损伤3例。
1.3 镜下治疗 47例中有26例行关节镜下手术治疗，11例行关节切开手术，其余10例予石膏外固定等保守治疗。
1.3.1 5例胫骨棘前部骨折并前交叉韧带损伤病例中有4例行关节镜监视下骨折片复位钢丝内固定术。关节镜监视下胫骨棘骨折片复位，用克氏针自胫骨上端前内侧骨皮质向胫骨棘前部钻2条平行骨隧道，使之恰好穿过骨折片形成2个小孔。用1根钢丝穿过1条骨隧道及骨折片上的小孔进入关节腔，镜下用攫物钳将钢丝引入另1个小孔及另1条骨隧道穿出，在胫骨上端前内侧骨皮质上拧结，将胫骨棘骨折片固定于撕脱前的位置。
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1.3.2 24例胫骨平台骨折中有17例行关节镜监视下闭合撬拨复位内固定术。镜下清理关节腔后，向骨折块内打入1根粗克氏针作撬拨复位。镜下指导撬拨方向和力量大小，直至满意复位，然后作小切口，用1枚松质骨螺钉与关节面平行将骨折块固定。
1.3.3 19例半月板损伤的病例有11例分别行关节镜下半月板修整、次全切除和全切除术。
2 结果
26例镜下手术治疗患者有24例进行了术后随访，随访时间5个月～6年。我们根据术后膝关节疼痛、关节不稳、关节活动度及对日常生活的影响等方面综合评价术后膝关节功能。评价标准见表1，其中积分9～10分为优，6～8分为良，3～5分为可，3分以下为差。结果：优9例，良11例，可3例，差1例，优良率83.3%。
表1 关节镜下手术后关节功能评价标准 项 目
, 百拇医药
积 分
0
1
2
关节疼痛
重
轻
无
关节活动度(伸屈)
<45°
45°～90°
>90°
关节不稳
, 百拇医药
重
轻
无
跛行
明显
轻微
无
上下楼梯
不能
不便
正常
3讨论
3.1 由于膝关节解剖结构和受伤机制复杂，除造成骨折外，往往还伴有韧带、半月板及关节软骨面的损伤。膝关节损伤后关节功能的恢复，有赖于早期、全面、明确的诊断和及时、合理的治疗。在韧带和半月板损伤的诊断中，影像学检查有其局限性〔1，2〕，而在急性膝关节损伤中，由于疼痛、关节积血和活动障碍，则使得诊断更加困难〔3〕。关节镜检查可以直接观察关节腔内的各种结构，全面评估损伤程度，有利于早期诊断，及时治疗。特别是对于发现合并于骨折的非骨性结构损伤和那些有关节内积血而韧带试验、X线检查均为阴性的病例，关节镜检查对诊断起着重要甚至是决定性的作用。本组47例关节镜检查中，除术前X线诊断全部被证实外，还发现28处其他损伤，其中有明显关节内血肿而X线诊断阴性的16例中，关节镜检查发现前交叉韧带断裂2例，半月板损伤7例，内侧副韧带损伤3例。从而明显提高了诊断水平，利于早期、正确治疗。
, 百拇医药
3.2 关节镜下手术治疗具有手术创伤小、并发症少、术后功能恢复快、总体疗效好等优点〔4，5〕。在术前准备充分时，关节镜检查与镜下治疗一次完成，既可做到早期治疗，避免待临床症状明显时才进行积极诊断、治疗时关节内结构尤其是关节软骨面可能已经出现不可逆的病理改变而影响最终疗效，又可免除两次手术痛苦及减少麻醉、并发症风险，降低治疗费用。本组关节镜手术切口均一期愈合，无一例并发症发生，总体疗效满意，优良率达83.3%。
3.3 我们在随访中观察到有些单侧胫骨平台骨折患者在关节镜监视下撬拨复位内固定手术当中，胫骨平台骨折已满意复位，但患者骨折愈合后出现负重时疼痛及关节不稳。对照手术前、后X线照片，可以看出患者该侧胫骨平台有轻度压缩塌陷，撬拨手术未能予以纠正，从而出现负重力线改变及关节不稳。以后我们对胫骨平台塌陷骨折，改用一定宽度的骨刀代替粗克氏针撬拨复位，在注意关节面准确对合的同时，将该侧胫骨平台撬起，恢复到压缩前的相应水平，其下方用松质骨植骨支撑，这样虽然增加了手术难度，但对恢复膝关节的解剖结构和力学结构是非常必要的。
, 百拇医药
作者简介：李苏皖(1964-)，男，主治医师。研究方向：关节镜外科，创伤
参考文献
1，翟桂华，高波，刘德泉等.膝关节前交叉韧带损伤的诊断[J]. 中华外科杂志，1992；30(1)：10～13
2，黄煌渊，蒋知节，李克等.，膝关节造影、关节镜、磁共振成像(MRI)在半月板损伤诊断中的应用与比较[J].中华骨科杂志，1993；13(3)：176～178
3，侯筱魁，戴克戎，孙月华等.急性膝关节损伤的早期关节镜诊断和处理[J].中华外科杂志，1992；30(1)：7～9
4，侯筱魁，王友，史定伟等.关节镜监护下治疗胫骨平台骨折[J].，中华骨科杂志，1997；17(1)：26～28
5，夏春，董平，张祥春等.关节镜下治疗髁间棘撕脱性骨折的临床研究[J].中华骨科杂志，1998；18(4)：203～205
1999-11-25收稿
2000-01-26修回, http://www.100md.com