冷冻灭活皮质骨移植治疗股骨头颈部侵袭性肿瘤的疗效观察
作者：严世贵 范顺武 杨迪生 陶惠民 叶招明
单位：严世贵(浙江大学医学院附属第二医院骨科，浙江 杭州 310009)；范顺武(浙江大学医学院附属第二医院骨科，浙江 杭州 310009)；杨迪生(浙江大学医学院附属第二医院骨科，浙江 杭州 310009)(现已调入浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科)；陶惠民(浙江大学医学院附属第二医院骨科，浙江 杭州 310009)；叶招明(浙江大学医学院附属第二医院骨科，浙江 杭州 310009)
关键词：骨肿瘤；冷冻外科手术；骨移植
临床骨科杂志000212 【摘要】 目的 评估病灶刮除液氮冷冻灭活结合皮质骨支撑治疗股骨头颈部侵袭性骨肿瘤的疗效。方法 11例患者在诊断明确后均采取病灶刮除加液氮注入法冷冻灭活，缺损处以自体(或异体)腓骨和自体髂骨填充修复，7例辅以内固定。结果 11例随访3～10年(平均6年6个月)。参照Enneking评定标准进行功能评估，优7例，良4例。结论 该疗法是治疗股骨头颈部侵袭性肿瘤的良好方法之一。
, http://www.100md.com
【中图分类号】 R738.1 【文献标识码】 A
【文章编号】 1008-0287(2000)02-0106-03
Treatment of aggressive tumors of the femoral head and neck by cryosurgery with cortical bone grafting
Yan Shigui Fan Shunwu Yang Disheng Tao Huimin Ye Zhao-ming
(Dept of Orthopeadics, The 2nd Teaching Hospital of Zhejiang University Medical College, Hangzhou, Zhejiang 310009)
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To evaluate the clinical results of treatment with curretage and cryosurgery in conjunction with cortical bone graft for aggressive tumors of the femoral head and neck. Methods Of 11 patients aged 18 through 46 years with the definte diagnosis of the disease were treated with curretage and a graft of cortical bone in conjunction with cryosurgery, and 7 patients were operated with an additional internal fixation. Results Through 3 to 10 years of follow-up (average 6 years 6months), the functional results were excellent (7) and good (4) with no local recurrence and distal metastesis according to Enneking grading system. Conclusion The treatment with the curretage in conjunction with cryosurgery is an effective alternative method for the aggressive bone tumors of the femoral head and neck.
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【Key words】 bone neoplasms; cryosurgery; bone transplantation
由于解剖结构和生物力学的特殊性，在处理股骨头颈部肿瘤时，不但要注重瘤灶本身的治疗，而且不应忽视由肿瘤及瘤灶清除后所致的股骨近端机械强度降低这一特殊事实〔1〕。但是在临床工作中欲做到二者兼顾，有时十分困难。我科1989年3月～1996年3月应用病灶刮除液氮冷冻灭活结合皮质骨支撑治疗股骨头颈部侵袭性骨肿瘤11例，疗效满意。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组11例，男6例，女5例,年龄18～46岁。左侧6例，右侧5例。病理分类：骨侵袭性纤维瘤5例，骨巨细胞瘤5例(图1)，侵袭性成骨细胞瘤1例。
1.2 治疗方法 硬膜外麻醉或全身麻醉，取髋前外侧入路，暴露股骨颈后，于其前方开窗，取小块肿瘤组织快速切片检查。待病理确定后，扩大开窗，以能在直视下进行全面搔刮肿瘤组织为止。用刮匙刮除瘤腔内的组织，冲洗瘤腔。采用凡士林纱布保护周围软组织后，用注入法对肿瘤腔进行液氮冷冻灭活，时间持续3～5 min。待瘤腔自然复温后，在X线监视下，于股骨大转子下方股外侧皮质区选一合适位置，用自制直径适中的环钻向股骨头颈方向挖一骨隧道，跨越瘤腔至股骨头正常骨质处，隧道尽可能贴近股骨距。然后取一直径略大于隧道的异体(7例)或自体(4例)腓骨，从隧道内击入，其近端嵌入病灶近侧正常骨质内1～2 cm，而远端则超出股骨皮质外约0.5 cm左右〔1〕。若病灶范围大，则辅以坚强的内固定以弥补其力学上的不足，本组共有7例。若肿瘤范围较小、移植骨颇牢固，则仅以皮质骨支撑即可，有时可同时用平行的2根腓骨支撑。固定妥当后，用自体髂骨填实残留的空腔，切除股骨颈前方的滑膜，关节囊常规不作缝合，将可能冻伤的肌肉和皮肤修整后，置入1根引流管，闭合切口。所有患者回病房后即开始接受患髋的持续被动锻炼，每天至少6 h，7～10天后开始进行不负重主动锻炼，术后2周开始扶双拐行走。大多数病例术后3～4个月即可完全负重，少数瘤灶范围较大的或未作内固定病例则顺延至5～6个月左右。
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2 结果
本组均随访，时间3～10年，平均6年6个月。除2例术后因冻伤而出现创缘皮肤坏死，经二期清创缝合后愈合外，其余病例创口均一期愈合。未发现局部复发和远处转移的病例及明显的股骨头坏死证据。参照Enneking等〔2〕下肢肌肉骨骼系统肿瘤外科治疗重建术后功能评定系统标准进行功能评估，评分结果优7例，良4例。
3 讨论
股骨头颈部是良性肿瘤和某些侵袭性骨肿瘤的好发部位，常用的治疗方法是刮除后填入松质骨，术后患肢需较长时间的外固定，且在影像学愈合后，仍需较长时间的骨小梁改建以抵抗股骨颈特有的张应力，尤其是股骨距削弱者，术后易发生疲劳骨折和髋内翻畸形，因此股骨颈的力学修复就显得十分重要〔1〕。Jaffe等〔3〕利用自体腓骨支撑加内固定治疗7例股骨头颈部良性肿瘤，取得了5例优、1例良的结果。皮质骨支撑的机制是利用皮质骨本身残留的矿物质与受骨床良好结合，以获得类似于股骨距的支撑功能〔1〕。而坚强的内固定能为植入骨两端与受骨床正常骨质的结合提供保障，并使患者免除较长时间的外固定，术后即能开始持续被动锻炼，避免了关节粘连和骨质疏松、肌肉萎缩等并发症，促进患髋功能的恢复〔3〕 。内固定材料则根据病灶、股骨颈的粗细等，可分别选择带柄鹅头钉、髋关节滑槽加压钢板或角形钢板等。根据我们的经验角形钢板在股骨颈内所占空间较小，使用方便，适合于多数患者(图2)。但是肿瘤范围较小的病例并不一定需要内固定，可仅用皮质骨支撑。
, 百拇医药
本组随访未见复发，我们认为可能与以下两方面有关：(1)严格掌握手术适应证。本法仅适用于瘤灶局限在骨内或仅穿破股骨颈前方的侵袭性肿瘤病例，有恶性和肉瘤变倾向的患者(如骨巨细胞瘤Ⅲ级等)或侵袭性肿瘤伴有病理骨折和广泛侵犯软组织者均列为禁忌证。(2)肿瘤的复发主要与手术过程中的污染和残留在瘤壁上的肿瘤细胞有关〔4〕。因此术中强调无瘤操作、彻底刮除腔内肿瘤、冷冻前瘤壁骨蜡止血以及液氮注入时间超过3 min、确保肿瘤壁温度降至-40℃等，均是降低复发风险的有效措施。
本组患者在3～10年的随访中均未发现股骨头坏死的X线和临床证据(图3)，患髋关节间隙正常，功能良好。一方面可能与本组病例偏少、随访时间较短等有关，另一方面可能与下列几方面更有密切联系：(1)本组病例均采用一个冻融周期，且局限在瘤腔内，瘤壁的温度可降低至-40℃以下，足以杀死残留的肿瘤细胞，而很少影响到周围的正常骨和血管等组织〔5〕。(2)采用股骨头颈侧前方进路，对髋关节的周围血管网影响较少。(3)自体髂骨填充瘤腔提供成骨细胞，且前壁开足够大的窗，而关节囊不予缝合，有利于股骨头颈部的侧支血供形成。(4)早期的持续被动运动对软骨面的营养和修复有很大裨益〔6〕。
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图1 左股骨颈骨巨细胞瘤术前
图2 瘤灶刮除液氮冷冻灭活皮质骨支撑加“L”形钢板固定术后
图3 术后7年X线片
作者简介：严世贵(1955-)，男，副主任医师。研究方向：骨与关节疾病
参考文献
1，范顺武,杨迪生,陶惠民等. 异体皮质骨支撑修复股骨头颈部肿瘤性骨缺损[J]. 中国矫形外科杂志，1999；6(1):8～10
2，Enneking WF, Dunham W, Gebhardt MC et al. A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system[J]. Clin Orthop, 1993; (286):241～246
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3，Jaffe KA, Dunham W. Treatment of benign lesions of the femoral head and neck[J]. Clin Orthop, 1990;(257):134～137
4，夏贤良, 杨迪生, 范顺武. 骨的侵袭性纤维瘤[J]. 中华外科杂志， 1993；31(2):88～90
5，金治宁,王之章,李春林等. 正常骨与软骨的冻蚀范围及其致死临界温度的实验研究[J]. 中国医科大学学报，1995；24(1):41～43
6，范顺武,黄宗坚,杨迪生等. 半关节重建术后持续被动运动[J]. 中华骨科杂志，1995;15(12):822～824
1999-09-17收稿
2000-02-21修回, http://www.100md.com
单位：严世贵(浙江大学医学院附属第二医院骨科，浙江 杭州 310009)；范顺武(浙江大学医学院附属第二医院骨科，浙江 杭州 310009)；杨迪生(浙江大学医学院附属第二医院骨科，浙江 杭州 310009)(现已调入浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科)；陶惠民(浙江大学医学院附属第二医院骨科，浙江 杭州 310009)；叶招明(浙江大学医学院附属第二医院骨科，浙江 杭州 310009)
关键词：骨肿瘤；冷冻外科手术；骨移植
临床骨科杂志000212 【摘要】 目的 评估病灶刮除液氮冷冻灭活结合皮质骨支撑治疗股骨头颈部侵袭性骨肿瘤的疗效。方法 11例患者在诊断明确后均采取病灶刮除加液氮注入法冷冻灭活，缺损处以自体(或异体)腓骨和自体髂骨填充修复，7例辅以内固定。结果 11例随访3～10年(平均6年6个月)。参照Enneking评定标准进行功能评估，优7例，良4例。结论 该疗法是治疗股骨头颈部侵袭性肿瘤的良好方法之一。
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【中图分类号】 R738.1 【文献标识码】 A
【文章编号】 1008-0287(2000)02-0106-03
Treatment of aggressive tumors of the femoral head and neck by cryosurgery with cortical bone grafting
Yan Shigui Fan Shunwu Yang Disheng Tao Huimin Ye Zhao-ming
(Dept of Orthopeadics, The 2nd Teaching Hospital of Zhejiang University Medical College, Hangzhou, Zhejiang 310009)
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【Abstract】 Objective To evaluate the clinical results of treatment with curretage and cryosurgery in conjunction with cortical bone graft for aggressive tumors of the femoral head and neck. Methods Of 11 patients aged 18 through 46 years with the definte diagnosis of the disease were treated with curretage and a graft of cortical bone in conjunction with cryosurgery, and 7 patients were operated with an additional internal fixation. Results Through 3 to 10 years of follow-up (average 6 years 6months), the functional results were excellent (7) and good (4) with no local recurrence and distal metastesis according to Enneking grading system. Conclusion The treatment with the curretage in conjunction with cryosurgery is an effective alternative method for the aggressive bone tumors of the femoral head and neck.
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【Key words】 bone neoplasms; cryosurgery; bone transplantation
由于解剖结构和生物力学的特殊性，在处理股骨头颈部肿瘤时，不但要注重瘤灶本身的治疗，而且不应忽视由肿瘤及瘤灶清除后所致的股骨近端机械强度降低这一特殊事实〔1〕。但是在临床工作中欲做到二者兼顾，有时十分困难。我科1989年3月～1996年3月应用病灶刮除液氮冷冻灭活结合皮质骨支撑治疗股骨头颈部侵袭性骨肿瘤11例，疗效满意。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组11例，男6例，女5例,年龄18～46岁。左侧6例，右侧5例。病理分类：骨侵袭性纤维瘤5例，骨巨细胞瘤5例(图1)，侵袭性成骨细胞瘤1例。
1.2 治疗方法 硬膜外麻醉或全身麻醉，取髋前外侧入路，暴露股骨颈后，于其前方开窗，取小块肿瘤组织快速切片检查。待病理确定后，扩大开窗，以能在直视下进行全面搔刮肿瘤组织为止。用刮匙刮除瘤腔内的组织，冲洗瘤腔。采用凡士林纱布保护周围软组织后，用注入法对肿瘤腔进行液氮冷冻灭活，时间持续3～5 min。待瘤腔自然复温后，在X线监视下，于股骨大转子下方股外侧皮质区选一合适位置，用自制直径适中的环钻向股骨头颈方向挖一骨隧道，跨越瘤腔至股骨头正常骨质处，隧道尽可能贴近股骨距。然后取一直径略大于隧道的异体(7例)或自体(4例)腓骨，从隧道内击入，其近端嵌入病灶近侧正常骨质内1～2 cm，而远端则超出股骨皮质外约0.5 cm左右〔1〕。若病灶范围大，则辅以坚强的内固定以弥补其力学上的不足，本组共有7例。若肿瘤范围较小、移植骨颇牢固，则仅以皮质骨支撑即可，有时可同时用平行的2根腓骨支撑。固定妥当后，用自体髂骨填实残留的空腔，切除股骨颈前方的滑膜，关节囊常规不作缝合，将可能冻伤的肌肉和皮肤修整后，置入1根引流管，闭合切口。所有患者回病房后即开始接受患髋的持续被动锻炼，每天至少6 h，7～10天后开始进行不负重主动锻炼，术后2周开始扶双拐行走。大多数病例术后3～4个月即可完全负重，少数瘤灶范围较大的或未作内固定病例则顺延至5～6个月左右。
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2 结果
本组均随访，时间3～10年，平均6年6个月。除2例术后因冻伤而出现创缘皮肤坏死，经二期清创缝合后愈合外，其余病例创口均一期愈合。未发现局部复发和远处转移的病例及明显的股骨头坏死证据。参照Enneking等〔2〕下肢肌肉骨骼系统肿瘤外科治疗重建术后功能评定系统标准进行功能评估，评分结果优7例，良4例。
3 讨论
股骨头颈部是良性肿瘤和某些侵袭性骨肿瘤的好发部位，常用的治疗方法是刮除后填入松质骨，术后患肢需较长时间的外固定，且在影像学愈合后，仍需较长时间的骨小梁改建以抵抗股骨颈特有的张应力，尤其是股骨距削弱者，术后易发生疲劳骨折和髋内翻畸形，因此股骨颈的力学修复就显得十分重要〔1〕。Jaffe等〔3〕利用自体腓骨支撑加内固定治疗7例股骨头颈部良性肿瘤，取得了5例优、1例良的结果。皮质骨支撑的机制是利用皮质骨本身残留的矿物质与受骨床良好结合，以获得类似于股骨距的支撑功能〔1〕。而坚强的内固定能为植入骨两端与受骨床正常骨质的结合提供保障，并使患者免除较长时间的外固定，术后即能开始持续被动锻炼，避免了关节粘连和骨质疏松、肌肉萎缩等并发症，促进患髋功能的恢复〔3〕 。内固定材料则根据病灶、股骨颈的粗细等，可分别选择带柄鹅头钉、髋关节滑槽加压钢板或角形钢板等。根据我们的经验角形钢板在股骨颈内所占空间较小，使用方便，适合于多数患者(图2)。但是肿瘤范围较小的病例并不一定需要内固定，可仅用皮质骨支撑。
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本组随访未见复发，我们认为可能与以下两方面有关：(1)严格掌握手术适应证。本法仅适用于瘤灶局限在骨内或仅穿破股骨颈前方的侵袭性肿瘤病例，有恶性和肉瘤变倾向的患者(如骨巨细胞瘤Ⅲ级等)或侵袭性肿瘤伴有病理骨折和广泛侵犯软组织者均列为禁忌证。(2)肿瘤的复发主要与手术过程中的污染和残留在瘤壁上的肿瘤细胞有关〔4〕。因此术中强调无瘤操作、彻底刮除腔内肿瘤、冷冻前瘤壁骨蜡止血以及液氮注入时间超过3 min、确保肿瘤壁温度降至-40℃等，均是降低复发风险的有效措施。
本组患者在3～10年的随访中均未发现股骨头坏死的X线和临床证据(图3)，患髋关节间隙正常，功能良好。一方面可能与本组病例偏少、随访时间较短等有关，另一方面可能与下列几方面更有密切联系：(1)本组病例均采用一个冻融周期，且局限在瘤腔内，瘤壁的温度可降低至-40℃以下，足以杀死残留的肿瘤细胞，而很少影响到周围的正常骨和血管等组织〔5〕。(2)采用股骨头颈侧前方进路，对髋关节的周围血管网影响较少。(3)自体髂骨填充瘤腔提供成骨细胞，且前壁开足够大的窗，而关节囊不予缝合，有利于股骨头颈部的侧支血供形成。(4)早期的持续被动运动对软骨面的营养和修复有很大裨益〔6〕。
, http://www.100md.com
图1 左股骨颈骨巨细胞瘤术前
图2 瘤灶刮除液氮冷冻灭活皮质骨支撑加“L”形钢板固定术后
图3 术后7年X线片
作者简介：严世贵(1955-)，男，副主任医师。研究方向：骨与关节疾病
参考文献
1，范顺武,杨迪生,陶惠民等. 异体皮质骨支撑修复股骨头颈部肿瘤性骨缺损[J]. 中国矫形外科杂志，1999；6(1):8～10
2，Enneking WF, Dunham W, Gebhardt MC et al. A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system[J]. Clin Orthop, 1993; (286):241～246
, http://www.100md.com
3，Jaffe KA, Dunham W. Treatment of benign lesions of the femoral head and neck[J]. Clin Orthop, 1990;(257):134～137
4，夏贤良, 杨迪生, 范顺武. 骨的侵袭性纤维瘤[J]. 中华外科杂志， 1993；31(2):88～90
5，金治宁,王之章,李春林等. 正常骨与软骨的冻蚀范围及其致死临界温度的实验研究[J]. 中国医科大学学报，1995；24(1):41～43
6，范顺武,黄宗坚,杨迪生等. 半关节重建术后持续被动运动[J]. 中华骨科杂志，1995;15(12):822～824
1999-09-17收稿
2000-02-21修回, http://www.100md.com