肾动脉平面以上主动脉瘤的治疗
作者：汪忠镐 王仕华 陈学明 张小明 舒畅 余军 靳裕峰 李国新
单位：汪忠镐(邮电总医院血管外科研究所，北京 100032)；王仕华(邮电总医院血管外科研究所，北京 100032)；陈学明(邮电总医院血管外科研究所，北京 100032)；张小明(邮电总医院血管外科研究所，北京 100032)；余军(邮电总医院血管外科研究所，北京 100032)；靳裕峰(邮电总医院血管外科研究所，北京 100032)；李国新(邮电总医院血管外科研究所，北京 100032)；舒畅(湖南医科大学附属湘雅医院普外科，湖南 长沙 410008)
关键词：主动脉瘤/外科学；肾动脉；主动脉瘤/死亡率；回顾调查
中国普通外科杂志000220 摘 要：目的 探讨肾动脉平面以上主动脉瘤(AAARA)的治疗经验。方法 回顾性分析120例AAARA的临床资料。结果 夹层动脉瘤84例，真性动脉瘤27例，假性动脉瘤9例。病变累及全程主动脉者12例，主动脉弓9例，胸降主动脉20例，降胸至腹主动脉分叉部或以下43例，胸腹主动脉25例，涉及内脏动脉11例。施行手术或支架型人工血管微创治疗74例。术中至术后30d内死亡11例(14.9%)。术后并发症9例，无截瘫、偏瘫或卒中发生。16例腔内治疗病人中无严重并发症或死亡者。随访48例，随访时间1个月～15年，5例死亡(10.4%)。保守治疗46例中，44.1%死于瘤体破裂或其它严重并发症。结论 AAARA开胸手术仍存在着很大风险，而多种多样的支架型人工血管腔内置放和腔内开窗治疗有着良好前景，腔内血管外科技术将成为治疗AAARA的主流。
, 百拇医药
分类号：R543.16；R322.121 文献标识码：A
文章编号：1005-6947(2000)02-0158-05
Management of aortic aneurysms above renal arteries
WANG Zhong-gao, WANG Shi-hua, CHEN Xue-ming, ZHANG Xiao-ming,YU Jun, JIN Yu-feng, LI Guo-xin
(Vascular Surgery Institute, General Post & Telecom Hospital, Beijing 100032, China)
SHU Chang
, http://www.100md.com
(Department of General Surgery, Affiliated Xiangya Hospital, Hunan Medicial University, Changsha 410008, China)
Abstract：Objective To sum up the experience in treating 120 aortic aneurysms above the renal arteries(AAARA). Methods The clinical data of 120 patients with AAARA were reviewed, including male in 97 and female in 23. The age ranged from 18 to 83 with a mean of 46.4 years. Dissecting, true, and false aneurysms were in 84, 23 and 9 cases respectively. The lesions involved the whole aorta in 12, aortic arch in 9, descending aorta in 20, descending aorta and abdominal aorta or even below in 43, thoracoabdominal part in 25, relating visceral trunks in 11. Seventy-four cases underwent surgical or endograftiing management. Results Postoperative 30 days mortality was 14.9%(11 cases). Postoperative complications occurred in 9 cases, but none occurred hemiplegic paralysis, paraplegic paralysis or apoplexy. No mortality and severe complications occurred in enodgrafting group. 48 patients had follow-up for 1 month to 15 years, of them, 5 cases died(10.4%). In conservative group(40 cases), 44.1% died of aneurysm rupture or severe complications. Conclusions Surgery for AAARA is still a very risky challenge. Treating AAARA by various endografts may have a promising future.
, http://www.100md.com
Key words：AORTIC ANEURYSM/surg；RENAL ARTERY；AORTIC ANEURYSM/mortal；RETROSPECTIVE STUDIES▲
肾动脉平面以下腹主动脉瘤的手术治疗早已成为疗效颇佳的经典手术，且效果满意。而肾动脉平面以上主动脉瘤的治疗则仍属高难度、高危和多并发症的手术。近15年来，作者共治疗此类病人120例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
1984～1999年，作者共诊治主动脉瘤280例， 其中肾动脉平面以上者120例(42.8%)。120例中男97例，女23例。男女比例为4.3∶1。年龄为18～83岁，平均46.4岁。
1.2 病因
, 百拇医药
动脉硬化56例(46.7%)，中层变性13例(10.8%)，马凡综合征9例(7.5%)，大动脉炎7例(5.8%)，医源性、细菌性、先天性各1例(0.8%)，原因不明32例(26.7%)。
1.3 分类及病变范围
夹层动 脉瘤84例(70.0%)，真性动脉瘤27例 (22.5%)，假性动脉瘤9例(7.5%)。涉及全程 主动脉者12例，主动脉弓9例，胸降主动脉20例， 降主动脉至腹主动脉分叉或以下43例， 胸腹主动脉25例和涉及内脏动脉的腹主动脉瘤11例。
1.4 并发症
瘤体破入胸腔者1例，破入纵膈2例，破入颈部 1例，破入心包腔2例，破入十二指肠1例， 肾功能衰竭3例，下肢缺血3例，1侧下肢功能障碍1例。
2 治疗及结果
, http://www.100md.com
2.1 治疗
120例中，74例(61.7%)施行了手术或微创治疗，46例行保守治疗。
2.2 手术治疗
2.2.1 手术方法 手术方式见附表。 胸腹主动脉置换的21例中，采用改良Crawford手术8例，改良DeBakey手术1例， 血管腔内移植物辅助法2例，两端带外支持环人工血管结扎式吻合法1例，内脏动脉重建7例，以及早期所施行的动脉瘤包裹术和旷置术各1例。
附表 手术方法及手术死亡 术式
病例数
死亡数(%)
自主动脉瓣至腹主动脉分叉置换术
, 百拇医药
1
1
Bental或Cabrol术+部分或全弓置换术
5
1
医源性升主动脉瘤修复术
1
1
主动脉弓置换
9
2
降主动脉置换(补片法5例)
21
, 百拇医药
3
胸腹主动脉置换
21
3
胸主或腹主动脉腔内移植物置放
13
0
开放式腔内移植物置放术
1
0
经股动脉行主动脉腔内开窗术
2
0
, 百拇医药
总计
74
11(14.9)
2.2.2 手术治疗结果
2.2.2.1 术后并发症 术后出血需手术止血3例， 暂时性脑缺血2例，肾衰、严重心律不齐、乳糜胸及支架型移植物移位各1例。无截瘫、偏瘫或卒中发生。
2.2.2.2 手术死亡率 术中至术后30d内死亡11例，总手术死亡率为14.9%。16例腔内治疗病人中无死亡，特别是1例急性DebaKey Ⅰ型病人伴有严重的主动脉瓣关闭不全，端坐呼吸，经股动脉切开置放支架移植物于升主动脉后，主动脉瓣返流明显减轻，58例开放手术，死亡11例，死亡率为19%，包括胸部手术开始时腹部瘤体破裂大出血死亡1例；移植物感染致升主动脉吻合口破裂，复发大出血死亡1例；心肌保护不全1例；大出血或血源不足3例；肾衰或多脏器功能衰竭4例，后者多与失血过多或手术时间过长有关。
, http://www.100md.com
2.2.2.3 随访 63例存活者中随访48例，随访时间2个月～5年。5例死亡(10.4%)，死亡原因分别为7年后破裂1例，11年内作了第3个部位动脉瘤修复后6个月破裂1例，胸主动脉瘤行瘤体旷置性人工血管移植后6个月破裂 1例，瘤体包裹术后破裂1例，心肺功能衰竭1例。
2.3 保守治疗
本组采用内科治疗46例，均以药物控制高血压，心得安降低心肌收缩作用，镇静剂、镇痛剂，重症病例用冬眠疗法以及对症治疗[1]。经1个月～15年随访，死于瘤体破裂10例，死于脏器功能衰竭5例。DeBakeyⅢ型夹层动脉瘤假腔内血栓形成闭合3例，其中1例存活已达15年。16例在观察中，12例失访。故在已知的34例中，15例死亡，占随访34例中的44.1%。
3 讨 论
肾动脉平面以上腹主动脉瘤的手术治疗颇为困难，死亡率高，并发症多而严重。Zanetti等[2]报导的45例DeBakey Ⅲ型胸腹主动脉瘤治疗中，其手术死亡率急性夹层动脉瘤为33.3%，慢性夹层动脉瘤为15%；非手术治疗死亡率急性夹层动脉瘤为87.5%，慢性夹层动脉瘤为60%。该手术技术难度高，并需有较多的辅助方法。本组采用的改进措施如下：
, http://www.100md.com
(1)伴严重主动脉瓣返流的全主动脉夹层动脉瘤，在深低温、停循环下以带瓣复合人工血管置换升主动脉及其瓣膜包括冠状动脉重建后，以2根对接的人工血管行全主动脉置换，其中包括头臂干开口，胸8至胸12肋间动脉重建，及内脏动脉重建和远侧腹主动脉吻合[3]，此为较好方法。虽然本组1例因夹层病变过于广泛，多个缝合点出血，最后死亡。但此法对非夹层性病变应有其地位。
(2)在人工血管上裁剪舌状斜切口，使之在一次吻合中包括主动脉及其分枝开口的吻合，有助于简化手术，此法也可用于多根肋间动脉及内脏动脉(腹腔、肠系膜和肾动脉)重建。
(3)夹层动脉瘤切除后的2个断端对端吻合，虽可用一填充物填夹层后以三明治缝合法修复管壁后再与人工血管吻合，但常难制止夹层部针眼处出血。用血管外支持环法或在人工血管吻合端内置放记忆金属支架后插入宿主动脉，采用宿主血管外围绕结扎吻合法可有效防止上述出血。
(4)主动脉膈裂孔常有助于阻挡该部主动脉的扩张，因而有的病变表现为胸主和腹主动脉瘤，此时可采用二瘤分别手术，先切除和重建胸部病变[1]。
, 百拇医药
(5)对胸腹主动脉瘤病例，可先将6mm内径人工血管4根预先缝合在16～22mm内径的主支人工血管上，然后与瘤体近、远侧主动脉行端侧吻合，随之将分支与4根内脏动脉逐根作对端吻合，逐根开放，最后切除瘤体，为改良DeBakey法[1]。取左侧胸腹联合切口，环形离断膈肌，自腹膜后方显露瘤体。争取将近侧主动脉开口与低位肋间动脉开口和内脏动脉开口均包括在近侧吻合口内(图1)，或将近侧吻合口采用支架诱导下的人工血管套入结扎法和远端吻合口包括上述动脉开口的吻合法(图2)。作者称之为改良Crawford法[1]。
图1 胸腹主动脉瘤改进的可择术式之一：近侧吻合口包括了部份肋间动脉和腹腔内脏动脉
图2 胸腹主动脉瘤改进的可择术式之二：近侧吻合用支架套入后用外结扎法，远侧吻合包括了最低肋间动脉和内脏动脉
, 百拇医药
(6)处理涉及内脏动脉的腹主动脉瘤时，可采用局部降温，以装冰屑小塑料袋或橡皮手套置于肾区，在阻断病变两侧主动脉后，向主动脉内灌注4℃林格氏液200～400ml，然后施行瘤体切开和人工血管重建。此法既减少术中出血(切开瘤体时所见者为灌入之液体)，又可延长内脏缺血时间。
(7)补片移植替代人工血管间置移植术 DeBakeyⅢ型夹层动脉瘤经常自左锁骨下动脉以远开始撕裂，可能与此处动脉血流急剧转向，因而使该处动脉壁更易造成损伤有关。通常要采用左房、股动脉转流或深低温停循环下的切除和血管移植术。但我们在新近5例中，采用了止血纱布充分填塞夹层，在切口近远端各作一个涉及主动脉全层(包括夹层)的连续褥式吻合，然后在主动脉切口作补片吻合，均获成功，明显简化了手术。
(8)本组病例中，以腔内治疗的效果最佳。有14例经股动脉切开，置放了支架型人工血管，完全隔离了病变。另有2例在造影时，于夹层的远心端穿透内膜而入假腔，人为地形成2个破口，使夹层内的血液又返回真腔，明显减轻了假腔的压力。本组16例腔内治疗病人无1例死亡，且明显减轻了病人痛苦，缩短了住院日。自1992年进行了下腔静脉支架的动物实验研究后[4，5]，于同年应用支架成功治疗了下腔静脉梗阻病例[6]，所用者为不锈钢Z形支架。随之于1994年创立了犬腹主动脉瘤和腹主动脉下腔静脉瘘模型，并以自制支架移植物进行了成功的治疗[7]，并于1995年用支架型人工血管经皮穿刺成功治疗2例创伤性动静脉瘘[8，9]，1996年5月又成功地治愈了腹主动脉瘤[10]。1998年进行了胸腹主动脉瘤的治疗的实验研究[11]。1999年4月开始为DeBakeyⅢ型主动脉夹层动脉瘤病人成功进行了治疗[12](图3，4)。14例中，早期1例使用Talent支架移植物发生移位和漏血，但在4个月后重新置入1个自制支架型移植物得以治愈[11，13]。其余13例都顺利治愈，除术后短期高热外，无其它并发症。因此支架型腔内移植物已为夹层动脉瘤的治疗开辟了新径。
, 百拇医药
但其局限性在于一旦供应脊髓动脉被压迫可致病人截瘫，当病变发生于升主动脉、主动脉弓部分支和内脏血管开口部时仍是问题。目前我们正致力于解决此类病变，且动物实验已经完成。在21世纪，肾动脉平面以上的主动脉瘤治疗大部分将采用改进的多种多样的支架型腔内移植物[14，15]。
图3 病人男性45岁，主动脉造影显示胸降主动脉夹层
图4 支架型人工血管经右股动脉切开置入至降主动脉部位后造影显示破口已封闭，夹层消失■
, 百拇医药
作者简介：汪忠镐(1937-)，男，浙江萧山人，邮电总医院教授，从事血管外科方面研究。
参考文献：
[1]汪忠镐，王仕华，张小明，等.腹主动脉瘤的外科治疗[J].普外临床，1995，10：171～182.
[2]Zanetti PP, Sorisio V, Rosa G, et al. Type Ⅲ dissection according to DeBakey: Comments on 45 treated Ⅲ[J]. J Cardiovasc Surg, 1999,40(1):111～116.
[3]Massimo GC, Perna AM. Total simultaneous aortic replacement from valve to bifurcation[A]. In: Zhong-Gao Wang. Vascular Surgery Vol I[M]. Beijin: Intentional Academic Publishers, 1998.7～18.
, http://www.100md.com
[4]Zhang XM, Guo JJ, Wang ZG. Experimental study of inferior vena caval stent in canine[C]. Abstract Book of the First Congress of the Asian Vascular Society. Ube, Japan, 1994.44.
[5]张小明，汪忠镐，王仕华，等.腔静脉自展式支架的实验研究[J].中华放射医学杂志，1997，31(2)：35～40.
[6]汪忠镐，王仕华，张小明，等.球囊导管扩张和腔内支架置放治疗布加综合征[J].中华医学杂志，1995，2：97～99.
[7]陈学明，汪忠镐.血管腔内移植物的实验研究和临床应用[C].中国介入医学发展战略及学术研讨会论文汇编.北京：1996.74.
, http://www.100md.com
[8]汪忠镐，陈学明.带支架型人工血管治疗创伤性股动静脉瘘一例报告[C].第三届全国血管外科大会论文摘要汇编.天津:1995.46～47.
[9]陈学明，汪忠镐，王仕华，等.支架型人工血管治疗创伤性股动静脉瘘[J].现代外科，1997，3(1)：32～34.
[10]陈学明，汪忠镐，余军，等.腹主动脉瘤的腔内治疗(附2例报告)[J].中国普通外科杂志，1999，8(2)：126～129.
[11]Shu C, Wang ZG, Lu XS, et al. Experimental study of endolumimal treatment of thoracoabdominal aneurysm with stent-graft[C]. Asian Chapter's Congress of International Union of Angiology, Delhi.1999.2.
, http://www.100md.com
[12]汪忠镐，陈学明，余军，等.支架型人工血管治疗主动脉夹层动脉瘤[J].中国普通外科杂志，1999，8(6)：403～405.
[13]Wang ZG, Chen XM, Yu J. Complicated infrarenal abdominal aortic aneurysm treating with talent stent-graft system: a case report[A]. In: Wang ZG. Vascular Surgery Volume Ⅱ[M]. Beijing: International Academic Publishers, 1998.534～539.
[14]汪忠镐.血管外科的进展[J].中国普通外科杂志，1999，8(6)：401～402.
[15]Wang Zhonggao, Shu Chang, Chen Xueming. Advancing in endovascular surgery[A]. In: Zhong-gao Wang. Vascular Surgery Vol Ⅱ[M]. Beijing: Intenational Academic Publishers, 1998.7～18.
收稿日期：1999-12-06
修稿日期：2000-01-20, 百拇医药
单位：汪忠镐(邮电总医院血管外科研究所，北京 100032)；王仕华(邮电总医院血管外科研究所，北京 100032)；陈学明(邮电总医院血管外科研究所，北京 100032)；张小明(邮电总医院血管外科研究所，北京 100032)；余军(邮电总医院血管外科研究所，北京 100032)；靳裕峰(邮电总医院血管外科研究所，北京 100032)；李国新(邮电总医院血管外科研究所，北京 100032)；舒畅(湖南医科大学附属湘雅医院普外科，湖南 长沙 410008)
关键词：主动脉瘤/外科学；肾动脉；主动脉瘤/死亡率；回顾调查
中国普通外科杂志000220 摘 要：目的 探讨肾动脉平面以上主动脉瘤(AAARA)的治疗经验。方法 回顾性分析120例AAARA的临床资料。结果 夹层动脉瘤84例，真性动脉瘤27例，假性动脉瘤9例。病变累及全程主动脉者12例，主动脉弓9例，胸降主动脉20例，降胸至腹主动脉分叉部或以下43例，胸腹主动脉25例，涉及内脏动脉11例。施行手术或支架型人工血管微创治疗74例。术中至术后30d内死亡11例(14.9%)。术后并发症9例，无截瘫、偏瘫或卒中发生。16例腔内治疗病人中无严重并发症或死亡者。随访48例，随访时间1个月～15年，5例死亡(10.4%)。保守治疗46例中，44.1%死于瘤体破裂或其它严重并发症。结论 AAARA开胸手术仍存在着很大风险，而多种多样的支架型人工血管腔内置放和腔内开窗治疗有着良好前景，腔内血管外科技术将成为治疗AAARA的主流。
, 百拇医药
分类号：R543.16；R322.121 文献标识码：A
文章编号：1005-6947(2000)02-0158-05
Management of aortic aneurysms above renal arteries
WANG Zhong-gao, WANG Shi-hua, CHEN Xue-ming, ZHANG Xiao-ming,YU Jun, JIN Yu-feng, LI Guo-xin
(Vascular Surgery Institute, General Post & Telecom Hospital, Beijing 100032, China)
SHU Chang
, http://www.100md.com
(Department of General Surgery, Affiliated Xiangya Hospital, Hunan Medicial University, Changsha 410008, China)
Abstract：Objective To sum up the experience in treating 120 aortic aneurysms above the renal arteries(AAARA). Methods The clinical data of 120 patients with AAARA were reviewed, including male in 97 and female in 23. The age ranged from 18 to 83 with a mean of 46.4 years. Dissecting, true, and false aneurysms were in 84, 23 and 9 cases respectively. The lesions involved the whole aorta in 12, aortic arch in 9, descending aorta in 20, descending aorta and abdominal aorta or even below in 43, thoracoabdominal part in 25, relating visceral trunks in 11. Seventy-four cases underwent surgical or endograftiing management. Results Postoperative 30 days mortality was 14.9%(11 cases). Postoperative complications occurred in 9 cases, but none occurred hemiplegic paralysis, paraplegic paralysis or apoplexy. No mortality and severe complications occurred in enodgrafting group. 48 patients had follow-up for 1 month to 15 years, of them, 5 cases died(10.4%). In conservative group(40 cases), 44.1% died of aneurysm rupture or severe complications. Conclusions Surgery for AAARA is still a very risky challenge. Treating AAARA by various endografts may have a promising future.
, http://www.100md.com
Key words：AORTIC ANEURYSM/surg；RENAL ARTERY；AORTIC ANEURYSM/mortal；RETROSPECTIVE STUDIES▲
肾动脉平面以下腹主动脉瘤的手术治疗早已成为疗效颇佳的经典手术，且效果满意。而肾动脉平面以上主动脉瘤的治疗则仍属高难度、高危和多并发症的手术。近15年来，作者共治疗此类病人120例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
1984～1999年，作者共诊治主动脉瘤280例， 其中肾动脉平面以上者120例(42.8%)。120例中男97例，女23例。男女比例为4.3∶1。年龄为18～83岁，平均46.4岁。
1.2 病因
, 百拇医药
动脉硬化56例(46.7%)，中层变性13例(10.8%)，马凡综合征9例(7.5%)，大动脉炎7例(5.8%)，医源性、细菌性、先天性各1例(0.8%)，原因不明32例(26.7%)。
1.3 分类及病变范围
夹层动 脉瘤84例(70.0%)，真性动脉瘤27例 (22.5%)，假性动脉瘤9例(7.5%)。涉及全程 主动脉者12例，主动脉弓9例，胸降主动脉20例， 降主动脉至腹主动脉分叉或以下43例， 胸腹主动脉25例和涉及内脏动脉的腹主动脉瘤11例。
1.4 并发症
瘤体破入胸腔者1例，破入纵膈2例，破入颈部 1例，破入心包腔2例，破入十二指肠1例， 肾功能衰竭3例，下肢缺血3例，1侧下肢功能障碍1例。
2 治疗及结果
, http://www.100md.com
2.1 治疗
120例中，74例(61.7%)施行了手术或微创治疗，46例行保守治疗。
2.2 手术治疗
2.2.1 手术方法 手术方式见附表。 胸腹主动脉置换的21例中，采用改良Crawford手术8例，改良DeBakey手术1例， 血管腔内移植物辅助法2例，两端带外支持环人工血管结扎式吻合法1例，内脏动脉重建7例，以及早期所施行的动脉瘤包裹术和旷置术各1例。
附表 手术方法及手术死亡 术式
病例数
死亡数(%)
自主动脉瓣至腹主动脉分叉置换术
, 百拇医药
1
1
Bental或Cabrol术+部分或全弓置换术
5
1
医源性升主动脉瘤修复术
1
1
主动脉弓置换
9
2
降主动脉置换(补片法5例)
21
, 百拇医药
3
胸腹主动脉置换
21
3
胸主或腹主动脉腔内移植物置放
13
0
开放式腔内移植物置放术
1
0
经股动脉行主动脉腔内开窗术
2
0
, 百拇医药
总计
74
11(14.9)
2.2.2 手术治疗结果
2.2.2.1 术后并发症 术后出血需手术止血3例， 暂时性脑缺血2例，肾衰、严重心律不齐、乳糜胸及支架型移植物移位各1例。无截瘫、偏瘫或卒中发生。
2.2.2.2 手术死亡率 术中至术后30d内死亡11例，总手术死亡率为14.9%。16例腔内治疗病人中无死亡，特别是1例急性DebaKey Ⅰ型病人伴有严重的主动脉瓣关闭不全，端坐呼吸，经股动脉切开置放支架移植物于升主动脉后，主动脉瓣返流明显减轻，58例开放手术，死亡11例，死亡率为19%，包括胸部手术开始时腹部瘤体破裂大出血死亡1例；移植物感染致升主动脉吻合口破裂，复发大出血死亡1例；心肌保护不全1例；大出血或血源不足3例；肾衰或多脏器功能衰竭4例，后者多与失血过多或手术时间过长有关。
, http://www.100md.com
2.2.2.3 随访 63例存活者中随访48例，随访时间2个月～5年。5例死亡(10.4%)，死亡原因分别为7年后破裂1例，11年内作了第3个部位动脉瘤修复后6个月破裂1例，胸主动脉瘤行瘤体旷置性人工血管移植后6个月破裂 1例，瘤体包裹术后破裂1例，心肺功能衰竭1例。
2.3 保守治疗
本组采用内科治疗46例，均以药物控制高血压，心得安降低心肌收缩作用，镇静剂、镇痛剂，重症病例用冬眠疗法以及对症治疗[1]。经1个月～15年随访，死于瘤体破裂10例，死于脏器功能衰竭5例。DeBakeyⅢ型夹层动脉瘤假腔内血栓形成闭合3例，其中1例存活已达15年。16例在观察中，12例失访。故在已知的34例中，15例死亡，占随访34例中的44.1%。
3 讨 论
肾动脉平面以上腹主动脉瘤的手术治疗颇为困难，死亡率高，并发症多而严重。Zanetti等[2]报导的45例DeBakey Ⅲ型胸腹主动脉瘤治疗中，其手术死亡率急性夹层动脉瘤为33.3%，慢性夹层动脉瘤为15%；非手术治疗死亡率急性夹层动脉瘤为87.5%，慢性夹层动脉瘤为60%。该手术技术难度高，并需有较多的辅助方法。本组采用的改进措施如下：
, http://www.100md.com
(1)伴严重主动脉瓣返流的全主动脉夹层动脉瘤，在深低温、停循环下以带瓣复合人工血管置换升主动脉及其瓣膜包括冠状动脉重建后，以2根对接的人工血管行全主动脉置换，其中包括头臂干开口，胸8至胸12肋间动脉重建，及内脏动脉重建和远侧腹主动脉吻合[3]，此为较好方法。虽然本组1例因夹层病变过于广泛，多个缝合点出血，最后死亡。但此法对非夹层性病变应有其地位。
(2)在人工血管上裁剪舌状斜切口，使之在一次吻合中包括主动脉及其分枝开口的吻合，有助于简化手术，此法也可用于多根肋间动脉及内脏动脉(腹腔、肠系膜和肾动脉)重建。
(3)夹层动脉瘤切除后的2个断端对端吻合，虽可用一填充物填夹层后以三明治缝合法修复管壁后再与人工血管吻合，但常难制止夹层部针眼处出血。用血管外支持环法或在人工血管吻合端内置放记忆金属支架后插入宿主动脉，采用宿主血管外围绕结扎吻合法可有效防止上述出血。
(4)主动脉膈裂孔常有助于阻挡该部主动脉的扩张，因而有的病变表现为胸主和腹主动脉瘤，此时可采用二瘤分别手术，先切除和重建胸部病变[1]。
, 百拇医药
(5)对胸腹主动脉瘤病例，可先将6mm内径人工血管4根预先缝合在16～22mm内径的主支人工血管上，然后与瘤体近、远侧主动脉行端侧吻合，随之将分支与4根内脏动脉逐根作对端吻合，逐根开放，最后切除瘤体，为改良DeBakey法[1]。取左侧胸腹联合切口，环形离断膈肌，自腹膜后方显露瘤体。争取将近侧主动脉开口与低位肋间动脉开口和内脏动脉开口均包括在近侧吻合口内(图1)，或将近侧吻合口采用支架诱导下的人工血管套入结扎法和远端吻合口包括上述动脉开口的吻合法(图2)。作者称之为改良Crawford法[1]。
图1 胸腹主动脉瘤改进的可择术式之一：近侧吻合口包括了部份肋间动脉和腹腔内脏动脉
图2 胸腹主动脉瘤改进的可择术式之二：近侧吻合用支架套入后用外结扎法，远侧吻合包括了最低肋间动脉和内脏动脉
, 百拇医药
(6)处理涉及内脏动脉的腹主动脉瘤时，可采用局部降温，以装冰屑小塑料袋或橡皮手套置于肾区，在阻断病变两侧主动脉后，向主动脉内灌注4℃林格氏液200～400ml，然后施行瘤体切开和人工血管重建。此法既减少术中出血(切开瘤体时所见者为灌入之液体)，又可延长内脏缺血时间。
(7)补片移植替代人工血管间置移植术 DeBakeyⅢ型夹层动脉瘤经常自左锁骨下动脉以远开始撕裂，可能与此处动脉血流急剧转向，因而使该处动脉壁更易造成损伤有关。通常要采用左房、股动脉转流或深低温停循环下的切除和血管移植术。但我们在新近5例中，采用了止血纱布充分填塞夹层，在切口近远端各作一个涉及主动脉全层(包括夹层)的连续褥式吻合，然后在主动脉切口作补片吻合，均获成功，明显简化了手术。
(8)本组病例中，以腔内治疗的效果最佳。有14例经股动脉切开，置放了支架型人工血管，完全隔离了病变。另有2例在造影时，于夹层的远心端穿透内膜而入假腔，人为地形成2个破口，使夹层内的血液又返回真腔，明显减轻了假腔的压力。本组16例腔内治疗病人无1例死亡，且明显减轻了病人痛苦，缩短了住院日。自1992年进行了下腔静脉支架的动物实验研究后[4，5]，于同年应用支架成功治疗了下腔静脉梗阻病例[6]，所用者为不锈钢Z形支架。随之于1994年创立了犬腹主动脉瘤和腹主动脉下腔静脉瘘模型，并以自制支架移植物进行了成功的治疗[7]，并于1995年用支架型人工血管经皮穿刺成功治疗2例创伤性动静脉瘘[8，9]，1996年5月又成功地治愈了腹主动脉瘤[10]。1998年进行了胸腹主动脉瘤的治疗的实验研究[11]。1999年4月开始为DeBakeyⅢ型主动脉夹层动脉瘤病人成功进行了治疗[12](图3，4)。14例中，早期1例使用Talent支架移植物发生移位和漏血，但在4个月后重新置入1个自制支架型移植物得以治愈[11，13]。其余13例都顺利治愈，除术后短期高热外，无其它并发症。因此支架型腔内移植物已为夹层动脉瘤的治疗开辟了新径。
, 百拇医药
但其局限性在于一旦供应脊髓动脉被压迫可致病人截瘫，当病变发生于升主动脉、主动脉弓部分支和内脏血管开口部时仍是问题。目前我们正致力于解决此类病变，且动物实验已经完成。在21世纪，肾动脉平面以上的主动脉瘤治疗大部分将采用改进的多种多样的支架型腔内移植物[14，15]。
图3 病人男性45岁，主动脉造影显示胸降主动脉夹层
图4 支架型人工血管经右股动脉切开置入至降主动脉部位后造影显示破口已封闭，夹层消失■
, 百拇医药
作者简介：汪忠镐(1937-)，男，浙江萧山人，邮电总医院教授，从事血管外科方面研究。
参考文献：
[1]汪忠镐，王仕华，张小明，等.腹主动脉瘤的外科治疗[J].普外临床，1995，10：171～182.
[2]Zanetti PP, Sorisio V, Rosa G, et al. Type Ⅲ dissection according to DeBakey: Comments on 45 treated Ⅲ[J]. J Cardiovasc Surg, 1999,40(1):111～116.
[3]Massimo GC, Perna AM. Total simultaneous aortic replacement from valve to bifurcation[A]. In: Zhong-Gao Wang. Vascular Surgery Vol I[M]. Beijin: Intentional Academic Publishers, 1998.7～18.
, http://www.100md.com
[4]Zhang XM, Guo JJ, Wang ZG. Experimental study of inferior vena caval stent in canine[C]. Abstract Book of the First Congress of the Asian Vascular Society. Ube, Japan, 1994.44.
[5]张小明，汪忠镐，王仕华，等.腔静脉自展式支架的实验研究[J].中华放射医学杂志，1997，31(2)：35～40.
[6]汪忠镐，王仕华，张小明，等.球囊导管扩张和腔内支架置放治疗布加综合征[J].中华医学杂志，1995，2：97～99.
[7]陈学明，汪忠镐.血管腔内移植物的实验研究和临床应用[C].中国介入医学发展战略及学术研讨会论文汇编.北京：1996.74.
, http://www.100md.com
[8]汪忠镐，陈学明.带支架型人工血管治疗创伤性股动静脉瘘一例报告[C].第三届全国血管外科大会论文摘要汇编.天津:1995.46～47.
[9]陈学明，汪忠镐，王仕华，等.支架型人工血管治疗创伤性股动静脉瘘[J].现代外科，1997，3(1)：32～34.
[10]陈学明，汪忠镐，余军，等.腹主动脉瘤的腔内治疗(附2例报告)[J].中国普通外科杂志，1999，8(2)：126～129.
[11]Shu C, Wang ZG, Lu XS, et al. Experimental study of endolumimal treatment of thoracoabdominal aneurysm with stent-graft[C]. Asian Chapter's Congress of International Union of Angiology, Delhi.1999.2.
, http://www.100md.com
[12]汪忠镐，陈学明，余军，等.支架型人工血管治疗主动脉夹层动脉瘤[J].中国普通外科杂志，1999，8(6)：403～405.
[13]Wang ZG, Chen XM, Yu J. Complicated infrarenal abdominal aortic aneurysm treating with talent stent-graft system: a case report[A]. In: Wang ZG. Vascular Surgery Volume Ⅱ[M]. Beijing: International Academic Publishers, 1998.534～539.
[14]汪忠镐.血管外科的进展[J].中国普通外科杂志，1999，8(6)：401～402.
[15]Wang Zhonggao, Shu Chang, Chen Xueming. Advancing in endovascular surgery[A]. In: Zhong-gao Wang. Vascular Surgery Vol Ⅱ[M]. Beijing: Intenational Academic Publishers, 1998.7～18.
收稿日期：1999-12-06
修稿日期：2000-01-20, 百拇医药
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 心血管科 > 主动脉瘤与主动脉夹层 > 主动脉瘤