腹腔镜胆囊切除术中几种特殊情况的处理
作者：盛伟 李鸣涛
单位：盛伟(浙江省德清县第二人民医院外科，浙江 德清 313200)；李鸣涛(浙江省德清县第二人民医院外科，浙江 德清 313200)
关键词：胆囊切除术；腹腔镜
中国普通外科杂志000233
摘 要：目的 探讨腹腔镜胆囊切除(LC)术 中几种特殊情况的处理。方法 总结LC操作困难17例的处理经验。结果 17例中胆囊呈急性化脓性炎症(张力高)5例、胆囊颈或胆囊管结石嵌顿5例、胆囊萎缩伴“胼胝样粘连”3例、腹腔明显粘连2例、术中出血2例；中转开腹手术1例，LC成功率98.8%。结论 术前适应性训练，术中规范化操作，正确掌握手术适应证是增加LC成功率、减少并发症的前提，而特殊病例的正确操作处理以及必要的中转开腹手术是保证LC安全的关键所在。
, 百拇医药
分类号：R657.4 文献标识码：B
文章编号：1005-6974(2000)02-0186-02▲
我院1998年1～7月已行腹腔镜胆囊切除术(LC)共78例，其中手术操作困难的特殊病例17例，中转开腹手术1例，LC成功率98.8%。本文对LC术中几种特殊情况的处理报告如下。
1 临床资料
17例中男5例，女12例。年龄24～75岁，平均50岁。 急性化脓性胆囊炎(高张力型)5例，胆囊颈或胆囊管结石嵌顿5例，萎缩性胆囊炎伴“胼胝样粘连”3例，腹腔明显粘连2例，术中出血2例。
2 结 果
17例中中转开腹1例，中转手术率5.8%。术后并发症：右膈下感染1例，脐周穿刺口感染1例，并发症发生率11.7%。手术时间15～150min，平均40min。术后住院1～15d，平均2.5d。全组均治愈出院。
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3 讨 论
3.1 急性化脓性胆囊炎
本组5例，占LC总数6.4%。术前5d内均有急性腹痛发作史，术中发现胆囊均明显肿大，张力高，壁厚水肿，组织脆弱，胆囊三角区炎症水肿明显，局部解剖不清，其中2例伴胆囊颈部结石嵌顿。本组5例经仔细操作处理，手术均获成功，但1例术后并发膈下感染，经保守治疗15d痊愈。急性化脓性胆囊炎LC操作的关键为：①首先行胆囊穿刺减压。我们用穿刺针刺入胆囊底部，外接负压吸引做胆囊减压，如遇胆囊颈部结石嵌顿，尽量设法推挤压结石至胆囊内，以利暴露；②正确仔细处理胆囊管。应紧靠Hertmann囊将其浆膜用分离钳钝性分离；仔细解剖胆囊三角，辨认三管关系，其原则是宁伤胆囊，不伤胆管；③术后常规放置肝下引流管，防止膈下感染等并发症。
3.2 胆囊管或胆囊颈结石嵌顿
如结石嵌顿在胆囊颈但距离胆总管0.5cm以上，只要局部解剖尚清，能分出胆囊管，处理不很困难，但距离胆总管0.5cm以内则须根据不同情况采用不同方法先处理结石，才能施夹胆囊管：①将结石挤压推入胆囊，再处理胆囊管，本组2例用此法成功；②如结石不易挤入胆囊，而且结石较小者，先仔细解剖胆囊管至汇入胆总管处，于胆总管侧胆囊管先施夹一钛夹，紧贴结石边缘(胆囊侧)剪开部分胆囊管前壁，用解剖钳向胆囊侧推挤结石，挤出结石，本组2例采用此方法成功；③如大结石嵌顿在胆囊颈，并紧贴胆总管，则先在结石胆囊侧剪开部分胆囊管壁，取出结石，再仔细分离处理胆囊管，本组1例结石1.5cm，采用此法成功。
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3.3 胆囊萎缩伴“胼胝样粘连”
此类病人处理最为困难，由于三角区组织慢性炎症浸润，纤维化严重，三管关系模糊，解剖Calot三角极为困难，而且胆囊萎缩，壁厚坚硬，与肝床紧密附着，故常需中转开腹。操作一般采用逆行切除处理，首先分离胆囊周围粘连，向下牵拉十二指肠尽可能显露胆总管并了解胆总管行径，然后用电凝钩紧贴胆囊壁剥离胆囊至胆囊壶腹部，再钝性分离解剖Calot三角，处理胆囊动脉及胆囊管。本组3例中2例采用此方法手术成功，1例中转开腹手术。文献报道[1]，如遇胆囊极度萎缩，胆囊管极短，纤维闭塞，可行胆囊大部分切除术，在胆囊颈部予以横断，胆囊管不作特殊处理，胆囊动脉亦不需特意解剖，如有出血以钳夹出血点后上钛夹，然后常规放置腹腔引流管，并对切下标本需认真检查，有无胆管损伤，如有可疑需及时中转手术以防严重并发症。
3.4 腹腔明显粘连
腹部手术后腹腔粘连可以对LC手术操作造成不同程度影响，其处理原则[2]：①右上腹片状或带状粘连，可将腹腔镜转向左或右达胆囊区，并通过操作孔先处理影响LC操作的粘连；②右上腹广泛膜状粘连，选一合适位置刺入5mm管鞘，用电凝钩或解剖钳分离粘连暴露胆囊区；③胆囊区有无法推开的肠段或肠管与腹壁紧密粘连，应中转开腹处理。本组78例有上腹部手术史4例，其中2例右上腹有明显片状粘连，按①法分离粘连后行LC成功。
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3.5 术中出血
术中发生难于控制的出血是中转开腹的主要原因。一旦发生出血，应边冲洗吸引，看清出血部位，根据出血部位不同采用不同的方法处理：①Calot三角附近出血，一般为胆囊动脉或其分支出血，看清出血点后，在该处直接上钛夹，如血管回缩，出血点看不清，可先用直头钳夹住出血部位，两钳交替慢慢放松，看准出血点再上钛夹，一般不主张电凝，以防损伤胆总管；②胆囊床出血，可反复进行电凝烧灼，或加明胶海棉填塞。本组2例均为胆囊床出血，1例反复烧灼血止，另1例因血管解剖变异，胆囊床内有一支较大血管直接从肝内穿出达胆囊，经烧灼电凝无效，施夹钛夹后出血控制。
上述5种特殊情况在LC术中可遇到，其处理方法正确与否，直接关系到LC手术的成功。因此，适应性训练，术中规范化操作，以及手术适应证的正确掌握，是LC成功的前提。■
作者简介：盛伟(1962-)，男，浙江德清人，德清县第二人民医院主治医师，从事肝胆、腹腔镜外科方面研究。
参考文献：
[1]宋录金，邓雅莉，李莎，等.腹腔镜胆囊切除术中转开腹326例分析[J].中国实用外科杂志，1998，18(5)：286～287.
[2]朱炳光，邓明福，张宝良，等.腹腔镜胆囊切除术11654例报告[J].中国实用外科杂志，1998，18(5)：279～280.
收稿日期：1998-08-05
修稿日期：1999-08-30, 百拇医药
单位：盛伟(浙江省德清县第二人民医院外科，浙江 德清 313200)；李鸣涛(浙江省德清县第二人民医院外科，浙江 德清 313200)
关键词：胆囊切除术；腹腔镜
中国普通外科杂志000233
摘 要：目的 探讨腹腔镜胆囊切除(LC)术 中几种特殊情况的处理。方法 总结LC操作困难17例的处理经验。结果 17例中胆囊呈急性化脓性炎症(张力高)5例、胆囊颈或胆囊管结石嵌顿5例、胆囊萎缩伴“胼胝样粘连”3例、腹腔明显粘连2例、术中出血2例；中转开腹手术1例，LC成功率98.8%。结论 术前适应性训练，术中规范化操作，正确掌握手术适应证是增加LC成功率、减少并发症的前提，而特殊病例的正确操作处理以及必要的中转开腹手术是保证LC安全的关键所在。
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分类号：R657.4 文献标识码：B
文章编号：1005-6974(2000)02-0186-02▲
我院1998年1～7月已行腹腔镜胆囊切除术(LC)共78例，其中手术操作困难的特殊病例17例，中转开腹手术1例，LC成功率98.8%。本文对LC术中几种特殊情况的处理报告如下。
1 临床资料
17例中男5例，女12例。年龄24～75岁，平均50岁。 急性化脓性胆囊炎(高张力型)5例，胆囊颈或胆囊管结石嵌顿5例，萎缩性胆囊炎伴“胼胝样粘连”3例，腹腔明显粘连2例，术中出血2例。
2 结 果
17例中中转开腹1例，中转手术率5.8%。术后并发症：右膈下感染1例，脐周穿刺口感染1例，并发症发生率11.7%。手术时间15～150min，平均40min。术后住院1～15d，平均2.5d。全组均治愈出院。
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3 讨 论
3.1 急性化脓性胆囊炎
本组5例，占LC总数6.4%。术前5d内均有急性腹痛发作史，术中发现胆囊均明显肿大，张力高，壁厚水肿，组织脆弱，胆囊三角区炎症水肿明显，局部解剖不清，其中2例伴胆囊颈部结石嵌顿。本组5例经仔细操作处理，手术均获成功，但1例术后并发膈下感染，经保守治疗15d痊愈。急性化脓性胆囊炎LC操作的关键为：①首先行胆囊穿刺减压。我们用穿刺针刺入胆囊底部，外接负压吸引做胆囊减压，如遇胆囊颈部结石嵌顿，尽量设法推挤压结石至胆囊内，以利暴露；②正确仔细处理胆囊管。应紧靠Hertmann囊将其浆膜用分离钳钝性分离；仔细解剖胆囊三角，辨认三管关系，其原则是宁伤胆囊，不伤胆管；③术后常规放置肝下引流管，防止膈下感染等并发症。
3.2 胆囊管或胆囊颈结石嵌顿
如结石嵌顿在胆囊颈但距离胆总管0.5cm以上，只要局部解剖尚清，能分出胆囊管，处理不很困难，但距离胆总管0.5cm以内则须根据不同情况采用不同方法先处理结石，才能施夹胆囊管：①将结石挤压推入胆囊，再处理胆囊管，本组2例用此法成功；②如结石不易挤入胆囊，而且结石较小者，先仔细解剖胆囊管至汇入胆总管处，于胆总管侧胆囊管先施夹一钛夹，紧贴结石边缘(胆囊侧)剪开部分胆囊管前壁，用解剖钳向胆囊侧推挤结石，挤出结石，本组2例采用此方法成功；③如大结石嵌顿在胆囊颈，并紧贴胆总管，则先在结石胆囊侧剪开部分胆囊管壁，取出结石，再仔细分离处理胆囊管，本组1例结石1.5cm，采用此法成功。
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3.3 胆囊萎缩伴“胼胝样粘连”
此类病人处理最为困难，由于三角区组织慢性炎症浸润，纤维化严重，三管关系模糊，解剖Calot三角极为困难，而且胆囊萎缩，壁厚坚硬，与肝床紧密附着，故常需中转开腹。操作一般采用逆行切除处理，首先分离胆囊周围粘连，向下牵拉十二指肠尽可能显露胆总管并了解胆总管行径，然后用电凝钩紧贴胆囊壁剥离胆囊至胆囊壶腹部，再钝性分离解剖Calot三角，处理胆囊动脉及胆囊管。本组3例中2例采用此方法手术成功，1例中转开腹手术。文献报道[1]，如遇胆囊极度萎缩，胆囊管极短，纤维闭塞，可行胆囊大部分切除术，在胆囊颈部予以横断，胆囊管不作特殊处理，胆囊动脉亦不需特意解剖，如有出血以钳夹出血点后上钛夹，然后常规放置腹腔引流管，并对切下标本需认真检查，有无胆管损伤，如有可疑需及时中转手术以防严重并发症。
3.4 腹腔明显粘连
腹部手术后腹腔粘连可以对LC手术操作造成不同程度影响，其处理原则[2]：①右上腹片状或带状粘连，可将腹腔镜转向左或右达胆囊区，并通过操作孔先处理影响LC操作的粘连；②右上腹广泛膜状粘连，选一合适位置刺入5mm管鞘，用电凝钩或解剖钳分离粘连暴露胆囊区；③胆囊区有无法推开的肠段或肠管与腹壁紧密粘连，应中转开腹处理。本组78例有上腹部手术史4例，其中2例右上腹有明显片状粘连，按①法分离粘连后行LC成功。
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3.5 术中出血
术中发生难于控制的出血是中转开腹的主要原因。一旦发生出血，应边冲洗吸引，看清出血部位，根据出血部位不同采用不同的方法处理：①Calot三角附近出血，一般为胆囊动脉或其分支出血，看清出血点后，在该处直接上钛夹，如血管回缩，出血点看不清，可先用直头钳夹住出血部位，两钳交替慢慢放松，看准出血点再上钛夹，一般不主张电凝，以防损伤胆总管；②胆囊床出血，可反复进行电凝烧灼，或加明胶海棉填塞。本组2例均为胆囊床出血，1例反复烧灼血止，另1例因血管解剖变异，胆囊床内有一支较大血管直接从肝内穿出达胆囊，经烧灼电凝无效，施夹钛夹后出血控制。
上述5种特殊情况在LC术中可遇到，其处理方法正确与否，直接关系到LC手术的成功。因此，适应性训练，术中规范化操作，以及手术适应证的正确掌握，是LC成功的前提。■
作者简介：盛伟(1962-)，男，浙江德清人，德清县第二人民医院主治医师，从事肝胆、腹腔镜外科方面研究。
参考文献：
[1]宋录金，邓雅莉，李莎，等.腹腔镜胆囊切除术中转开腹326例分析[J].中国实用外科杂志，1998，18(5)：286～287.
[2]朱炳光，邓明福，张宝良，等.腹腔镜胆囊切除术11654例报告[J].中国实用外科杂志，1998，18(5)：279～280.
收稿日期：1998-08-05
修稿日期：1999-08-30, 百拇医药