肝内胆管结石手术治疗611例临床分析
作者：黄奋 邝才湜
单位：黄奋(海南省人民医院普外科，海南 海口 570311)；邝才湜(海南省人民医院普外科，海南 海口 570311)
关键词：胆结石/外科学；胆管；肝内；吻合术；Roux-en-Y
中国普通外科杂志000229 摘 要：目的 了解各种术式治疗肝内胆管结石的效果。方法 回顾性分析肝内胆管结石611例病人的临床资料。结果 治愈596例，治愈率97.5%；死亡15例，死亡率2.5%。结论 所有肝胆管结石手术治疗均应常规切除胆囊以消除结石灶和炎症灶，同时有利于术野暴露；肝内胆管结石手术治疗应根据术中病理情况，不拘一格，灵活采用相应术式。
分类号：R657.42；R322.47 文献标识码：B
文章编号：1005-6947(2000)02-0180-02▲
, 百拇医药
我院自1971年6月～1998年5月共手术治疗肝内胆管结石611例，占同期肝胆管结石手术治疗病人的40.1%。本文主要回顾性分析，比较各种术式在肝内胆管结石治疗中的效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
男265例，女346例。年龄6～88岁，平均41.6岁。 左肝管结石80例，右肝管结石20例，多处(胆总管、左肝管、右肝管2处以上)结石511例。其中复发性结石178例，合并感染性休克108例，胆道出血10例，胆管癌7例，肝癌7例，胆囊癌6例，肝脓疡12例。
1.2 手术方式
术中常规切除胆囊。胆总管切开取石T管引流术298例，左肝外叶切除加T管引流术30例，胆管十二指肠吻合术141例，胆管空肠Roux-en-Y吻合术142例。复发性胆结石178例手术中，胆总管切开取石120例，胆管空肠Roux-en-Y吻合术29例，胆管十二指肠低位吻合术29例。
, 百拇医药
2 结 果
2.1 残石率
术后造影320例，结果示有负影117例，残石率36.6%， 均见于肝内外胆管多发结石者：右肝管负影6例， 左肝管负影20例，胆总管或肝总管负影10例，多处(左肝管，右肝管，肝胆总管两处以上)81例。
2.2 手术并发症及死亡
胆瘘3例，医源性损伤2例，胆道出血5例，逆行感染10例。逆行感染死亡1例，余均治愈。治愈596例(97.5%)；死亡15例(2.5%)，死亡原因为出血及肝肾等多器官功能衰竭。近期疗效见表1，2。
表1 不同术式与疗效关系(n,%) 手术方式
n
, 百拇医药
疗效
治愈
死亡
胆总管切开取石，T管引流术
298
291(97.7)
7(2.3)
左肝外叶切除胆总管T管引流术
30
29(96.3)
1(3.3)
胆总管十二指肠吻合术
, 百拇医药
141
138(97.1)
3(2.1)
胆总管空肠Roux-en-Y式吻合术
72
70(97.2)
2(2.8)
曾氏改良Roux-en-Y式吻合术
50
50(100)
0(0)
盆式胆肠Roux-en-Y式吻合术
, http://www.100md.com
5
4(80)
1(20)
空肠肝门Roux-en-Y式吻合术
15
14(93.3)
1(6.7)
合计
611
596(97.5)
15(2.5)
注： 所有术式均常规切除胆囊
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表2 合并症与疗效关系(n,%) 合并症
n
疗效
治愈
死亡
胆道休克(感染性)
108
99(91.7)
9(8.3)
胆道出血
10
8(80)
2(20)
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胆管癌
7
5(71.4)
2(28.6)
肝癌
7
6(85.7)
1(14.3)
胆囊癌
6
5(83.3)
1(16.7)
肝脓疡
, 百拇医药
12
12(100)
0(0)
合计
150
135(90)
15(10)
2.3 随访
本组随访516例，随访时间在术后3～20年之间。发生吻合口狭窄5例；胆道感染23例，其中胆总管十二指肠吻合术12例中死亡3例，胆管空肠Roux-en-Y吻合术11例中死亡2例。
3 讨 论
3.1 选择合理术式
, 百拇医药
文献报道[1]肝内胆管结石残留率及复发率均较高，为20%～50%之间，残石率高者达40%～90%。本组肝胆管结石病1525例，肝内胆管结石611例，多处肝管结石占肝内胆管结石83.6%。如何根据术中病理情况，灵活采用相应术式，以达到取净结石，切除结石的“病灶肝”，纠正胆道狭窄畸形，重建胆肠通畅通道以取得较理想的效果，是目前公认的手术目的和原则[2，3]。
3.2 胆囊切除术
笔者认为，对于肝胆管结石手术治疗应常规切除胆囊。原因：①有利于术野暴露；②可消除胆道常见的炎症灶和结石灶。本组术后常规病理活检均提示胆囊急慢性炎症改变，且有6例发现同时合并胆囊癌。
3.3 胆总管切开取石，T管引流术
本组共手术328例(含左肝外叶切除30例)，治愈320例，死亡8例。本组328例中合并胆道感染性休克107例，死亡病例中7例并发胆道休克。术后T管造影320例，结果示有负影117例。作为胆石症手术治疗的一种最常用的术式，本术式已能解决大部分问题，是较为安全，具有实用价值的术式之一。
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3.4 胆肠内引流术
3.4.1 胆总管十二指肠吻合术 侧侧吻合术121例，死亡3例。再手术5例，均因吻合口狭窄再行手术。 严重逆行感染者2例，其中1例再手术发现吻合口仅1cm 大，被食物残渣(芋头干)塞满停留在胆总管和吻合口之间，并发严重化脓性胆管炎。文献报道[4]，此术式术后1～2年的胆道感染和结石再生率达15%～20%，对此术式持否定态度。低位吻合术：本组20例，无1例发生吻合口狭窄，无死亡病例，近期效果良好。笔者认为，低位吻合比高位吻合较为合理，适应证仅限于肝外胆管狭窄及部分肝内外胆管多发性泥沙样结石。
3.4.2 胆总管空肠Roux-en-Y吻合术 本组72例，长臂从20～60cm不等。早期15例长臂为30cm的病例中有11例发生逆行感染，治愈9例；57例长臂为40～60cm者，均未发生逆行感染。文献报道[5] 其远期效果总满意率86%～88.7%。笔者认为，长臂的长度以40～50cm 为宜，过短则逆行感染机会增多，过长则潜在肠扭折粘连梗阻等并发症的发生。
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3.4.3 曾氏改 良Roux-en-Y式吻合术 本组共施行50例， 随访50例，随访时间为5～20年，均未发现逆行感染。全组取长臂长度均为40cm，术后均做立卧两体位稀钡或稀碘造影观察。结果显示立位时造影剂上行长臂只有2cm，且上行影在6s～2min内消失；卧位时造影剂上行长臂2～6cm不等，上行影在1～5min内消失。这说明改良术式由于吻合口角度的改变，使肠内容物在肠蠕动过程发生流动力学变化，排空时间缩短，达到预 防逆行感染的目的。本组详细观察曾氏改良术式50例， 近远期效果均较满意，值得推广。
3.4.4 其他 左肝外叶切除术30例，均为胆总管与二～四级左肝管多发结石，肝纤维化或硬化，肝内胆管多发囊性扩张，严重梗阻畸形，各种手段均难以取净结石者，或疑有恶变者。本组术后发现合并胆管癌7例， 肝癌7例，效果满意。盆式胆肠Roux-en-Y吻合术5例，用于复发 性肝内胆管结石与感染较严重者，死亡1例，因病例少，难以评述。■
作者简介：黄奋(1966-)，男，海南海口人，海南省人民医院主治医师，从事胆石症流行病学与对策方面研究。
, 百拇医药
参考文献：
[1]石景森，王作仁.努力提高胆道残余结石的处理水平[J].肝胆外科杂志，1997，5(3)：129～131.
[2]黄志强.肝内胆管结石[A].见：黄志强.黄志强胆道外科手术学[M].北京：人民军医出版社，1991.84～95.
[3]吴金术.应当重视肝胆管结石复杂情况的处理[J].肝胆外科杂志，1996，4(3)：129～130.
[4]钱礼.胆石病的治疗原则和手术方法[J].实用外科杂志，1992，12(6)：325～327.
[5]林擎天，王洪.胆-肠Roux-en-Y吻合术的长期效果[J].肝胆胰外科杂志，1997，9(1)：28～29.
收稿日期：1999-01-18
修稿日期：2000-02-14, 百拇医药
单位：黄奋(海南省人民医院普外科，海南 海口 570311)；邝才湜(海南省人民医院普外科，海南 海口 570311)
关键词：胆结石/外科学；胆管；肝内；吻合术；Roux-en-Y
中国普通外科杂志000229 摘 要：目的 了解各种术式治疗肝内胆管结石的效果。方法 回顾性分析肝内胆管结石611例病人的临床资料。结果 治愈596例，治愈率97.5%；死亡15例，死亡率2.5%。结论 所有肝胆管结石手术治疗均应常规切除胆囊以消除结石灶和炎症灶，同时有利于术野暴露；肝内胆管结石手术治疗应根据术中病理情况，不拘一格，灵活采用相应术式。
分类号：R657.42；R322.47 文献标识码：B
文章编号：1005-6947(2000)02-0180-02▲
, 百拇医药
我院自1971年6月～1998年5月共手术治疗肝内胆管结石611例，占同期肝胆管结石手术治疗病人的40.1%。本文主要回顾性分析，比较各种术式在肝内胆管结石治疗中的效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
男265例，女346例。年龄6～88岁，平均41.6岁。 左肝管结石80例，右肝管结石20例，多处(胆总管、左肝管、右肝管2处以上)结石511例。其中复发性结石178例，合并感染性休克108例，胆道出血10例，胆管癌7例，肝癌7例，胆囊癌6例，肝脓疡12例。
1.2 手术方式
术中常规切除胆囊。胆总管切开取石T管引流术298例，左肝外叶切除加T管引流术30例，胆管十二指肠吻合术141例，胆管空肠Roux-en-Y吻合术142例。复发性胆结石178例手术中，胆总管切开取石120例，胆管空肠Roux-en-Y吻合术29例，胆管十二指肠低位吻合术29例。
, 百拇医药
2 结 果
2.1 残石率
术后造影320例，结果示有负影117例，残石率36.6%， 均见于肝内外胆管多发结石者：右肝管负影6例， 左肝管负影20例，胆总管或肝总管负影10例，多处(左肝管，右肝管，肝胆总管两处以上)81例。
2.2 手术并发症及死亡
胆瘘3例，医源性损伤2例，胆道出血5例，逆行感染10例。逆行感染死亡1例，余均治愈。治愈596例(97.5%)；死亡15例(2.5%)，死亡原因为出血及肝肾等多器官功能衰竭。近期疗效见表1，2。
表1 不同术式与疗效关系(n,%) 手术方式
n
, 百拇医药
疗效
治愈
死亡
胆总管切开取石，T管引流术
298
291(97.7)
7(2.3)
左肝外叶切除胆总管T管引流术
30
29(96.3)
1(3.3)
胆总管十二指肠吻合术
, 百拇医药
141
138(97.1)
3(2.1)
胆总管空肠Roux-en-Y式吻合术
72
70(97.2)
2(2.8)
曾氏改良Roux-en-Y式吻合术
50
50(100)
0(0)
盆式胆肠Roux-en-Y式吻合术
, http://www.100md.com
5
4(80)
1(20)
空肠肝门Roux-en-Y式吻合术
15
14(93.3)
1(6.7)
合计
611
596(97.5)
15(2.5)
注： 所有术式均常规切除胆囊
, http://www.100md.com
表2 合并症与疗效关系(n,%) 合并症
n
疗效
治愈
死亡
胆道休克(感染性)
108
99(91.7)
9(8.3)
胆道出血
10
8(80)
2(20)
, http://www.100md.com
胆管癌
7
5(71.4)
2(28.6)
肝癌
7
6(85.7)
1(14.3)
胆囊癌
6
5(83.3)
1(16.7)
肝脓疡
, 百拇医药
12
12(100)
0(0)
合计
150
135(90)
15(10)
2.3 随访
本组随访516例，随访时间在术后3～20年之间。发生吻合口狭窄5例；胆道感染23例，其中胆总管十二指肠吻合术12例中死亡3例，胆管空肠Roux-en-Y吻合术11例中死亡2例。
3 讨 论
3.1 选择合理术式
, 百拇医药
文献报道[1]肝内胆管结石残留率及复发率均较高，为20%～50%之间，残石率高者达40%～90%。本组肝胆管结石病1525例，肝内胆管结石611例，多处肝管结石占肝内胆管结石83.6%。如何根据术中病理情况，灵活采用相应术式，以达到取净结石，切除结石的“病灶肝”，纠正胆道狭窄畸形，重建胆肠通畅通道以取得较理想的效果，是目前公认的手术目的和原则[2，3]。
3.2 胆囊切除术
笔者认为，对于肝胆管结石手术治疗应常规切除胆囊。原因：①有利于术野暴露；②可消除胆道常见的炎症灶和结石灶。本组术后常规病理活检均提示胆囊急慢性炎症改变，且有6例发现同时合并胆囊癌。
3.3 胆总管切开取石，T管引流术
本组共手术328例(含左肝外叶切除30例)，治愈320例，死亡8例。本组328例中合并胆道感染性休克107例，死亡病例中7例并发胆道休克。术后T管造影320例，结果示有负影117例。作为胆石症手术治疗的一种最常用的术式，本术式已能解决大部分问题，是较为安全，具有实用价值的术式之一。
, http://www.100md.com
3.4 胆肠内引流术
3.4.1 胆总管十二指肠吻合术 侧侧吻合术121例，死亡3例。再手术5例，均因吻合口狭窄再行手术。 严重逆行感染者2例，其中1例再手术发现吻合口仅1cm 大，被食物残渣(芋头干)塞满停留在胆总管和吻合口之间，并发严重化脓性胆管炎。文献报道[4]，此术式术后1～2年的胆道感染和结石再生率达15%～20%，对此术式持否定态度。低位吻合术：本组20例，无1例发生吻合口狭窄，无死亡病例，近期效果良好。笔者认为，低位吻合比高位吻合较为合理，适应证仅限于肝外胆管狭窄及部分肝内外胆管多发性泥沙样结石。
3.4.2 胆总管空肠Roux-en-Y吻合术 本组72例，长臂从20～60cm不等。早期15例长臂为30cm的病例中有11例发生逆行感染，治愈9例；57例长臂为40～60cm者，均未发生逆行感染。文献报道[5] 其远期效果总满意率86%～88.7%。笔者认为，长臂的长度以40～50cm 为宜，过短则逆行感染机会增多，过长则潜在肠扭折粘连梗阻等并发症的发生。
, http://www.100md.com
3.4.3 曾氏改 良Roux-en-Y式吻合术 本组共施行50例， 随访50例，随访时间为5～20年，均未发现逆行感染。全组取长臂长度均为40cm，术后均做立卧两体位稀钡或稀碘造影观察。结果显示立位时造影剂上行长臂只有2cm，且上行影在6s～2min内消失；卧位时造影剂上行长臂2～6cm不等，上行影在1～5min内消失。这说明改良术式由于吻合口角度的改变，使肠内容物在肠蠕动过程发生流动力学变化，排空时间缩短，达到预 防逆行感染的目的。本组详细观察曾氏改良术式50例， 近远期效果均较满意，值得推广。
3.4.4 其他 左肝外叶切除术30例，均为胆总管与二～四级左肝管多发结石，肝纤维化或硬化，肝内胆管多发囊性扩张，严重梗阻畸形，各种手段均难以取净结石者，或疑有恶变者。本组术后发现合并胆管癌7例， 肝癌7例，效果满意。盆式胆肠Roux-en-Y吻合术5例，用于复发 性肝内胆管结石与感染较严重者，死亡1例，因病例少，难以评述。■
作者简介：黄奋(1966-)，男，海南海口人，海南省人民医院主治医师，从事胆石症流行病学与对策方面研究。
, 百拇医药
参考文献：
[1]石景森，王作仁.努力提高胆道残余结石的处理水平[J].肝胆外科杂志，1997，5(3)：129～131.
[2]黄志强.肝内胆管结石[A].见：黄志强.黄志强胆道外科手术学[M].北京：人民军医出版社，1991.84～95.
[3]吴金术.应当重视肝胆管结石复杂情况的处理[J].肝胆外科杂志，1996，4(3)：129～130.
[4]钱礼.胆石病的治疗原则和手术方法[J].实用外科杂志，1992，12(6)：325～327.
[5]林擎天，王洪.胆-肠Roux-en-Y吻合术的长期效果[J].肝胆胰外科杂志，1997，9(1)：28～29.
收稿日期：1999-01-18
修稿日期：2000-02-14, 百拇医药