胆囊大部分切除在胆道外科中的应用
作者：徐炳炎 胡乐书
单位：徐炳炎(湖南省益阳市中心医院普外科，湖南 益阳 413000)；胡乐书(湖南省益阳市中心医院普外科，湖南 益阳 413000)
关键词：胆囊切除术；胆道外科手术
中国普通外科杂志000228 摘 要：目的 探讨胆囊大部分切除在 胆道外科中的应用价值。方法 对1986年6月～1997年8月行胆囊大部分切除的45例临床资料进行分析。结果 45例中因胆囊本身病变行胆囊大部分切除41例，术后无胆瘘、出血、黄疸、腹腔脓肿等并发症。非胆囊病变行胆囊大部分切除、保留带血管蒂胆囊瓣修复良性肝胆管狭窄与缺损4例，术后3个月经T管胆道造影修复处无狭窄。结论 胆囊大部分切除能降低术后并发症，且操作方法简单、安全有效。
分类号：R657.4 文献标识码：B
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文章编号：1005-6947(2000)02-0178-03▲
胆囊切除是治疗急慢性胆囊炎胆囊结石的主要方法，但在特殊情况下，采取胆囊大部分切除治疗胆道疾病有 重要临床价值。我科自1986年6月～1997年8月 共施行胆囊大部分切除术45例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男13例， 女32例。年龄27～70岁，平均49岁。 全组中因胆囊本身病变行胆囊大部分切除41例，其中萎缩性胆囊炎15例，胆囊颈部嵌顿性结石14例，坏疽性胆囊炎10例，肝硬化门脉高压症并胆囊结石2例；非胆囊病变行胆囊大部分切除保留部分带血管蒂胆囊瓣修复良性胆管狭窄与缺损4例，其中2例原发性肝管结石并肝门部胆管狭窄，有胆道蛔虫和结石手术史引起肝总管和胆总管上段狭窄各1例。
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1.2 手术方法
1.2.1 因胆囊本身病变行胆囊大部分切除术 进腹后胆囊周围用盐水垫保护，若胆囊肿大张力高，先从胆囊底部穿刺抽吸胆汁，在胆囊壁上切一小口吸出胆汁取尽结石，若胆囊颈部嵌顿结石，则以手指从胆囊颈外面将结石推向胆囊内再取出，如不成功可切开胆囊颈部取出结石，距肝缘约1.5cm从胆囊底部开始分离胆囊，将食指插入胆囊内引导手术进行，在哈特曼囊附近切除大部分胆囊组织，留下小部分胆囊的粘膜予以刮除，并用石炭酸、酒精、盐水拭子擦拭，内荷包缝扎胆囊管缝合胆囊浆膜，盐水清洗局部，温氏孔旁置橡胶引流管，术后2～3d拔除。
1.2.2 非胆囊病变行胆囊大部分切除 先探查胆道，证实胆总管下端通畅后，切开狭窄段胆管剪去瘢痕组织，从胆囊底部游离胆囊、结扎胆囊管，注意保护胆囊动脉，根据胆管狭窄切开后缺损多少，留取稍多的带血管蒂胆囊瓣，转移胆囊瓣避免张力，一般用3-0丝线，作一层间断全层缝合，从胆囊壁或正常胆管放置T管支撑引流，一臂通过吻合口，支撑管保留3～6个月。
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2 结 果
本组术后无胆瘘、出血、黄疸、腹腔脓肿等并发症，仅1例术后切口感染，经换药后痊愈出院，术后3个月B超复查无胆囊窝积液、残株炎，术后3个月经T管胆道造影修复处无狭窄，肝内胆管无扩张。术后43例得到随访，随访时间为1～7年，平均4年。2例失访。无胆囊切除术后综合征，无腹痛及胆道梗阻症状，仅1例肝硬化者术后3年因上消化道出血肝衰死亡。
3 讨 论
3.1 胆囊大部分切除在胆道外科中的应用价值
胆囊切除是肝胆外科最常见的手术，但当胆囊化脓坏疽，肝十二指肠韧带充血水肿，Calot三角炎症粘连，或胆囊颈部结石嵌顿，胆囊萎缩等致局部解剖关系不清时，如按常规行胆囊切除并非易事，由胆囊切除引起的医源性胆管损 伤屡有发生，林宇城等[1]报告发生率为0.3%，Moossa等[2]报告，美国每年有2250例 医源性胆管损伤，由胆囊切除引起的占5%，而且，当胆囊处于急性炎症期，解剖分离时渗血较多，对这类病人可行胆囊造瘘，但需做二次手术。近年来我们对术中确有困难的病例，改作胆囊大部分切除，由于不解剖胆囊三角，可避免误扎胆管，减少术中出血，避免了二次手术，同样达到了去除病灶挽救生命之目的。
, 百拇医药
肝硬化伴胆囊结石病人凝血功能障碍，毛细血管脆性增加，因门静脉压力增高胆囊静脉亦广泛曲张，对此类病人常规行胆囊切除其出血量大，有文献报告死亡率高达36%～83%[3]，本组2例肝硬化胆囊结石者行胆囊大部分切除，术中边切边缝扎胆囊壁边缘，出血较少，术后恢复顺利。
非胆囊病变行胆囊大部分切除是保留部分带血管蒂胆囊瓣修复良性胆管狭窄切开后的缺损，其优点有：①保存了胆管的正常生理通道及Oddi括约肌的正常功能；②胆囊粘膜耐胆汁性强，胆囊动脉血供丰富，文献报道胆囊动脉经不同部位进入胆囊者为多(占72.29%)[4]，因而可选择性保留血管，使转位胆囊瓣有良好的血供；③手术操作简便、创伤小，可避免胆肠内引流之肠液返流致上行性感染等并发症。本术式主要适应于肝门部胆管或胆总管上段的局限性狭窄与缺损，狭窄段周围瘢痕组织小，狭窄部位以上的病灶已得到解决，取材胆囊应外观正常或无明显病理改变，胆总管下端通畅Oddi括约肌功能正常，本组行此术式4例效果良好。
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3.2 胆囊大部分切除术中注意要点
运用胆囊大部分切除可解决胆道外科中的一些特殊困难，避免医源性胆管损伤等并发症，术中应注意以下几点：①为防止腹腔污染，对胆囊肿大胆囊积液张力高者，用盐水垫将胆囊与周围器官隔开，先从胆囊底部穿刺抽液减压，尽量排空胆囊，术终用盐水清洗局部，胆囊床置橡胶管引流；②胆囊管一定要妥善缝合结扎，既使术中未找到胆囊管开口者亦应采用内荷包缝扎以防止胆瘘。廖康恕[5]报道，术中认为胆囊管“闭锁”而未缝扎胆囊管，结果术后发生胆汁性腹膜炎；③为防止胆总管继发结石，对胆囊内小结石术前曾有黄疸史者，术中应查明胆总管有无继发结石，可经胆囊管插管行胆道造影，如发现胆总管有继发结石应根据情况处理；④防止胆囊切除术后综合征，该并发症主要是由于胆囊管遗留过长或胆囊管残留小结石引起，所以术中缝扎胆囊管应靠近胆总管，注意捏摸胆囊管确无小结石残留后再结扎。另外，对萎缩性胆囊炎疑有恶变时应术中快速切片检查。■
作者简介：徐炳炎(1953-)，男，湖南益阳人，湖南省益阳市中心医院副主任医师，从事普通外科临床研究。
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参考文献：
[1]林宇诚，孟承伟.胆囊切除术中胆管损伤10例分析[J]. 实用外科杂志，1984，4(5)：268.
[2]Moossa AR, Mayer AD, Stabile B. Iatrogenic injury to the bile duct[J]. Arch Surg, 1990,125(8):1028～1030.
[3]Doberneck RC, Sterlimg WA, Allison DC. Morbidity and morality operation in non-bleeding cirrhotic patients[J]. Am J Sury, 1983,146(3):306～308.
[4]高克明，徐恩多.胆囊解剖及其外科意义[J]. 实用外科杂志，1987，7(9)：477～479.
[5]廖康恕.萎缩性胆囊炎术中未扎胆囊管2例教训[J]. 实用外科杂志，1991，11(1)：39.
收稿日期：1998-07-08
修稿日期：1999-08-21, http://www.100md.com
单位：徐炳炎(湖南省益阳市中心医院普外科，湖南 益阳 413000)；胡乐书(湖南省益阳市中心医院普外科，湖南 益阳 413000)
关键词：胆囊切除术；胆道外科手术
中国普通外科杂志000228 摘 要：目的 探讨胆囊大部分切除在 胆道外科中的应用价值。方法 对1986年6月～1997年8月行胆囊大部分切除的45例临床资料进行分析。结果 45例中因胆囊本身病变行胆囊大部分切除41例，术后无胆瘘、出血、黄疸、腹腔脓肿等并发症。非胆囊病变行胆囊大部分切除、保留带血管蒂胆囊瓣修复良性肝胆管狭窄与缺损4例，术后3个月经T管胆道造影修复处无狭窄。结论 胆囊大部分切除能降低术后并发症，且操作方法简单、安全有效。
分类号：R657.4 文献标识码：B
, http://www.100md.com
文章编号：1005-6947(2000)02-0178-03▲
胆囊切除是治疗急慢性胆囊炎胆囊结石的主要方法，但在特殊情况下，采取胆囊大部分切除治疗胆道疾病有 重要临床价值。我科自1986年6月～1997年8月 共施行胆囊大部分切除术45例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男13例， 女32例。年龄27～70岁，平均49岁。 全组中因胆囊本身病变行胆囊大部分切除41例，其中萎缩性胆囊炎15例，胆囊颈部嵌顿性结石14例，坏疽性胆囊炎10例，肝硬化门脉高压症并胆囊结石2例；非胆囊病变行胆囊大部分切除保留部分带血管蒂胆囊瓣修复良性胆管狭窄与缺损4例，其中2例原发性肝管结石并肝门部胆管狭窄，有胆道蛔虫和结石手术史引起肝总管和胆总管上段狭窄各1例。
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1.2 手术方法
1.2.1 因胆囊本身病变行胆囊大部分切除术 进腹后胆囊周围用盐水垫保护，若胆囊肿大张力高，先从胆囊底部穿刺抽吸胆汁，在胆囊壁上切一小口吸出胆汁取尽结石，若胆囊颈部嵌顿结石，则以手指从胆囊颈外面将结石推向胆囊内再取出，如不成功可切开胆囊颈部取出结石，距肝缘约1.5cm从胆囊底部开始分离胆囊，将食指插入胆囊内引导手术进行，在哈特曼囊附近切除大部分胆囊组织，留下小部分胆囊的粘膜予以刮除，并用石炭酸、酒精、盐水拭子擦拭，内荷包缝扎胆囊管缝合胆囊浆膜，盐水清洗局部，温氏孔旁置橡胶引流管，术后2～3d拔除。
1.2.2 非胆囊病变行胆囊大部分切除 先探查胆道，证实胆总管下端通畅后，切开狭窄段胆管剪去瘢痕组织，从胆囊底部游离胆囊、结扎胆囊管，注意保护胆囊动脉，根据胆管狭窄切开后缺损多少，留取稍多的带血管蒂胆囊瓣，转移胆囊瓣避免张力，一般用3-0丝线，作一层间断全层缝合，从胆囊壁或正常胆管放置T管支撑引流，一臂通过吻合口，支撑管保留3～6个月。
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2 结 果
本组术后无胆瘘、出血、黄疸、腹腔脓肿等并发症，仅1例术后切口感染，经换药后痊愈出院，术后3个月B超复查无胆囊窝积液、残株炎，术后3个月经T管胆道造影修复处无狭窄，肝内胆管无扩张。术后43例得到随访，随访时间为1～7年，平均4年。2例失访。无胆囊切除术后综合征，无腹痛及胆道梗阻症状，仅1例肝硬化者术后3年因上消化道出血肝衰死亡。
3 讨 论
3.1 胆囊大部分切除在胆道外科中的应用价值
胆囊切除是肝胆外科最常见的手术，但当胆囊化脓坏疽，肝十二指肠韧带充血水肿，Calot三角炎症粘连，或胆囊颈部结石嵌顿，胆囊萎缩等致局部解剖关系不清时，如按常规行胆囊切除并非易事，由胆囊切除引起的医源性胆管损 伤屡有发生，林宇城等[1]报告发生率为0.3%，Moossa等[2]报告，美国每年有2250例 医源性胆管损伤，由胆囊切除引起的占5%，而且，当胆囊处于急性炎症期，解剖分离时渗血较多，对这类病人可行胆囊造瘘，但需做二次手术。近年来我们对术中确有困难的病例，改作胆囊大部分切除，由于不解剖胆囊三角，可避免误扎胆管，减少术中出血，避免了二次手术，同样达到了去除病灶挽救生命之目的。
, 百拇医药
肝硬化伴胆囊结石病人凝血功能障碍，毛细血管脆性增加，因门静脉压力增高胆囊静脉亦广泛曲张，对此类病人常规行胆囊切除其出血量大，有文献报告死亡率高达36%～83%[3]，本组2例肝硬化胆囊结石者行胆囊大部分切除，术中边切边缝扎胆囊壁边缘，出血较少，术后恢复顺利。
非胆囊病变行胆囊大部分切除是保留部分带血管蒂胆囊瓣修复良性胆管狭窄切开后的缺损，其优点有：①保存了胆管的正常生理通道及Oddi括约肌的正常功能；②胆囊粘膜耐胆汁性强，胆囊动脉血供丰富，文献报道胆囊动脉经不同部位进入胆囊者为多(占72.29%)[4]，因而可选择性保留血管，使转位胆囊瓣有良好的血供；③手术操作简便、创伤小，可避免胆肠内引流之肠液返流致上行性感染等并发症。本术式主要适应于肝门部胆管或胆总管上段的局限性狭窄与缺损，狭窄段周围瘢痕组织小，狭窄部位以上的病灶已得到解决，取材胆囊应外观正常或无明显病理改变，胆总管下端通畅Oddi括约肌功能正常，本组行此术式4例效果良好。
, http://www.100md.com
3.2 胆囊大部分切除术中注意要点
运用胆囊大部分切除可解决胆道外科中的一些特殊困难，避免医源性胆管损伤等并发症，术中应注意以下几点：①为防止腹腔污染，对胆囊肿大胆囊积液张力高者，用盐水垫将胆囊与周围器官隔开，先从胆囊底部穿刺抽液减压，尽量排空胆囊，术终用盐水清洗局部，胆囊床置橡胶管引流；②胆囊管一定要妥善缝合结扎，既使术中未找到胆囊管开口者亦应采用内荷包缝扎以防止胆瘘。廖康恕[5]报道，术中认为胆囊管“闭锁”而未缝扎胆囊管，结果术后发生胆汁性腹膜炎；③为防止胆总管继发结石，对胆囊内小结石术前曾有黄疸史者，术中应查明胆总管有无继发结石，可经胆囊管插管行胆道造影，如发现胆总管有继发结石应根据情况处理；④防止胆囊切除术后综合征，该并发症主要是由于胆囊管遗留过长或胆囊管残留小结石引起，所以术中缝扎胆囊管应靠近胆总管，注意捏摸胆囊管确无小结石残留后再结扎。另外，对萎缩性胆囊炎疑有恶变时应术中快速切片检查。■
作者简介：徐炳炎(1953-)，男，湖南益阳人，湖南省益阳市中心医院副主任医师，从事普通外科临床研究。
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参考文献：
[1]林宇诚，孟承伟.胆囊切除术中胆管损伤10例分析[J]. 实用外科杂志，1984，4(5)：268.
[2]Moossa AR, Mayer AD, Stabile B. Iatrogenic injury to the bile duct[J]. Arch Surg, 1990,125(8):1028～1030.
[3]Doberneck RC, Sterlimg WA, Allison DC. Morbidity and morality operation in non-bleeding cirrhotic patients[J]. Am J Sury, 1983,146(3):306～308.
[4]高克明，徐恩多.胆囊解剖及其外科意义[J]. 实用外科杂志，1987，7(9)：477～479.
[5]廖康恕.萎缩性胆囊炎术中未扎胆囊管2例教训[J]. 实用外科杂志，1991，11(1)：39.
收稿日期：1998-07-08
修稿日期：1999-08-21, http://www.100md.com