骨肿瘤彩色多普勒血流显像与数字减影血管造影的对照
作者：许榕 郑宗英 林建华 朱夏 陈济铭
单位：许榕 郑宗英(福建医科大学附属第一医院B超室，福州 350005)；林建华 朱夏(福建医科大学附属第一医院骨科，福州 350005)；陈济铭(福建医科大学附属第一医院DSA室，福州 350005)
关键词：骨肿瘤；超声检查,多普勒；彩色；血管造影术；数字减影
福建医科大学学报000238
中图分类号:R738.1;R816.8 文献标识码:A
文章编号:1000-2235(2000)02-0189-02
笔者于1998年3月～2000年1月对30例骨肿瘤患者进行彩色多普勒血流显像(CDFI)与数字减影血管造影(DSA)的对照分析，以探讨CDFI、DSA对骨肿瘤的临床诊断价值。
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1 资料与方法
1.1 对象 30例为本院收住的经临床及影像学检查确定为骨骼病变患者，男性18例，女性12例，年龄33.83±6.23岁(9～66岁)。其中骨肉瘤5例，恶性纤维组织细胞瘤、软骨肉瘤、恶性骨巨细胞瘤、小圆细胞肉瘤各2例，骨纤维肉瘤、恶性骨母细胞瘤各1例，骨转移癌7例，软骨母细胞瘤3例，色素绒毛结节性滑膜炎1例，慢性骨髓炎4例。病变部位：骨盆10例，脊柱3例，股骨11例，胫骨3例，肩胛骨、锁骨、肱骨者各1例。
1.2 方法 仪器：Acuson ASPEN全数字化彩色多普勒超声诊断仪(中美互利工业公司)配有V4超宽频带探头及组织谐波成像技术。穿刺定位应用随机配带的穿刺引导器；穿刺针为穿刺活检针(意大利GNLLINI公司)，由一个前端呈锯齿状、直径0.33 cm的环状金属外套及直径0.32 cm尖端呈棱状的针芯组成，针长10～15 cm，针的近端为一个可装卸的塑料手柄，以便穿刺时用力。
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检查方法 所有病例常规行二维及彩色多普勒超声检查，以确定病灶部位、范围大小、内部回声、后部回声、骨骼病灶外软组织反应或受累情况,与周围血管、神经的关系，病变部位的血供情况。若病灶内多处显示血流定为血流丰富，显示2～3条血管者为较丰富，只有1条血管为稀少，并记录最大血流速度(Vmax)和阻力指数(RI)情况。
穿刺方法 选择血流显示较丰富的部位进针，定位后常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉后，用上述穿刺针根据不同病变插入1.5～2.5 cm深度取材，取出的组织标本置于福尔马林内固定。根据获取组织情况，可从不同角度重复穿刺取材，所取标本送病检。
DSA检查 采用Seldinger方法，经皮穿刺插管，上肢病变置导管端于肱动脉内，下肢病变置导管于股动脉内，骨盆病变置导管端于一侧或双侧髂内动脉，脊柱病变置导管端于相应肋间或腰动脉内。造影剂为76%泛影葡胺稀释成38%浓度，根据导管位置、动脉大小及血流情况决定造影剂总量及流率，病变区血管显示全过程为实时显影，动态观察。采集速度为7帧/s，连续8～20 s，最后选择动脉期、实质期、静脉期摄片若干张进行分析。
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1.3 结果
1.3.1 CDFI表现 15例原发恶性骨肿瘤中有12例表现血流丰富或较丰富，3例未显示血流或血流稀少。7例骨转移癌患者中仅3例显示有丰富或较丰富的血流，另4例表现为少量血流。4例良性骨肿瘤患者仅在肿瘤边缘测得低速血流或肿物内稀少血流。4例炎症性病变未测及血流信号。15例显示较丰富血流的恶性骨肿瘤或骨转移癌Vmax为0.2～1.12 m/s，13例患者RI≥0.7。
1.3.2 DSA结果 本组病人中有20例同时行DSA检查，其中良性病变4例，骨转移癌4例，恶性骨肿瘤12例。4例良性病变DSA表现为供应病变部位的主干血管分支增粗，病变部位可见少量排列紊乱的血管,实质相可见较淡的肿瘤染色，密度不均。16例恶性骨肿瘤或骨转移癌中有15例表现为相应主干动脉分支血管明显增粗、增多，向肿瘤部位供血，病变部位可见较多排列紊乱的肿瘤血管,分布不均匀，部分可见动静脉瘘或血池；实质相见大量肿瘤染色，密度不均。
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1.3.3 穿刺结果 21例在彩超引导下经皮骨骼病变穿刺活检获得诊断,19例诊断与术后病理吻合,穿刺活检病理诊断符合率90.5%。
2 讨 论
2.1 B超及彩色多普勒血流显像在骨骼病变中的诊断价值 随着影像学技术的发展，尤其是CT、MRI 技术在骨科临床的应用，使许多骨骼病变的内部结构，与周围软组织、神经血管的关系得到更清晰的分辨，明显地提高了骨骼良、恶性病变的诊断率。然而患者毕竟要受到射线的辐射，费用也相对昂贵。近年来,随着高性能实时超声仪、超宽频探头的出现和彩色多普勒血流成像的临床应用，超声检查也能显示骨质破坏的图像。文献报道，在灰阶超声诊断基础上，CDFI技术能动态观察骨肿瘤与周围血管的关系，并显示肿瘤表面及内部血流分布特点，可做为诊断良恶性肿瘤的重要依据，为骨骼病变的鉴别诊断提供了一种经济适用而无创伤性的手段[1]。
从本组病例可以看出，良性骨肿瘤B超常表现为低回声影，表面多可探及弧状强回声带或分辨较清楚的界限，反映了良性骨肿瘤膨胀性生长，硬化性边缘的特点，CDFI在肿瘤内部或边缘测及低速或稀少血流(图1A)。骨炎症性病变CDFI未测到血流。相反骨恶性病变，常在病变骨骼处探及大小不等、形状不规则、边界不甚清楚的肿块影，内部回声不均匀，骨皮质中断或毛糙，周围软组织包块，CDFI多测到丰富或较丰富血流(图2A)。本组原发骨恶性病变中，80%(12/15)的病人显示肿瘤内部有较丰富的血流，而骨转移癌仅45%(3/7)的病例表现局部有丰富的血流。本组12例B超诊断为良性病变，15例表现为恶性改变，3例性质未定。 与术后病理诊断比较,B超及CDFI对于良恶性骨病变诊断的准确性为76.7%，稍低于杨一林等报告的结果[2]。
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图1 骶骨良性肿瘤
A:CDFI; B:DSA.
图2 股骨纤维肉瘤A:CDFI; B:DSA.
2.2 CDFI与DSA在骨肿瘤血流显像中的比较 本组26例骨肿瘤CDFI显示良性病变多为稀少血流或在病变边缘测及低速血流，没有一例良性病变存在较丰富的血流；相反原发恶性骨肿瘤CDFI多表现血流丰富或较丰富，而骨转移癌随原发灶性质不同CDFI可表现血流稀少或丰富。骨肿瘤的DSA检查中,良性肿瘤常见供应病变部位的血管分支增粗，病变处见少量排列紊乱的血流，实质相可见较淡的肿瘤染色(图1B)。而恶性骨肿瘤或骨转移癌多表现肿瘤供血血管明显增粗扭曲，病变处较多粗细不均、排列紊乱的新生血管，可见动静脉瘘或血池，实质相见大片肿瘤染色，密度不均(图2B)。
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本组病人CDFI诊断良恶性骨病变的符合率为76.7%,与文献报道的DSA在骨肿瘤的诊断符合率84%～87%相仿[3，4]。DSA检查为损伤性检查,需要注射造影剂,并有射线损伤,而应用CDFI是无创性检查,费用明显低于DSA,配合彩超引导下经皮穿刺活检，术前病理确诊率高，本组病例有21例术前在彩超引导下获取病理组织标本，穿刺组织病理诊断与术后大体病理诊断相比，诊断符合率达90.5%(19/21)，大大地提高了术前确诊率。但CDFI的不足是它不能像DSA直观地提供可靠的供血动脉和肿瘤血管情况。Shimamoto等认为，肿瘤内的彩色血流是由于明显的动静脉分流造成，因此CDFI显示的血流不完全与血管造影所见的血管一致[5]。
笔者认为，就骨肿瘤的鉴别诊断而言，选择CDFI检查辅以B超引导下经皮穿刺活检，不失为一种操作简单、创伤小、安全快捷、病理诊断率高的手段。
作者简介:许 榕(1960～)，女，主治医师,福建省人民医院进修医师.
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参考文献:
[1]Vanden Woude HJ,Bloem JL,Schipper J,et al.Changes in tumor perfusion induced by chemotherapy in bone sarcomas:color Doppler flow imaging compared with contrast enhanced MR imaging and three-phase bone scintigraphy[J].Radiology,1994,191:421～431
[2]杨一林,段宏友,曹铁生.彩色多普勒血流显像对良恶性骨肿瘤的诊断价值[J].中国超声医学杂志,1998,2:23.
[3]林建华,陈济铭,朱 夏,等.骨肿瘤的DSA检查与介入治疗[J].福建医科大学学报,1997,1:97.
[4]卢仁羿,张景秀,杨鸿宾,等.骨肿瘤数字减影血管造影的临床应用[J].中华骨科杂志,1994,14(1):12.
[5]Shimamoto K,Sakuma S,Ishigaki T,et al.Intratumoral blood flow: Evaluation with color Doppler echography[J].Radiology,1987,165:683.
收稿日期:2000-04-10, http://www.100md.com
单位：许榕 郑宗英(福建医科大学附属第一医院B超室，福州 350005)；林建华 朱夏(福建医科大学附属第一医院骨科，福州 350005)；陈济铭(福建医科大学附属第一医院DSA室，福州 350005)
关键词：骨肿瘤；超声检查,多普勒；彩色；血管造影术；数字减影
福建医科大学学报000238
中图分类号:R738.1;R816.8 文献标识码:A
文章编号:1000-2235(2000)02-0189-02
笔者于1998年3月～2000年1月对30例骨肿瘤患者进行彩色多普勒血流显像(CDFI)与数字减影血管造影(DSA)的对照分析，以探讨CDFI、DSA对骨肿瘤的临床诊断价值。
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1 资料与方法
1.1 对象 30例为本院收住的经临床及影像学检查确定为骨骼病变患者，男性18例，女性12例，年龄33.83±6.23岁(9～66岁)。其中骨肉瘤5例，恶性纤维组织细胞瘤、软骨肉瘤、恶性骨巨细胞瘤、小圆细胞肉瘤各2例，骨纤维肉瘤、恶性骨母细胞瘤各1例，骨转移癌7例，软骨母细胞瘤3例，色素绒毛结节性滑膜炎1例，慢性骨髓炎4例。病变部位：骨盆10例，脊柱3例，股骨11例，胫骨3例，肩胛骨、锁骨、肱骨者各1例。
1.2 方法 仪器：Acuson ASPEN全数字化彩色多普勒超声诊断仪(中美互利工业公司)配有V4超宽频带探头及组织谐波成像技术。穿刺定位应用随机配带的穿刺引导器；穿刺针为穿刺活检针(意大利GNLLINI公司)，由一个前端呈锯齿状、直径0.33 cm的环状金属外套及直径0.32 cm尖端呈棱状的针芯组成，针长10～15 cm，针的近端为一个可装卸的塑料手柄，以便穿刺时用力。
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检查方法 所有病例常规行二维及彩色多普勒超声检查，以确定病灶部位、范围大小、内部回声、后部回声、骨骼病灶外软组织反应或受累情况,与周围血管、神经的关系，病变部位的血供情况。若病灶内多处显示血流定为血流丰富，显示2～3条血管者为较丰富，只有1条血管为稀少，并记录最大血流速度(Vmax)和阻力指数(RI)情况。
穿刺方法 选择血流显示较丰富的部位进针，定位后常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉后，用上述穿刺针根据不同病变插入1.5～2.5 cm深度取材，取出的组织标本置于福尔马林内固定。根据获取组织情况，可从不同角度重复穿刺取材，所取标本送病检。
DSA检查 采用Seldinger方法，经皮穿刺插管，上肢病变置导管端于肱动脉内，下肢病变置导管于股动脉内，骨盆病变置导管端于一侧或双侧髂内动脉，脊柱病变置导管端于相应肋间或腰动脉内。造影剂为76%泛影葡胺稀释成38%浓度，根据导管位置、动脉大小及血流情况决定造影剂总量及流率，病变区血管显示全过程为实时显影，动态观察。采集速度为7帧/s，连续8～20 s，最后选择动脉期、实质期、静脉期摄片若干张进行分析。
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1.3 结果
1.3.1 CDFI表现 15例原发恶性骨肿瘤中有12例表现血流丰富或较丰富，3例未显示血流或血流稀少。7例骨转移癌患者中仅3例显示有丰富或较丰富的血流，另4例表现为少量血流。4例良性骨肿瘤患者仅在肿瘤边缘测得低速血流或肿物内稀少血流。4例炎症性病变未测及血流信号。15例显示较丰富血流的恶性骨肿瘤或骨转移癌Vmax为0.2～1.12 m/s，13例患者RI≥0.7。
1.3.2 DSA结果 本组病人中有20例同时行DSA检查，其中良性病变4例，骨转移癌4例，恶性骨肿瘤12例。4例良性病变DSA表现为供应病变部位的主干血管分支增粗，病变部位可见少量排列紊乱的血管,实质相可见较淡的肿瘤染色，密度不均。16例恶性骨肿瘤或骨转移癌中有15例表现为相应主干动脉分支血管明显增粗、增多，向肿瘤部位供血，病变部位可见较多排列紊乱的肿瘤血管,分布不均匀，部分可见动静脉瘘或血池；实质相见大量肿瘤染色，密度不均。
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1.3.3 穿刺结果 21例在彩超引导下经皮骨骼病变穿刺活检获得诊断,19例诊断与术后病理吻合,穿刺活检病理诊断符合率90.5%。
2 讨 论
2.1 B超及彩色多普勒血流显像在骨骼病变中的诊断价值 随着影像学技术的发展，尤其是CT、MRI 技术在骨科临床的应用，使许多骨骼病变的内部结构，与周围软组织、神经血管的关系得到更清晰的分辨，明显地提高了骨骼良、恶性病变的诊断率。然而患者毕竟要受到射线的辐射，费用也相对昂贵。近年来,随着高性能实时超声仪、超宽频探头的出现和彩色多普勒血流成像的临床应用，超声检查也能显示骨质破坏的图像。文献报道，在灰阶超声诊断基础上，CDFI技术能动态观察骨肿瘤与周围血管的关系，并显示肿瘤表面及内部血流分布特点，可做为诊断良恶性肿瘤的重要依据，为骨骼病变的鉴别诊断提供了一种经济适用而无创伤性的手段[1]。
从本组病例可以看出，良性骨肿瘤B超常表现为低回声影，表面多可探及弧状强回声带或分辨较清楚的界限，反映了良性骨肿瘤膨胀性生长，硬化性边缘的特点，CDFI在肿瘤内部或边缘测及低速或稀少血流(图1A)。骨炎症性病变CDFI未测到血流。相反骨恶性病变，常在病变骨骼处探及大小不等、形状不规则、边界不甚清楚的肿块影，内部回声不均匀，骨皮质中断或毛糙，周围软组织包块，CDFI多测到丰富或较丰富血流(图2A)。本组原发骨恶性病变中，80%(12/15)的病人显示肿瘤内部有较丰富的血流，而骨转移癌仅45%(3/7)的病例表现局部有丰富的血流。本组12例B超诊断为良性病变，15例表现为恶性改变，3例性质未定。 与术后病理诊断比较,B超及CDFI对于良恶性骨病变诊断的准确性为76.7%，稍低于杨一林等报告的结果[2]。
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图1 骶骨良性肿瘤
A:CDFI; B:DSA.
图2 股骨纤维肉瘤A:CDFI; B:DSA.
2.2 CDFI与DSA在骨肿瘤血流显像中的比较 本组26例骨肿瘤CDFI显示良性病变多为稀少血流或在病变边缘测及低速血流，没有一例良性病变存在较丰富的血流；相反原发恶性骨肿瘤CDFI多表现血流丰富或较丰富，而骨转移癌随原发灶性质不同CDFI可表现血流稀少或丰富。骨肿瘤的DSA检查中,良性肿瘤常见供应病变部位的血管分支增粗，病变处见少量排列紊乱的血流，实质相可见较淡的肿瘤染色(图1B)。而恶性骨肿瘤或骨转移癌多表现肿瘤供血血管明显增粗扭曲，病变处较多粗细不均、排列紊乱的新生血管，可见动静脉瘘或血池，实质相见大片肿瘤染色，密度不均(图2B)。
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本组病人CDFI诊断良恶性骨病变的符合率为76.7%,与文献报道的DSA在骨肿瘤的诊断符合率84%～87%相仿[3，4]。DSA检查为损伤性检查,需要注射造影剂,并有射线损伤,而应用CDFI是无创性检查,费用明显低于DSA,配合彩超引导下经皮穿刺活检，术前病理确诊率高，本组病例有21例术前在彩超引导下获取病理组织标本，穿刺组织病理诊断与术后大体病理诊断相比，诊断符合率达90.5%(19/21)，大大地提高了术前确诊率。但CDFI的不足是它不能像DSA直观地提供可靠的供血动脉和肿瘤血管情况。Shimamoto等认为，肿瘤内的彩色血流是由于明显的动静脉分流造成，因此CDFI显示的血流不完全与血管造影所见的血管一致[5]。
笔者认为，就骨肿瘤的鉴别诊断而言，选择CDFI检查辅以B超引导下经皮穿刺活检，不失为一种操作简单、创伤小、安全快捷、病理诊断率高的手段。
作者简介:许 榕(1960～)，女，主治医师,福建省人民医院进修医师.
, 百拇医药
参考文献:
[1]Vanden Woude HJ,Bloem JL,Schipper J,et al.Changes in tumor perfusion induced by chemotherapy in bone sarcomas:color Doppler flow imaging compared with contrast enhanced MR imaging and three-phase bone scintigraphy[J].Radiology,1994,191:421～431
[2]杨一林,段宏友,曹铁生.彩色多普勒血流显像对良恶性骨肿瘤的诊断价值[J].中国超声医学杂志,1998,2:23.
[3]林建华,陈济铭,朱 夏,等.骨肿瘤的DSA检查与介入治疗[J].福建医科大学学报,1997,1:97.
[4]卢仁羿,张景秀,杨鸿宾,等.骨肿瘤数字减影血管造影的临床应用[J].中华骨科杂志,1994,14(1):12.
[5]Shimamoto K,Sakuma S,Ishigaki T,et al.Intratumoral blood flow: Evaluation with color Doppler echography[J].Radiology,1987,165:683.
收稿日期:2000-04-10, http://www.100md.com