酷似窦性停搏、房性逸搏的房性并行心律伴传出阻滞1例
作者：李业莲 方炳森
单位：李业莲(广西玉林市第一人民医院(广西玉林，537000))；方炳森(广西桂林市医学会)
关键词：
临床心血管病杂志000225 并行心律(PSR)易被漏诊，也易将加速性室性自搏心律误诊为室性并行心律(VPSR)。当房性并行心律(APSR)伴传出阻滞时，APSR起搏点可对窦性起搏点发生抑制而酷似窦性停搏。现报告1例。
患者，女，78岁。因头晕、胸闷、心慌5 d于1999年1月30日来院就诊。体检：心界不大，听诊心律不齐，无杂音，肺、腹无阳性征。胸片、心脏彩色B超无异常。临床诊断为冠心病。在急诊科观察，予扩冠、能量合剂、抗心律失常治疗，头晕症状好转，胸闷、心慌无改善，多次检查心电图大致相同。
, 百拇医药
图1 房性并行心律性心动过速伴Ⅱ度传出阻滞
心电图分析 图1 Ⅱa～c为连续记录。上条末与次条初系重印。图中可见3种形态P波：①窦性P波(P)：有ⅡaP4、5、7、8，ⅡbP6、8～10，ⅡcP1、4、6、7，可测出之短P-P间期(包括房性融合波在内)为0.72～0.96 s〔(83～62)次/min〕。ⅡaP5、8，ⅡbP6，ⅡcP7后出现大于短P-P 2倍以上的间歇，但未和短P-P成整数倍关系，似为窦性停搏。窦P下传P-R间期为0.16 s，QRS外形正常，但伴ST-T改变。②倒置P波(P′)：有ⅡaP′1～3、6、9，ⅡbP′1～5、7，ⅡcP′3、8、9，P′-P′之间(含房性融合波)有最大公分母，平均值(0.583±0.027)s(平均103次/min)，其变异系数在±4.6%之间。联律(P-P′)时间为0.92～1.34 s。最短联律时间/最短的最大公分母=0.92 s/0.56 s(>0.8 s)。P′-R间期0.13 s，下传QRS-T同窦性者，可判为APSR性心动过速伴传出阻滞。③房性融合波(P″)：有ⅡcP″2、5，外形介于P和P′之间呈“正负”双向。P″-R间期0.14 s，下传QRS-T同窦性者，支持APSR的诊断。心电图诊断(心律失常部分)：窦性心律不齐，APSR性心动过速伴传出阻滞。
, 百拇医药
讨论 按传统PSR的诊断标准(1994年)，本例可以符合APSR性心动过速，按建议标准(1990年)，除最短联律时间/最短的最大公分母未能<0.8外，也可符合。从图1可知，本例异位APSR灶位于心房下部，以平均103次/min频率规则地发放。通常PSR多呈干扰性传出中断，当其在传出过程中遇到无保护的基本心律所形成的生理性不应期时，即可发生干扰性传导中断。如遇基本心律已脱离不应期而有传出延缓或阻断，则属传出阻滞。若PSR无干扰性或阻滞性传出中断，就显示为单纯的异位心律而无法显现PSR之特征，除非PSR发作中止或由窦性向PSR转变。在传出阻滞为Ⅲ度时，PSR则转为隐匿性。本例APSR性心动过速伴有Ⅱ度传出阻滞，无保护的基本窦律有时才得以显示(Ⅱb末、Ⅱc中段)。
PSR多呈“期前收缩”形式出现，但也会以“逸搏”特点显示。有人指出一般PSR中的期前收缩仅是现象，被保护的逸搏才是本质。本例则在长P-P后呈现为酷似“房性逸搏”节律(Ⅱb前半部)。此时，同时兼有被保护心律(PSR)伴传出阻滞(实际频率为APSR性心动过速)。
从图1可知，本例的窦性序列之所以被扰乱，系基于APSR对心房肌的抢先激动，进而对窦房结的超速抑制或APSR沿结间束逆向隐匿传导对窦-房交界区形成的不应期。若未注意到此点易判为窦性停搏。因窦性节律的被抑制，以及APSR伴传出阻滞的存在，遂使可显示的P-P′间期(即联律时间)明显延长，使建议标准中的“最短联律时间/最小的最大公分母时间<0.8 s无法满足。
收稿日期：1999-06-02
修稿日期：1999-10-26, http://www.100md.com
单位：李业莲(广西玉林市第一人民医院(广西玉林，537000))；方炳森(广西桂林市医学会)
关键词：
临床心血管病杂志000225 并行心律(PSR)易被漏诊，也易将加速性室性自搏心律误诊为室性并行心律(VPSR)。当房性并行心律(APSR)伴传出阻滞时，APSR起搏点可对窦性起搏点发生抑制而酷似窦性停搏。现报告1例。
患者，女，78岁。因头晕、胸闷、心慌5 d于1999年1月30日来院就诊。体检：心界不大，听诊心律不齐，无杂音，肺、腹无阳性征。胸片、心脏彩色B超无异常。临床诊断为冠心病。在急诊科观察，予扩冠、能量合剂、抗心律失常治疗，头晕症状好转，胸闷、心慌无改善，多次检查心电图大致相同。
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图1 房性并行心律性心动过速伴Ⅱ度传出阻滞
心电图分析 图1 Ⅱa～c为连续记录。上条末与次条初系重印。图中可见3种形态P波：①窦性P波(P)：有ⅡaP4、5、7、8，ⅡbP6、8～10，ⅡcP1、4、6、7，可测出之短P-P间期(包括房性融合波在内)为0.72～0.96 s〔(83～62)次/min〕。ⅡaP5、8，ⅡbP6，ⅡcP7后出现大于短P-P 2倍以上的间歇，但未和短P-P成整数倍关系，似为窦性停搏。窦P下传P-R间期为0.16 s，QRS外形正常，但伴ST-T改变。②倒置P波(P′)：有ⅡaP′1～3、6、9，ⅡbP′1～5、7，ⅡcP′3、8、9，P′-P′之间(含房性融合波)有最大公分母，平均值(0.583±0.027)s(平均103次/min)，其变异系数在±4.6%之间。联律(P-P′)时间为0.92～1.34 s。最短联律时间/最短的最大公分母=0.92 s/0.56 s(>0.8 s)。P′-R间期0.13 s，下传QRS-T同窦性者，可判为APSR性心动过速伴传出阻滞。③房性融合波(P″)：有ⅡcP″2、5，外形介于P和P′之间呈“正负”双向。P″-R间期0.14 s，下传QRS-T同窦性者，支持APSR的诊断。心电图诊断(心律失常部分)：窦性心律不齐，APSR性心动过速伴传出阻滞。
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讨论 按传统PSR的诊断标准(1994年)，本例可以符合APSR性心动过速，按建议标准(1990年)，除最短联律时间/最短的最大公分母未能<0.8外，也可符合。从图1可知，本例异位APSR灶位于心房下部，以平均103次/min频率规则地发放。通常PSR多呈干扰性传出中断，当其在传出过程中遇到无保护的基本心律所形成的生理性不应期时，即可发生干扰性传导中断。如遇基本心律已脱离不应期而有传出延缓或阻断，则属传出阻滞。若PSR无干扰性或阻滞性传出中断，就显示为单纯的异位心律而无法显现PSR之特征，除非PSR发作中止或由窦性向PSR转变。在传出阻滞为Ⅲ度时，PSR则转为隐匿性。本例APSR性心动过速伴有Ⅱ度传出阻滞，无保护的基本窦律有时才得以显示(Ⅱb末、Ⅱc中段)。
PSR多呈“期前收缩”形式出现，但也会以“逸搏”特点显示。有人指出一般PSR中的期前收缩仅是现象，被保护的逸搏才是本质。本例则在长P-P后呈现为酷似“房性逸搏”节律(Ⅱb前半部)。此时，同时兼有被保护心律(PSR)伴传出阻滞(实际频率为APSR性心动过速)。
从图1可知，本例的窦性序列之所以被扰乱，系基于APSR对心房肌的抢先激动，进而对窦房结的超速抑制或APSR沿结间束逆向隐匿传导对窦-房交界区形成的不应期。若未注意到此点易判为窦性停搏。因窦性节律的被抑制，以及APSR伴传出阻滞的存在，遂使可显示的P-P′间期(即联律时间)明显延长，使建议标准中的“最短联律时间/最小的最大公分母时间<0.8 s无法满足。
收稿日期：1999-06-02
修稿日期：1999-10-26, http://www.100md.com