低分子肝素对无症状心肌缺血的治疗
作者：张瑶琦 张爱萍 洪大庆 夏耘 王荣琥
单位：张瑶琦(南京医科大学第一附属医院老年医学科(南京，210029))；张爱萍(南京医科大学第一附属医院老年医学科(南京，210029))；洪大庆(南京医科大学第一附属医院老年医学科(南京，210029))；夏耘(南京医科大学第一附属医院动态心电图室)；王荣琥(南京医科大学第一附属医院检验科)
关键词：低分子肝素；心肌缺血；血液流变学；脂类
临床心血管病杂志000208 摘 要：目的：探讨低分子肝素(LMWH)在治疗无症状心肌缺血(SMI)中的临床疗效。方法：将66例SMI患者随机分成A组和B组，每组各33例，均服用抗心肌缺血基础药物，A组加用LMWH 0.4 ml(4 100抗 Xa IU)，每日1次，腹壁皮下注射，连续15 d。B组阿司匹林75 mg每晚顿服。观察用药前后动态心电图(DCG)、血液粘稠度、红细胞聚集指数、血小板聚集率、血总胆固醇、甘油三酯等变化。结果：A组DCG 心肌缺血改善总有效率93.9%，明显优于B组(P<0.001)。A组全血粘度、血浆粘度、全血还原粘度均显著降低(P<0.01～0.005)；血小板聚集率显著降低(P<0.01)；血总胆固醇、甘油三酯降低显著(P<0.05)；A组疗效明显优于B组(P<0.05～0.01)。结论：LMWH能改善SMI。
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The effects of low molecular weight heparin on patients
with silent myocardial ischemia
ZHANG Yao-qi ZHANG Ai-ping HONG Da-qing
(Geriatcic Department,the First Affiliated Hospital,Nanjing Medical University,Nanjing 210029)
XIA Yun
(Department of Dynamic Electrocardiography，the First Affiliated Hospital,Nanjing Medical University)
, 百拇医药
WANG Rong-hu
(Department of Laboratory Examination,the First Affiliated Hospital,Nanjing Medical University)
Abstract：Objective:To study the clinical effect of low molecular werghr heparin (LMWH) on patients with silent myocardial ischemia(SMI).Method:66 patients with SMI were randomly divided into group A (n=33, LMWH 4100 anti-XaIu,qd,IH)and group B(n=33,Aspirin 75 mg qN,Po).Basic antimyocardial ischemia drugs were taken by both groups at the same time.Dynamic cardiac graphy (DCG)、blood viscosity、erythrocyte aggregation index、platelet aggregation rate、serum total cholesterol and triglyceride were observed before and 15 days after the treatment.Result:①The efficient rate on improving SMI observing by DCG in group A was up to 93.9%.Group A was superior to group B (P<0.001)，②Total blood viscosity、plasma viscosity and total blood reductive viscosity in group A were significantly decreased (P<0.01～0.005).Platelet aggregation rate in group A was significantly reduced (P<0.01). Serum total cholesterol and triglyceride in group A were significantly lowered (P<0.05).The above findings in group A were superior to group B.(P<0.05～0.01).Conclusion:SMI may be improved by LMWH.
, 百拇医药
Key words：Low molecular weight heparin Myocardial ischemia Hemorheology Lipids
低分子肝素(LMWH)已渐广泛应用于临床，并取得可喜成效，然而在无症状心肌缺血(SMI)中的应用，迄今国内尚未见报道。本文应用LMWH治疗SMI患者33例，并与阿司匹林组进行比较，旨在探讨LMWH在治疗SMI中的临床疗效。
1 对象与方法
1.1 对象
SMI患者66例，随机分为A组和B组，每组各33例，均系我科1998年4月～1999年4月门诊患者。A组男20例，女3例，年龄(68.2±8.1)岁；B组男29例，女4例，年龄(69.4±7.9)岁。诊断标准：无典型的心绞痛症状；心电图(ECG)、24 h动态心电图(DCG)及(或)平板运动试验(ETT)检查示缺血性ST段改变(即ST段于J点后0.08 s呈水平型或下斜型下移≥0.1 mV，持续时间≥1 min)〔1〕。除外能引起ST-T改变的其他心脏病。无外伤及出血性疾病，无血小板减少症。SMI分型按Cohn标准分三型：Ⅰ型，完全SMI(5例，A组2例，B组3例)，经放射性核素扫描心肌断层显像证实心肌缺血；Ⅱ型，心绞痛患者伴有SMI发作(53例，A组26例，B组27例)；Ⅲ型，心肌梗死后的SMI发作(8例，A组5例，B组3例)。两组年龄、性别构成比及SMI分型均无统计学差异，具有可比性。
, 百拇医药
1.2 方法
A组给予LMWH(速避凝，由法国赛诺菲公司生产)0.4 ml(相当于抗Xa 4 100IU)腹壁皮下注射，每日一次，连续15 d。B组给予阿司匹林75 mg，每晚顿服。因患者年龄较大，冠心病(CHD)病程较长，故观察期内未停用其他基础治疗药物，如血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙拮抗剂、β-受体阻滞剂等。受试者给药前后做DCG、血液流变学及血脂检查。
1.3 疗效评定标准
疗效评定标准参照文献〔2〕。显效：症状消失或基本消失，心电图恢复正常或大致正常；有效：症状或心电图改善；无效：症状无改善，心电图无变化。
1.4 统计学处理
数据以
±s表示，t检验分析资料差异，两组间的百分率差异，采用χ2检验。
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2 结果
A、B两组对不同型SMI的疗效比较见表1。两组治疗前后血液流变学及血脂变化见表2。
表1 两组对不同型SMI的疗效比较 例数(%) 组别
SMI分型
例数
显效
有效
无效
总有效
A组
Ⅰ
Ⅱ
, http://www.100md.com
Ⅲ
2
26
5
2(100)
9(34.6)
0(0)
0(0)
17(65.4)
3(60.0)
0(0)
0(0)
2(40.0)
, 百拇医药
31(93.9)1)
B组
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
3
27
3
2(66.7)
3(11.1)
0(0)
1(33.3)
7(25.9)
, http://www.100md.com
0(0)
0(0)
17(63.0)
3(100)
13(39.4)
与B组比较1)P<0.01
表2 两组治疗前后血液流变学及血脂比较±s 指标
A组
B组
治疗前
治疗后
, 百拇医药
治疗前
治疗后
全血粘度/(mPa.s-1)
低切
11.2±3.6
8.0±2.92)4)
9.8±2.3
9.4±0.4
中切
6.2±1.4
5.4±0.52)4)
, http://www.100md.com
6.1±0.3
5.9±0.8
高切
5.7±1.7
4.6±1.22)3)
5.7±1.2
5.3±1.0
血浆粘度/(mPa.s-1)
1.9±0.8
1.4±0.72)4)
1.8±0.4
, 百拇医药
1.8±0.4
红细胞压积
0.49±0.06
0.45±0.042)4)
0.48±0.04
0.47±0.01
全血还原粘度/(mPa.s-1)
低切
23.6±2.3
22.2±1.42)4)
24.2±2.2
, 百拇医药
23.0±1.1
中切
12.1±2.9
10.4±1.62)3)
12.5±4.8
11.2±0.9
高切
9.2±2.4
7.8±1.22)3)
9.1±0.2
8.6±1.1
红细胞聚集指数
, 百拇医药
2.6±0.9
1.9±1.32)3)
2.6±1.8
2.5±0.6
血小板聚集指数
53.7±2.2
51.4±3.72)3)
55.1±1.2
53.3±1.7
胆固醇/(mmol.L-1)
6.1±1.9
, 百拇医药
5.2±0.81)3)
6.0±0.8
5.7±0.9
甘油三酯/(mmol.L-1)
1.8±1.5
1.1±0.21)3)
1.7±0.7
1.6±2.4
与治疗前比较1)P<0.05，2)P<0.01；与B组比较3)P<0.05，4)P<0.01
, 百拇医药
A组无一例发生严重出血，仅2例发生腹壁皮下注射处淤斑，均未影响治疗。
3 讨论
SMI被认为是老年CHD患者的最常见表现，由于其发作具有隐袭性，易被忽视。资料统计在确诊的CHD患者中，SMI发作时间占总缺血时间的3/4，10%～15%的急性心肌梗死(AMI)是无症状的，SMI可能是AMI或猝死的先兆〔3〕。其发作同样为冠状动脉内血栓形成，冠状动脉造影证实这些患者多数有严重的冠状动脉病变。因其不被感知，缺血靠自然缓解，则持续时间较长，具有临床重要性及潜在危害性。因此除使用基础药品外，应早期使用抗凝治疗极其重要〔4〕。
LMWH是普通肝素通过化学分解、酶催化裂解等方法制得的分子量比较小的肝素片段。Quyyumi等〔5〕报道，LMWH能促进心肌缺血患者的侧支循环形成，增加心肌血、氧供应，改善心肌缺血。
, 百拇医药
本文结果表明，在心肌缺血基础治疗的同时加用LMWH可逆转SMI患者的高凝状态，表现为血液粘稠度、红细胞聚集指数、血小板聚集率等血液流变学参数均明显下降，提示LMWH能降低血粘度、减低血小板聚集功能，具有明显的抗凝和抗血栓作用。本文结果也证实了LMWH对缺血性ST段下移回升的有效率显著优于阿司匹林。
肝素具有活化和释放血浆脂蛋白酯酶的作用。能使血管内皮上的酯酶释放，阻止肝脏及其他组织摄取释放的酯酶，使血浆脂蛋白酶活性增强，可降解极低密度脂蛋白和乳糜微粒中的甘油三酯，同时使载体蛋白和游离胆固醇转变成高密度脂蛋白〔6〕。本文结果LMWH治疗后血胆固醇及甘油三酯均下降显著。
LMWH与血浆蛋白非特异性结合力低，有较好的生物利用度，半衰期长，能一天一次皮下注射给药，出血危险性少，不需要实验室监测。本文A组临床疗效显著、稳定，无明显出血等副作用。因此，对频繁发作SMI，经常规基础治疗效果不佳者，可选用LMWH。
, http://www.100md.com
参考文献：
1 Mahmarian J J,Pratt C M,Cocanougher M K,et al.Altered myocardial perfusion in patients with angina pectoris or silent ischemia during exercise as assessed by quantitative thallium-201 singlephoton emission computed tomography.Circulation,1990,82:1305～1315
2 赵玉杰，玄军，阎素华.5-单硝酸异山梨酯治疗劳力型心绞痛.新药与临床，1996，15：34～36
3 张新中，于伟奇主编.现代心血管疾病诊疗指南.北京：学苑出版社，1993.300～310
, 百拇医药 4 Curfinkel E,Aotman R,Scassionta A,et al.Importance of thrombosis and thrombolysis in silent ischemia:Comparison to patients with acute myocardial infarction and unstable angina.Br Heart J,1994,71:151～155
5 Quyyumi A A,Diodati J G,Lakatos E,et al.Angiogenic effects of LMWH in patients with stable coronary disease,A pilot study.J Am Coll Cardiol,1993,22:635～637
6 吴葆杰主编.现代临床药物治疗大全.北京：中国医药科技出版社，1995.388～391
收稿日期：1999-05-12
修稿日期：1999-12-22, 百拇医药
单位：张瑶琦(南京医科大学第一附属医院老年医学科(南京，210029))；张爱萍(南京医科大学第一附属医院老年医学科(南京，210029))；洪大庆(南京医科大学第一附属医院老年医学科(南京，210029))；夏耘(南京医科大学第一附属医院动态心电图室)；王荣琥(南京医科大学第一附属医院检验科)
关键词：低分子肝素；心肌缺血；血液流变学；脂类
临床心血管病杂志000208 摘 要：目的：探讨低分子肝素(LMWH)在治疗无症状心肌缺血(SMI)中的临床疗效。方法：将66例SMI患者随机分成A组和B组，每组各33例，均服用抗心肌缺血基础药物，A组加用LMWH 0.4 ml(4 100抗 Xa IU)，每日1次，腹壁皮下注射，连续15 d。B组阿司匹林75 mg每晚顿服。观察用药前后动态心电图(DCG)、血液粘稠度、红细胞聚集指数、血小板聚集率、血总胆固醇、甘油三酯等变化。结果：A组DCG 心肌缺血改善总有效率93.9%，明显优于B组(P<0.001)。A组全血粘度、血浆粘度、全血还原粘度均显著降低(P<0.01～0.005)；血小板聚集率显著降低(P<0.01)；血总胆固醇、甘油三酯降低显著(P<0.05)；A组疗效明显优于B组(P<0.05～0.01)。结论：LMWH能改善SMI。
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The effects of low molecular weight heparin on patients
with silent myocardial ischemia
ZHANG Yao-qi ZHANG Ai-ping HONG Da-qing
(Geriatcic Department,the First Affiliated Hospital,Nanjing Medical University,Nanjing 210029)
XIA Yun
(Department of Dynamic Electrocardiography，the First Affiliated Hospital,Nanjing Medical University)
, 百拇医药
WANG Rong-hu
(Department of Laboratory Examination,the First Affiliated Hospital,Nanjing Medical University)
Abstract：Objective:To study the clinical effect of low molecular werghr heparin (LMWH) on patients with silent myocardial ischemia(SMI).Method:66 patients with SMI were randomly divided into group A (n=33, LMWH 4100 anti-XaIu,qd,IH)and group B(n=33,Aspirin 75 mg qN,Po).Basic antimyocardial ischemia drugs were taken by both groups at the same time.Dynamic cardiac graphy (DCG)、blood viscosity、erythrocyte aggregation index、platelet aggregation rate、serum total cholesterol and triglyceride were observed before and 15 days after the treatment.Result:①The efficient rate on improving SMI observing by DCG in group A was up to 93.9%.Group A was superior to group B (P<0.001)，②Total blood viscosity、plasma viscosity and total blood reductive viscosity in group A were significantly decreased (P<0.01～0.005).Platelet aggregation rate in group A was significantly reduced (P<0.01). Serum total cholesterol and triglyceride in group A were significantly lowered (P<0.05).The above findings in group A were superior to group B.(P<0.05～0.01).Conclusion:SMI may be improved by LMWH.
, 百拇医药
Key words：Low molecular weight heparin Myocardial ischemia Hemorheology Lipids
低分子肝素(LMWH)已渐广泛应用于临床，并取得可喜成效，然而在无症状心肌缺血(SMI)中的应用，迄今国内尚未见报道。本文应用LMWH治疗SMI患者33例，并与阿司匹林组进行比较，旨在探讨LMWH在治疗SMI中的临床疗效。
1 对象与方法
1.1 对象
SMI患者66例，随机分为A组和B组，每组各33例，均系我科1998年4月～1999年4月门诊患者。A组男20例，女3例，年龄(68.2±8.1)岁；B组男29例，女4例，年龄(69.4±7.9)岁。诊断标准：无典型的心绞痛症状；心电图(ECG)、24 h动态心电图(DCG)及(或)平板运动试验(ETT)检查示缺血性ST段改变(即ST段于J点后0.08 s呈水平型或下斜型下移≥0.1 mV，持续时间≥1 min)〔1〕。除外能引起ST-T改变的其他心脏病。无外伤及出血性疾病，无血小板减少症。SMI分型按Cohn标准分三型：Ⅰ型，完全SMI(5例，A组2例，B组3例)，经放射性核素扫描心肌断层显像证实心肌缺血；Ⅱ型，心绞痛患者伴有SMI发作(53例，A组26例，B组27例)；Ⅲ型，心肌梗死后的SMI发作(8例，A组5例，B组3例)。两组年龄、性别构成比及SMI分型均无统计学差异，具有可比性。
, 百拇医药
1.2 方法
A组给予LMWH(速避凝，由法国赛诺菲公司生产)0.4 ml(相当于抗Xa 4 100IU)腹壁皮下注射，每日一次，连续15 d。B组给予阿司匹林75 mg，每晚顿服。因患者年龄较大，冠心病(CHD)病程较长，故观察期内未停用其他基础治疗药物，如血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙拮抗剂、β-受体阻滞剂等。受试者给药前后做DCG、血液流变学及血脂检查。
1.3 疗效评定标准
疗效评定标准参照文献〔2〕。显效：症状消失或基本消失，心电图恢复正常或大致正常；有效：症状或心电图改善；无效：症状无改善，心电图无变化。
1.4 统计学处理
数据以
±s表示，t检验分析资料差异，两组间的百分率差异，采用χ2检验。, http://www.100md.com
2 结果
A、B两组对不同型SMI的疗效比较见表1。两组治疗前后血液流变学及血脂变化见表2。
表1 两组对不同型SMI的疗效比较 例数(%) 组别
SMI分型
例数
显效
有效
无效
总有效
A组
Ⅰ
Ⅱ
, http://www.100md.com
Ⅲ
2
26
5
2(100)
9(34.6)
0(0)
0(0)
17(65.4)
3(60.0)
0(0)
0(0)
2(40.0)
, 百拇医药
31(93.9)1)
B组
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
3
27
3
2(66.7)
3(11.1)
0(0)
1(33.3)
7(25.9)
, http://www.100md.com
0(0)
0(0)
17(63.0)
3(100)
13(39.4)
与B组比较1)P<0.01
表2 两组治疗前后血液流变学及血脂比较
±s 指标A组
B组
治疗前
治疗后
, 百拇医药
治疗前
治疗后
全血粘度/(mPa.s-1)
低切
11.2±3.6
8.0±2.92)4)
9.8±2.3
9.4±0.4
中切
6.2±1.4
5.4±0.52)4)
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6.1±0.3
5.9±0.8
高切
5.7±1.7
4.6±1.22)3)
5.7±1.2
5.3±1.0
血浆粘度/(mPa.s-1)
1.9±0.8
1.4±0.72)4)
1.8±0.4
, 百拇医药
1.8±0.4
红细胞压积
0.49±0.06
0.45±0.042)4)
0.48±0.04
0.47±0.01
全血还原粘度/(mPa.s-1)
低切
23.6±2.3
22.2±1.42)4)
24.2±2.2
, 百拇医药
23.0±1.1
中切
12.1±2.9
10.4±1.62)3)
12.5±4.8
11.2±0.9
高切
9.2±2.4
7.8±1.22)3)
9.1±0.2
8.6±1.1
红细胞聚集指数
, 百拇医药
2.6±0.9
1.9±1.32)3)
2.6±1.8
2.5±0.6
血小板聚集指数
53.7±2.2
51.4±3.72)3)
55.1±1.2
53.3±1.7
胆固醇/(mmol.L-1)
6.1±1.9
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5.2±0.81)3)
6.0±0.8
5.7±0.9
甘油三酯/(mmol.L-1)
1.8±1.5
1.1±0.21)3)
1.7±0.7
1.6±2.4
与治疗前比较1)P<0.05，2)P<0.01；与B组比较3)P<0.05，4)P<0.01
, 百拇医药
A组无一例发生严重出血，仅2例发生腹壁皮下注射处淤斑，均未影响治疗。
3 讨论
SMI被认为是老年CHD患者的最常见表现，由于其发作具有隐袭性，易被忽视。资料统计在确诊的CHD患者中，SMI发作时间占总缺血时间的3/4，10%～15%的急性心肌梗死(AMI)是无症状的，SMI可能是AMI或猝死的先兆〔3〕。其发作同样为冠状动脉内血栓形成，冠状动脉造影证实这些患者多数有严重的冠状动脉病变。因其不被感知，缺血靠自然缓解，则持续时间较长，具有临床重要性及潜在危害性。因此除使用基础药品外，应早期使用抗凝治疗极其重要〔4〕。
LMWH是普通肝素通过化学分解、酶催化裂解等方法制得的分子量比较小的肝素片段。Quyyumi等〔5〕报道，LMWH能促进心肌缺血患者的侧支循环形成，增加心肌血、氧供应，改善心肌缺血。
, 百拇医药
本文结果表明，在心肌缺血基础治疗的同时加用LMWH可逆转SMI患者的高凝状态，表现为血液粘稠度、红细胞聚集指数、血小板聚集率等血液流变学参数均明显下降，提示LMWH能降低血粘度、减低血小板聚集功能，具有明显的抗凝和抗血栓作用。本文结果也证实了LMWH对缺血性ST段下移回升的有效率显著优于阿司匹林。
肝素具有活化和释放血浆脂蛋白酯酶的作用。能使血管内皮上的酯酶释放，阻止肝脏及其他组织摄取释放的酯酶，使血浆脂蛋白酶活性增强，可降解极低密度脂蛋白和乳糜微粒中的甘油三酯，同时使载体蛋白和游离胆固醇转变成高密度脂蛋白〔6〕。本文结果LMWH治疗后血胆固醇及甘油三酯均下降显著。
LMWH与血浆蛋白非特异性结合力低，有较好的生物利用度，半衰期长，能一天一次皮下注射给药，出血危险性少，不需要实验室监测。本文A组临床疗效显著、稳定，无明显出血等副作用。因此，对频繁发作SMI，经常规基础治疗效果不佳者，可选用LMWH。
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参考文献：
1 Mahmarian J J,Pratt C M,Cocanougher M K,et al.Altered myocardial perfusion in patients with angina pectoris or silent ischemia during exercise as assessed by quantitative thallium-201 singlephoton emission computed tomography.Circulation,1990,82:1305～1315
2 赵玉杰，玄军，阎素华.5-单硝酸异山梨酯治疗劳力型心绞痛.新药与临床，1996，15：34～36
3 张新中，于伟奇主编.现代心血管疾病诊疗指南.北京：学苑出版社，1993.300～310
, 百拇医药 4 Curfinkel E,Aotman R,Scassionta A,et al.Importance of thrombosis and thrombolysis in silent ischemia:Comparison to patients with acute myocardial infarction and unstable angina.Br Heart J,1994,71:151～155
5 Quyyumi A A,Diodati J G,Lakatos E,et al.Angiogenic effects of LMWH in patients with stable coronary disease,A pilot study.J Am Coll Cardiol,1993,22:635～637
6 吴葆杰主编.现代临床药物治疗大全.北京：中国医药科技出版社，1995.388～391
收稿日期：1999-05-12
修稿日期：1999-12-22, 百拇医药