心室辅助装置的临床应用
作者：梁红 翁渝国
单位：梁红(510630 广东省广州市，暨南大学医学院第一附属医院 胸心外科)；翁渝国(柏林德国心脏中心)
关键词：心室辅助装置；机械循环支持；终末期心力衰竭
中国循环杂志000221 摘要
目的：估价心室辅助装置(VAD)对向心脏移植过渡、促进心肌恢复、改善心脏功能和提高生活质量的临床效果。
方法：病人428例，按VAD类型分3组，Berlin Heart组(n=341),Novacor组(n=64),Thermo Cardiosystems Inc(TCI)组(n=23)，说明各组的手术指征、方法及辅助循环时间。
结果：Berlin Heart组341例中，有199例接受心脏移植，1例撤离VAD，Novacor组64例中，有9例心脏移植，19例撤离VAD，TCI组23例，有7例心脏移植，2例撤离VAD。22例撤离VAD的病人左心室射血分数(LVEF)较术前平均增加29.6%。
, 百拇医药
结论：①作为向心脏移植过渡的桥梁，VAD不仅为病人等待供体赢得了时间，还可改善因心力衰竭(心衰)造成的多器官功能损害。②VAD帮助受损心肌修复，可作为终末期心衰的治疗选择之一。③对于有心脏移植禁忌的终末期心衰病人，VAD还可成为永久循环支持。
中图分类号：R654 1 文献标识码：A
文章编号：1000-614(2000)02-113-3
Clinical Application of Ventricular Assist Device
Liang Hong,Weng Yuguo.
Department of Thoracic Cardiovascular Surgery,the First Affiliated Hospital of Medical College
, 百拇医药
of Jinan University,Guangzhou(510630),Guangdong
Abstract
Objective:To assess the effect of ventricular assist device in improving myocardiac recovery, cardiac function and quality of life besides being a bridge to transplantation.
Methods: Four hundred and twenty-eight cases with endstage cardiac insufficiency were ventricular assist device recipients.They were divided into 3 groups (Berlin Heart,Novacor and TCI) according to types of pump adopted.It indicated the discrimination in indication of operation and duration of implantation of mechanical ventricular assist device among 3 groups.
, 百拇医药
Results: In 341 cases of Berlin Heart group,199 received cardiac transplantation finally and 1 weaned from mechanical circulatory support,but in 87 cases of Novacor and TCI groups,16 received transplantation,21 weaned.For 22 cases weaned from mechanical circulatory support in 3 groups, mean cardiac ejection fraction before operation was 15.9%(range from 10% to 20%),but after weaning was up to 45.7%(range from 35% to 58%).
Conclusion:①As a bridge to transplantation,the ventricular assist device can improve dysfunction of multiple-organ resulted from heart failure as well as win the time for the patients waiting for donor.②Ventricular assist device, which is beneficial for myocardiac recovery,is one of available therapies for the patients with endstage cardiac insufficiency.③Ventricular assist device could be used as the permanent mechanical circulatory support for the patients with endstage cardiac insufficiency, who are contraindicated to cardiac transplantation.
, 百拇医药
Key words Ventricular assist device;Mechanical circulatory support;Endstage cardiac insufficiency
(Chinese Circulation Journal,2000,15:113.)
心室辅助装置(VAD)是可以代替心脏的泵功能，维持全身循环的机械装置。长期以来，它主要作为终末期心力衰竭(心衰)向心脏移植的过渡手段。在我国，VAD目前仅处在实验及临床试用阶段。本文通过总结和分析一组临床资料，介绍国外发展情况，说明VAD不仅只是向心脏移植过渡的一种手段，而且也可作为某些严重心功能不全的辅助治疗方法，对于有心脏移植禁忌证的病人来说，它还可以成为一种永久循环支持。
1 资料和方法
本组资料为柏林德国心脏中心1987年7月至1998年10月机械心室辅助病人，共428例，男343例，女85例，年龄3天至72 岁。上述病人按所使用装置不同分为Berlin Heart(德国Mediport公司)组(n=341)，Novacor(美国Baxter公司)组(n=64)和TCI(美国Thermo Cardiosystems Inc)组(n=23)，表1列举了所有病人的术前诊断。
, 百拇医药
表1 428例心室辅助病人的术前诊断(例) 组别
总例数
心肌病
冠心病
主动脉瓣
术后衰竭
心肌炎
移植心
脏衰竭
其他
Berlin Heart组
341
, 百拇医药 185
61
6
12
30
47
Novacor组
64
58
6
0
0
0
0
, 百拇医药
TCI组
23
18
5
0
0
0
0
根据驱动形式的不同，VAD分为气动型和电动型两大类，Berlin Heart为体外型气动隔膜双心室辅助装置，而Novacor和TCI则为可置入型电动左心室辅助装置。
Berlin Heart组的体外双心室辅助装置的置入是在常温体外循环下进行，在阻断升主动脉、心脏停跳条件下将左心流出道管插入右上肺静脉左心房入口处，在心脏复跳后，于右心房插入右心流出道管，于升主动脉和肺动脉近心端插入左、右心流入道管。将4条管道与左、右心室辅助装置连接，排净管道和血室里的气泡后，即启动装置，缓慢停止体外循环。
, 百拇医药
Novacor组和TCI组可置入型左心室辅助装置的原理及手术方法大致相同，常温体外循环，阻断升主动脉，灌注心肌保护液，在左心尖打口，插入装置的流出道管，心脏复跳后于升主动脉插入流入道管，排净管道内气体，观察血泵性能后正式启动装置， 逐渐减少、最终停止体外循环。装置置入左肋弓下、左腋前线内、腹直肌左侧的皮下脂肪层内，电源线从左下腹外缘穿出皮外。
术后均用抗凝治疗，方法同机械瓣置换术后。
2 结果
表2和表3分别为各组病人心室辅助时间(7例仍携带装置者未计)和安置VAD后的情况。Berlin Heart组中，199例(58%)最终接受心脏移植，而Novacor组9例(14%)和TCI组7例(30%)接受心脏移植。而在撤除装置的病例中，Novacor组占比例较大，为19例(30%)，其他两组比例较小。最终撤除VAD的共22例，左心室射血分数(LVEF)较装置置入前平均增加29.6%(P<0.005)。
, 百拇医药
表2 3组病人心室辅助时间(例) 组别
心室辅助时间(天)
总例数
<30
30～
100～
200～
>400
Berlin Heart组
223
72
27
, http://www.100md.com 19
0
341
Novacor组
17
21
10
9
2
59
TCI组
7
2
6
, 百拇医药
6
0
21
总计
247
95
43
34
2
421
表3 安置心室辅助装置后的结果(例) 组别
心脏移植
撤除装置
, http://www.100md.com
10天内死亡
Berlin Heart组
199
1
97
Novacor组
9
19
9
TCI组
7
2
6
, 百拇医药
总计
215
22
112
3 讨论
VAD手术指征为：①终末期心衰病人，在等待供体行心脏移植期间病情恶化，心衰难以控制，预计生存时间不超过48小时者。②终末期心衰伴多器官功能衰竭，心源性休克或合并全身感染者。③心脏直视术后严重低心排血量，心功能无法通过药物及主动脉内球囊反搏等措施恢复者。④急性大面积心肌梗塞，心源性休克已超过8小时者。⑤ 肿瘤、免疫功能低下或由于家庭和社会因素无法做心脏移植者。⑥某些心肌炎合并终末期心衰，可临时使用VAD，待心肌炎痊愈，即心脏大小恢复正常、心功能改善后撤除。
心脏移植是终末期心脏病人唯一有效的治疗方法，但由于供体的缺乏，不少病人在等待期间死亡。VAD 最初就是作为向心脏移植过渡的手段在临床上应用的，现在它的这一作用已得到公认[1，2]。柏林德国心脏中心的心脏移植登记病人中，每年约有1/3死于等待期间心功能恶化，近年由于VAD性能及生物相容性的完善，操作的简化，长期循环支持的安全性，使它的应用日益增多，已从10年前的每年10例左右增加到近几年的每年50～60例，在他所做的1 047例心脏移植病例中，有215例是通过VAD作为过渡的，其中1例病人在携带装置795天后，成功地接受了心脏移植，成为目前世界上心室辅助时间最长的病例。从而认为， VAD不仅为病人等待供心赢得了时间，改善了终末期心衰病人的全身循环，而且还使因心功能不全造成的多器官衰竭得到改善，明显提高了生活质量及心脏移植手术的安全性。
, 百拇医药
22例最终撤离VAD者，均为心肌炎所致的晚期扩张型心肌病病人，心功能4级，LVEF0.1～0.2(平均0.16)，安置心室辅助装置后，LVEF提高到0.40～0.65(平均0.49)，在携带装置期间，部分病人出院，生活质量改善，在撤除装置后，这些病人的LVEF0.35～0.58(平均0.46)，重新获得良好的心脏功能。说明VAD不仅对急性心肌损害有帮助，而且对扩张型心肌病这种慢性心肌损害也有促进恢复作用， 但其最终效果与术前疾病、左、右心室功能及其重要脏器状况有关[1，3]。从本组资料看，双心室功能不全，通过机械心室辅助，心功能恢复的可能明显小于单一左心室功能不全者， 且手术后早期死亡率较高。有研究证明[4，5]，扩张型心肌病病人多伴有抗β1肾上腺素抗体水平升高。而Möller等[5]认为， 机械辅助循环在改善心功能的同时，还可降低病人血清中抗β1肾上腺素抗体水平，而只有当这种抗体消失后撤离机械辅助循环，病人才能较长时间保持良好的心脏功能。
, http://www.100md.com
由于长期机械心室辅助对终末期心衰的心功能改善效果明显优于药物治疗，不仅可提高生存率，还可改善生活质量，因此，对于伴有免疫功能低下，恶性肿瘤等无心脏移植适应证的终末期心衰病人，VAD还可成为一种永久循环支持。还有研究认为，在供体严重缺乏的现实面前，永久循环支持也可作为 终末期心衰可选择的治疗方法之一[6]。
长期机械循环支持的合并症包括血栓栓塞、出血、感染和败血症等。本资料Berlin Heart组术后10天内死亡原因包括：多器官功能衰竭、肺循环衰竭、低心排血量综合征、移植心衰等，因此治疗上除注意VAD的技术调整外，还应继续加强对原发疾病造成的器官损害的保护治疗。对长期携带VAD者，则应注意抗凝过程中的血栓和出血问题及感染等并发症。
(谨此向对本工作给予支持的J.Möller和R.Hetzer先生表示衷心的感谢。)
作者简介：梁 红(1958-)女 副教授 硕 士 1998年赴德国研修 主要从事心血管外科临床及教研工作
, 百拇医药
参考文献
1,Hetzer R,Hennig E, Schiessler A,et al.Mechanical circulatory support and heart Transplantation. J Heart Lung Transplant,1992,11:S175—181.
2,Korfer R, EI-Banayosy A, Posival H, et al.Mechanical circulatory support the Bad Oeynhausen experience. Ann Thorac Surg,1995,59:S56—63.
3,Kormos RL,Murali S,Dew MA,et al.Chronic mechanical circulatory support rehabilitation,low morbidity,and superior survival. Ann Thorac Surg,1994,57:51—58.
, http://www.100md.com
4,Wallukat G, Wollenberger A.Agonistic anti-β1-adrenoceptor autoantibodies in the serum of patients with dilated cardiomyopathy.In:Hetzer R,eds.Mechanical circulatory support. Steinkopff: Springer,1997.83—91.
5,Müller J,Wallukat G,Weng YG,et al.Weaning from mechanical support after complete recovery in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy.In:Hetzer R,eds.Mechanical circulatory support.Steinkopff:Springer,1997.93—108.
6,Watson JT.Prospects for permanent mechanical circulatory support.In:Hetzer R,eds.Mechanical circulatory support.Steinkopff:Springer,1997.185—189.
收稿：1999-09-30
修回：1999-11-30, 百拇医药
单位：梁红(510630 广东省广州市，暨南大学医学院第一附属医院 胸心外科)；翁渝国(柏林德国心脏中心)
关键词：心室辅助装置；机械循环支持；终末期心力衰竭
中国循环杂志000221 摘要
目的：估价心室辅助装置(VAD)对向心脏移植过渡、促进心肌恢复、改善心脏功能和提高生活质量的临床效果。
方法：病人428例，按VAD类型分3组，Berlin Heart组(n=341),Novacor组(n=64),Thermo Cardiosystems Inc(TCI)组(n=23)，说明各组的手术指征、方法及辅助循环时间。
结果：Berlin Heart组341例中，有199例接受心脏移植，1例撤离VAD，Novacor组64例中，有9例心脏移植，19例撤离VAD，TCI组23例，有7例心脏移植，2例撤离VAD。22例撤离VAD的病人左心室射血分数(LVEF)较术前平均增加29.6%。
, 百拇医药
结论：①作为向心脏移植过渡的桥梁，VAD不仅为病人等待供体赢得了时间，还可改善因心力衰竭(心衰)造成的多器官功能损害。②VAD帮助受损心肌修复，可作为终末期心衰的治疗选择之一。③对于有心脏移植禁忌的终末期心衰病人，VAD还可成为永久循环支持。
中图分类号：R654 1 文献标识码：A
文章编号：1000-614(2000)02-113-3
Clinical Application of Ventricular Assist Device
Liang Hong,Weng Yuguo.
Department of Thoracic Cardiovascular Surgery,the First Affiliated Hospital of Medical College
, 百拇医药
of Jinan University,Guangzhou(510630),Guangdong
Abstract
Objective:To assess the effect of ventricular assist device in improving myocardiac recovery, cardiac function and quality of life besides being a bridge to transplantation.
Methods: Four hundred and twenty-eight cases with endstage cardiac insufficiency were ventricular assist device recipients.They were divided into 3 groups (Berlin Heart,Novacor and TCI) according to types of pump adopted.It indicated the discrimination in indication of operation and duration of implantation of mechanical ventricular assist device among 3 groups.
, 百拇医药
Results: In 341 cases of Berlin Heart group,199 received cardiac transplantation finally and 1 weaned from mechanical circulatory support,but in 87 cases of Novacor and TCI groups,16 received transplantation,21 weaned.For 22 cases weaned from mechanical circulatory support in 3 groups, mean cardiac ejection fraction before operation was 15.9%(range from 10% to 20%),but after weaning was up to 45.7%(range from 35% to 58%).
Conclusion:①As a bridge to transplantation,the ventricular assist device can improve dysfunction of multiple-organ resulted from heart failure as well as win the time for the patients waiting for donor.②Ventricular assist device, which is beneficial for myocardiac recovery,is one of available therapies for the patients with endstage cardiac insufficiency.③Ventricular assist device could be used as the permanent mechanical circulatory support for the patients with endstage cardiac insufficiency, who are contraindicated to cardiac transplantation.
, 百拇医药
Key words Ventricular assist device;Mechanical circulatory support;Endstage cardiac insufficiency
(Chinese Circulation Journal,2000,15:113.)
心室辅助装置(VAD)是可以代替心脏的泵功能，维持全身循环的机械装置。长期以来，它主要作为终末期心力衰竭(心衰)向心脏移植的过渡手段。在我国，VAD目前仅处在实验及临床试用阶段。本文通过总结和分析一组临床资料，介绍国外发展情况，说明VAD不仅只是向心脏移植过渡的一种手段，而且也可作为某些严重心功能不全的辅助治疗方法，对于有心脏移植禁忌证的病人来说，它还可以成为一种永久循环支持。
1 资料和方法
本组资料为柏林德国心脏中心1987年7月至1998年10月机械心室辅助病人，共428例，男343例，女85例，年龄3天至72 岁。上述病人按所使用装置不同分为Berlin Heart(德国Mediport公司)组(n=341)，Novacor(美国Baxter公司)组(n=64)和TCI(美国Thermo Cardiosystems Inc)组(n=23)，表1列举了所有病人的术前诊断。
, 百拇医药
表1 428例心室辅助病人的术前诊断(例) 组别
总例数
心肌病
冠心病
主动脉瓣
术后衰竭
心肌炎
移植心
脏衰竭
其他
Berlin Heart组
341
, 百拇医药 185
61
6
12
30
47
Novacor组
64
58
6
0
0
0
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TCI组
23
18
5
0
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根据驱动形式的不同，VAD分为气动型和电动型两大类，Berlin Heart为体外型气动隔膜双心室辅助装置，而Novacor和TCI则为可置入型电动左心室辅助装置。
Berlin Heart组的体外双心室辅助装置的置入是在常温体外循环下进行，在阻断升主动脉、心脏停跳条件下将左心流出道管插入右上肺静脉左心房入口处，在心脏复跳后，于右心房插入右心流出道管，于升主动脉和肺动脉近心端插入左、右心流入道管。将4条管道与左、右心室辅助装置连接，排净管道和血室里的气泡后，即启动装置，缓慢停止体外循环。
, 百拇医药
Novacor组和TCI组可置入型左心室辅助装置的原理及手术方法大致相同，常温体外循环，阻断升主动脉，灌注心肌保护液，在左心尖打口，插入装置的流出道管，心脏复跳后于升主动脉插入流入道管，排净管道内气体，观察血泵性能后正式启动装置， 逐渐减少、最终停止体外循环。装置置入左肋弓下、左腋前线内、腹直肌左侧的皮下脂肪层内，电源线从左下腹外缘穿出皮外。
术后均用抗凝治疗，方法同机械瓣置换术后。
2 结果
表2和表3分别为各组病人心室辅助时间(7例仍携带装置者未计)和安置VAD后的情况。Berlin Heart组中，199例(58%)最终接受心脏移植，而Novacor组9例(14%)和TCI组7例(30%)接受心脏移植。而在撤除装置的病例中，Novacor组占比例较大，为19例(30%)，其他两组比例较小。最终撤除VAD的共22例，左心室射血分数(LVEF)较装置置入前平均增加29.6%(P<0.005)。
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表2 3组病人心室辅助时间(例) 组别
心室辅助时间(天)
总例数
<30
30～
100～
200～
>400
Berlin Heart组
223
72
27
, http://www.100md.com 19
0
341
Novacor组
17
21
10
9
2
59
TCI组
7
2
6
, 百拇医药
6
0
21
总计
247
95
43
34
2
421
表3 安置心室辅助装置后的结果(例) 组别
心脏移植
撤除装置
, http://www.100md.com
10天内死亡
Berlin Heart组
199
1
97
Novacor组
9
19
9
TCI组
7
2
6
, 百拇医药
总计
215
22
112
3 讨论
VAD手术指征为：①终末期心衰病人，在等待供体行心脏移植期间病情恶化，心衰难以控制，预计生存时间不超过48小时者。②终末期心衰伴多器官功能衰竭，心源性休克或合并全身感染者。③心脏直视术后严重低心排血量，心功能无法通过药物及主动脉内球囊反搏等措施恢复者。④急性大面积心肌梗塞，心源性休克已超过8小时者。⑤ 肿瘤、免疫功能低下或由于家庭和社会因素无法做心脏移植者。⑥某些心肌炎合并终末期心衰，可临时使用VAD，待心肌炎痊愈，即心脏大小恢复正常、心功能改善后撤除。
心脏移植是终末期心脏病人唯一有效的治疗方法，但由于供体的缺乏，不少病人在等待期间死亡。VAD 最初就是作为向心脏移植过渡的手段在临床上应用的，现在它的这一作用已得到公认[1，2]。柏林德国心脏中心的心脏移植登记病人中，每年约有1/3死于等待期间心功能恶化，近年由于VAD性能及生物相容性的完善，操作的简化，长期循环支持的安全性，使它的应用日益增多，已从10年前的每年10例左右增加到近几年的每年50～60例，在他所做的1 047例心脏移植病例中，有215例是通过VAD作为过渡的，其中1例病人在携带装置795天后，成功地接受了心脏移植，成为目前世界上心室辅助时间最长的病例。从而认为， VAD不仅为病人等待供心赢得了时间，改善了终末期心衰病人的全身循环，而且还使因心功能不全造成的多器官衰竭得到改善，明显提高了生活质量及心脏移植手术的安全性。
, 百拇医药
22例最终撤离VAD者，均为心肌炎所致的晚期扩张型心肌病病人，心功能4级，LVEF0.1～0.2(平均0.16)，安置心室辅助装置后，LVEF提高到0.40～0.65(平均0.49)，在携带装置期间，部分病人出院，生活质量改善，在撤除装置后，这些病人的LVEF0.35～0.58(平均0.46)，重新获得良好的心脏功能。说明VAD不仅对急性心肌损害有帮助，而且对扩张型心肌病这种慢性心肌损害也有促进恢复作用， 但其最终效果与术前疾病、左、右心室功能及其重要脏器状况有关[1，3]。从本组资料看，双心室功能不全，通过机械心室辅助，心功能恢复的可能明显小于单一左心室功能不全者， 且手术后早期死亡率较高。有研究证明[4，5]，扩张型心肌病病人多伴有抗β1肾上腺素抗体水平升高。而Möller等[5]认为， 机械辅助循环在改善心功能的同时，还可降低病人血清中抗β1肾上腺素抗体水平，而只有当这种抗体消失后撤离机械辅助循环，病人才能较长时间保持良好的心脏功能。
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由于长期机械心室辅助对终末期心衰的心功能改善效果明显优于药物治疗，不仅可提高生存率，还可改善生活质量，因此，对于伴有免疫功能低下，恶性肿瘤等无心脏移植适应证的终末期心衰病人，VAD还可成为一种永久循环支持。还有研究认为，在供体严重缺乏的现实面前，永久循环支持也可作为 终末期心衰可选择的治疗方法之一[6]。
长期机械循环支持的合并症包括血栓栓塞、出血、感染和败血症等。本资料Berlin Heart组术后10天内死亡原因包括：多器官功能衰竭、肺循环衰竭、低心排血量综合征、移植心衰等，因此治疗上除注意VAD的技术调整外，还应继续加强对原发疾病造成的器官损害的保护治疗。对长期携带VAD者，则应注意抗凝过程中的血栓和出血问题及感染等并发症。
(谨此向对本工作给予支持的J.Möller和R.Hetzer先生表示衷心的感谢。)
作者简介：梁 红(1958-)女 副教授 硕 士 1998年赴德国研修 主要从事心血管外科临床及教研工作
, 百拇医药
参考文献
1,Hetzer R,Hennig E, Schiessler A,et al.Mechanical circulatory support and heart Transplantation. J Heart Lung Transplant,1992,11:S175—181.
2,Korfer R, EI-Banayosy A, Posival H, et al.Mechanical circulatory support the Bad Oeynhausen experience. Ann Thorac Surg,1995,59:S56—63.
3,Kormos RL,Murali S,Dew MA,et al.Chronic mechanical circulatory support rehabilitation,low morbidity,and superior survival. Ann Thorac Surg,1994,57:51—58.
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4,Wallukat G, Wollenberger A.Agonistic anti-β1-adrenoceptor autoantibodies in the serum of patients with dilated cardiomyopathy.In:Hetzer R,eds.Mechanical circulatory support. Steinkopff: Springer,1997.83—91.
5,Müller J,Wallukat G,Weng YG,et al.Weaning from mechanical support after complete recovery in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy.In:Hetzer R,eds.Mechanical circulatory support.Steinkopff:Springer,1997.93—108.
6,Watson JT.Prospects for permanent mechanical circulatory support.In:Hetzer R,eds.Mechanical circulatory support.Steinkopff:Springer,1997.185—189.
收稿：1999-09-30
修回：1999-11-30, 百拇医药