经胸骨下段正中小切口行心脏瓣膜手术
作者：吕锋 吴清玉 王小启 马琼
单位：100037 北京市，中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究 所 阜外心血管病医院 心外科
关键词：小切口；心脏瓣膜手术
中国循环杂志000218 摘要
目的：探讨经胸骨下段正中小切口行各种心脏瓣膜手术的适应证和手术方法。
方法：30例患者平均年龄42.2±10.1(17～58)岁。皮切口自第3胸肋关节水平至剑突根部，平均长度11(9～13) cm，自下而上纵行劈开胸骨至第2肋间处向右侧横断。手术于常规体外循环下进行，包括二尖瓣置换19例，主动脉瓣置换3例，主动脉瓣及二尖瓣双瓣置换6例，二尖瓣Carpentier环成形2例。7例同时行三尖瓣DeVega环缩术。4例同时行左心房血栓清除。
, 百拇医药
结果：无手术死亡及并发症。平均主动脉阻断、体外循环和手术时间分别为54.5±24.9分、79.2±28.7分和160.9±44.3分，术后呼吸机辅助10.7±4.2小时，住院时间14.4±4.9天。术后胸液量282±125(50～630) ml，有16例患者(53.3%)未输血。
结论：经胸骨下段正中小切口行心脏瓣膜手术安全可靠，美观，创伤小，出血少，保留了胸廓的连续性，早期结果满意。
中图分类号：R5425 文献标识码：A
文章编号：1000-614(2000)02-106-2
Limited Lower Sternotomy for Minmally Invasive Valve Operation
, 百拇医药 Lu Feng,Wu Qingyu,Wang Xiaoqi,et al.
Department of Cardiac Surgery,Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing(100037)
Abstract
Objective:To review the indications,operative methods and clinical results of 30 patients underwent minimally invasive valve operation.
Methods:Between August and December 1998,30 consecutive patients underwent limited lower sternotomy for valve operation.The age ranged from 17 to 58 years with a mean of 42.2±10.1 years.A 11 cm (ranged 9 to 13 cm) midline incision was made from the third rib to the base of xiphoid process.A transverse half sternotomy was made in the second intercostal space from the right border to the center of the sternum.Cardiopulmonary bypass was connected through the same access.Operations included mitral valve replacement (MVR) in 19 patients,aortic valve replacement (AVR) in 3,MVR and AVR in 6,and mitral valvuloplasty in 2.Additional procedures included tricuspid valvuloplasty in 7 patients and left atrial thrombectomy in 4 patients.
, 百拇医药
Results:There were neither intraoperative complications nor hospital death.Aortic cross-clamp time,cardiopulmonary bypass time,and operation time from skin to skin averaged 54.5±24.9，79.2±28.7,and 160.9±44.3 minutes,respectively.All patients could be extubated in the intensive care unit (ICU) at an average of 10.7±4.2 hours and discharged at an average of 14.4±4.9 days.The median blood loss was 282±125 ml (range,50 to 630 ml) and in 16 patients no homologous blood transfusion was needed.
, 百拇医药
Conclusion:Limited lower sternotomy is a safe alternative method for minimally invasive valve operation which is cosmetically acceptable and permits easy access to the entire heart,the sternum is stable,the surgical trauma and postoperative blood loss are reduced,and a standard median sternotomy can be easily performed whenever necessary.
Key words Minimally invasive;Valve operation
(Chinese Circulation Journal,2000,15：106.)
, 百拇医药
采用小切口进行心脏瓣膜手术，是90年代以来开始采用的低创伤手术方法[1]。我院自1998年8月至12月，采用胸骨下段正中小切口对30例患者实施了各种心脏瓣膜手术，现将经验总结如下。
1 临床资料
对象：选择1998年8月至12月收住我院的30例心脏瓣膜病患者，男性17例，女性13例。年龄17～58(平均42.2±10.1)岁。术前诊断风湿性病变23例，瓣叶脱垂6例，先天性主动脉瓣发育异常并左冠窦瘤1例，既往有二尖瓣闭式扩张术史2例。术前心胸比率0.48～0.88(平均0.62±0.1)。术前心功能(NYHA分级)Ⅱ～Ⅲ级者29例，Ⅳ级1例。术前超声心动图检查：30例患者中左心室舒张末径≥80 mm者3例。27例有二尖瓣病变者平均左心房舒张末径59.0±15.7(38～103) mm。
方法：手术于低温(鼻温28℃左右)体外循环下进行。皮切口自第3胸肋关节水平至剑突根部，平均长度11(9～13) cm，自下而上纵行劈开胸骨至第2肋间处向右侧横断并以四爪开胸器撑开。体外循环的建立与采用常规切口时一样，由升主动脉插动脉管，经右心房插上下腔静脉管或单根右心房管。手术包括二尖瓣置换19例，主动脉瓣置换3例，主动脉瓣及二尖瓣双瓣置换6例，二尖瓣后叶楔形切除并Carpentier环成形2例。7例因中度以上三尖瓣反流同时行DeVega环缩术。4例同时行左心房血栓清除。二尖瓣手术经右心房、心房间隔入路，二尖瓣置换用2/0 Prolene滑线连续缝合，Carpentier瓣环成形用7×17国产丝线间断褥式缝合。主动脉瓣置换经升主动脉近端斜切口，2例用6×14国产丝线间断褥式缝合，其余用3根3/0 Prolene滑线连续缝合。
, 百拇医药
2 结果
全组无死亡，无手术并发症。平均主动脉阻断、体外循环和手术时间分别为54.5±24.9分、79.2±28.7分和160.9±44.3分，术后呼吸机辅助10.7±4.2小时，住院时间14.4±4.9天。故术后胸液量282±125(50～630) ml，有16例患者(53.3%)未输血。
3 讨论
近年来，随着心外科技术的提高，尤其是胸腔镜技术在心外科领域的开展，以追求美观和减少创伤为目的各类小切口心外科手术技术应运而生[2～5]。心脏瓣膜病由于其病变的多样性，手术合并症的可能性，以及患者术前常常存在的心脏过度扩大和重度心功能不全等。选择何种小切口来完成这类手术才能在保证患者最大安全前提下，获得最大的美观效果和最小的手术创伤，仍是待解决的问题。作者采用胸骨下段正中小切口，完成了各类心脏瓣膜手术，包括二尖瓣、主动脉瓣双瓣或单瓣置换术，二尖瓣Carpentier环成形术，合并左心房血栓或既往有闭式扩张手术史的瓣膜置换术。认为该小切口具有以下优点：①美观：因切口短、位置低，不会因疤痕暴露而影响美观；②保留了第2肋骨以上胸廓的完整性，可避免发生于胸骨完全劈开时，因患者骨质疏松或术后剧烈咳嗽所致的钢丝切割胸骨而影响患者的早期活动和术后恢复；③因切口短、创面小，故术后胸液少；④疼痛感较轻，术后可较早恢复活动；⑤不需股动脉插管，减少了污染机率；⑥手术野较浅、显露好，手术操作易掌握；⑦一般不会损伤乳内动脉；⑧适合于大多数心脏瓣膜病手术操作；⑨紧急状况下易扩大成传统正中切口。
, 百拇医药
虽然具有上述优点，但在以下几类患者应尽量避免选用小切口：①二次换瓣的患者，一般粘连广泛而紧密，心表的游离及心内操作困难；②过度肥胖或桶状胸廓畸形的患者，术野深，操作困难。
术中应注意的几个问题：①摆放体位时，应将患者双肩垫高以使胸廓充分前屈，可便于主动脉插管和主动脉瓣的手术操作；②二尖瓣置换采用2/0 Prolene滑线由9～10点开始逆钟向连续缝合，在用完整根滑线长度后将人工瓣下入，并以神经拉钩拉紧缝线，这样可将较难操作的部分先行缝完，再向两端缝合其余部分；③主动脉瓣置换可采用3根滑线连续缝合，但在自身瓣环太薄或合并窦瘤者，仍应采用间断褥式缝合法；④胸骨第2肋间的断端，可用带针钢丝或以粗针头引导钢丝经胸骨固定，可避免经肋间固定时误伤乳内动脉出血。
综上所述，只要手术适应证选择合适，术者具有较熟练的瓣膜手术技术，胸骨下段正中小切口不失为一种安全可靠、创伤小、失血少、具有一定美观效果而易于为患者按受的心脏瓣膜手术方法。
, 百拇医药
作者简介：吕 锋(1959-)男 副主任医师 博士 主要从事心外科研究
参考文献
1，Cosgrove DM Ⅲ,Sabik JF.Minimally invasive approach for aortic valve operations.Ann Thorac Surg,1996,62：596—597.
2，Navia JL,Cosgrove DM Ⅲ.Minically invasive valve operations.Ann Thorac Surg,1996,62：1542—1544.
3，Nair RU,Sharpe DAC.Limited lower sternotomy for minimally invasive mitral valve replacement.Ann Thorac Surg,1998,65：273—274.
4，Doty DB,DiRusso GB,Doty JR.Full-spectrum cardiac surgery through a minimal incision：mini-stermotomy (lower half) technique.Ann Thorac Surg,1998,65：573—577.
5，王东进，吴清玉，杨秀滨.微创心脏瓣膜替换术27例.中国循环杂志，1998，13：91—93.
收稿：1999-08-23
修回：1999-12-10, http://www.100md.com
单位：100037 北京市，中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究 所 阜外心血管病医院 心外科
关键词：小切口；心脏瓣膜手术
中国循环杂志000218 摘要
目的：探讨经胸骨下段正中小切口行各种心脏瓣膜手术的适应证和手术方法。
方法：30例患者平均年龄42.2±10.1(17～58)岁。皮切口自第3胸肋关节水平至剑突根部，平均长度11(9～13) cm，自下而上纵行劈开胸骨至第2肋间处向右侧横断。手术于常规体外循环下进行，包括二尖瓣置换19例，主动脉瓣置换3例，主动脉瓣及二尖瓣双瓣置换6例，二尖瓣Carpentier环成形2例。7例同时行三尖瓣DeVega环缩术。4例同时行左心房血栓清除。
, 百拇医药
结果：无手术死亡及并发症。平均主动脉阻断、体外循环和手术时间分别为54.5±24.9分、79.2±28.7分和160.9±44.3分，术后呼吸机辅助10.7±4.2小时，住院时间14.4±4.9天。术后胸液量282±125(50～630) ml，有16例患者(53.3%)未输血。
结论：经胸骨下段正中小切口行心脏瓣膜手术安全可靠，美观，创伤小，出血少，保留了胸廓的连续性，早期结果满意。
中图分类号：R5425 文献标识码：A
文章编号：1000-614(2000)02-106-2
Limited Lower Sternotomy for Minmally Invasive Valve Operation
, 百拇医药 Lu Feng,Wu Qingyu,Wang Xiaoqi,et al.
Department of Cardiac Surgery,Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing(100037)
Abstract
Objective:To review the indications,operative methods and clinical results of 30 patients underwent minimally invasive valve operation.
Methods:Between August and December 1998,30 consecutive patients underwent limited lower sternotomy for valve operation.The age ranged from 17 to 58 years with a mean of 42.2±10.1 years.A 11 cm (ranged 9 to 13 cm) midline incision was made from the third rib to the base of xiphoid process.A transverse half sternotomy was made in the second intercostal space from the right border to the center of the sternum.Cardiopulmonary bypass was connected through the same access.Operations included mitral valve replacement (MVR) in 19 patients,aortic valve replacement (AVR) in 3,MVR and AVR in 6,and mitral valvuloplasty in 2.Additional procedures included tricuspid valvuloplasty in 7 patients and left atrial thrombectomy in 4 patients.
, 百拇医药
Results:There were neither intraoperative complications nor hospital death.Aortic cross-clamp time,cardiopulmonary bypass time,and operation time from skin to skin averaged 54.5±24.9，79.2±28.7,and 160.9±44.3 minutes,respectively.All patients could be extubated in the intensive care unit (ICU) at an average of 10.7±4.2 hours and discharged at an average of 14.4±4.9 days.The median blood loss was 282±125 ml (range,50 to 630 ml) and in 16 patients no homologous blood transfusion was needed.
, 百拇医药
Conclusion:Limited lower sternotomy is a safe alternative method for minimally invasive valve operation which is cosmetically acceptable and permits easy access to the entire heart,the sternum is stable,the surgical trauma and postoperative blood loss are reduced,and a standard median sternotomy can be easily performed whenever necessary.
Key words Minimally invasive;Valve operation
(Chinese Circulation Journal,2000,15：106.)
, 百拇医药
采用小切口进行心脏瓣膜手术，是90年代以来开始采用的低创伤手术方法[1]。我院自1998年8月至12月，采用胸骨下段正中小切口对30例患者实施了各种心脏瓣膜手术，现将经验总结如下。
1 临床资料
对象：选择1998年8月至12月收住我院的30例心脏瓣膜病患者，男性17例，女性13例。年龄17～58(平均42.2±10.1)岁。术前诊断风湿性病变23例，瓣叶脱垂6例，先天性主动脉瓣发育异常并左冠窦瘤1例，既往有二尖瓣闭式扩张术史2例。术前心胸比率0.48～0.88(平均0.62±0.1)。术前心功能(NYHA分级)Ⅱ～Ⅲ级者29例，Ⅳ级1例。术前超声心动图检查：30例患者中左心室舒张末径≥80 mm者3例。27例有二尖瓣病变者平均左心房舒张末径59.0±15.7(38～103) mm。
方法：手术于低温(鼻温28℃左右)体外循环下进行。皮切口自第3胸肋关节水平至剑突根部，平均长度11(9～13) cm，自下而上纵行劈开胸骨至第2肋间处向右侧横断并以四爪开胸器撑开。体外循环的建立与采用常规切口时一样，由升主动脉插动脉管，经右心房插上下腔静脉管或单根右心房管。手术包括二尖瓣置换19例，主动脉瓣置换3例，主动脉瓣及二尖瓣双瓣置换6例，二尖瓣后叶楔形切除并Carpentier环成形2例。7例因中度以上三尖瓣反流同时行DeVega环缩术。4例同时行左心房血栓清除。二尖瓣手术经右心房、心房间隔入路，二尖瓣置换用2/0 Prolene滑线连续缝合，Carpentier瓣环成形用7×17国产丝线间断褥式缝合。主动脉瓣置换经升主动脉近端斜切口，2例用6×14国产丝线间断褥式缝合，其余用3根3/0 Prolene滑线连续缝合。
, 百拇医药
2 结果
全组无死亡，无手术并发症。平均主动脉阻断、体外循环和手术时间分别为54.5±24.9分、79.2±28.7分和160.9±44.3分，术后呼吸机辅助10.7±4.2小时，住院时间14.4±4.9天。故术后胸液量282±125(50～630) ml，有16例患者(53.3%)未输血。
3 讨论
近年来，随着心外科技术的提高，尤其是胸腔镜技术在心外科领域的开展，以追求美观和减少创伤为目的各类小切口心外科手术技术应运而生[2～5]。心脏瓣膜病由于其病变的多样性，手术合并症的可能性，以及患者术前常常存在的心脏过度扩大和重度心功能不全等。选择何种小切口来完成这类手术才能在保证患者最大安全前提下，获得最大的美观效果和最小的手术创伤，仍是待解决的问题。作者采用胸骨下段正中小切口，完成了各类心脏瓣膜手术，包括二尖瓣、主动脉瓣双瓣或单瓣置换术，二尖瓣Carpentier环成形术，合并左心房血栓或既往有闭式扩张手术史的瓣膜置换术。认为该小切口具有以下优点：①美观：因切口短、位置低，不会因疤痕暴露而影响美观；②保留了第2肋骨以上胸廓的完整性，可避免发生于胸骨完全劈开时，因患者骨质疏松或术后剧烈咳嗽所致的钢丝切割胸骨而影响患者的早期活动和术后恢复；③因切口短、创面小，故术后胸液少；④疼痛感较轻，术后可较早恢复活动；⑤不需股动脉插管，减少了污染机率；⑥手术野较浅、显露好，手术操作易掌握；⑦一般不会损伤乳内动脉；⑧适合于大多数心脏瓣膜病手术操作；⑨紧急状况下易扩大成传统正中切口。
, 百拇医药
虽然具有上述优点，但在以下几类患者应尽量避免选用小切口：①二次换瓣的患者，一般粘连广泛而紧密，心表的游离及心内操作困难；②过度肥胖或桶状胸廓畸形的患者，术野深，操作困难。
术中应注意的几个问题：①摆放体位时，应将患者双肩垫高以使胸廓充分前屈，可便于主动脉插管和主动脉瓣的手术操作；②二尖瓣置换采用2/0 Prolene滑线由9～10点开始逆钟向连续缝合，在用完整根滑线长度后将人工瓣下入，并以神经拉钩拉紧缝线，这样可将较难操作的部分先行缝完，再向两端缝合其余部分；③主动脉瓣置换可采用3根滑线连续缝合，但在自身瓣环太薄或合并窦瘤者，仍应采用间断褥式缝合法；④胸骨第2肋间的断端，可用带针钢丝或以粗针头引导钢丝经胸骨固定，可避免经肋间固定时误伤乳内动脉出血。
综上所述，只要手术适应证选择合适，术者具有较熟练的瓣膜手术技术，胸骨下段正中小切口不失为一种安全可靠、创伤小、失血少、具有一定美观效果而易于为患者按受的心脏瓣膜手术方法。
, 百拇医药
作者简介：吕 锋(1959-)男 副主任医师 博士 主要从事心外科研究
参考文献
1，Cosgrove DM Ⅲ,Sabik JF.Minimally invasive approach for aortic valve operations.Ann Thorac Surg,1996,62：596—597.
2，Navia JL,Cosgrove DM Ⅲ.Minically invasive valve operations.Ann Thorac Surg,1996,62：1542—1544.
3，Nair RU,Sharpe DAC.Limited lower sternotomy for minimally invasive mitral valve replacement.Ann Thorac Surg,1998,65：273—274.
4，Doty DB,DiRusso GB,Doty JR.Full-spectrum cardiac surgery through a minimal incision：mini-stermotomy (lower half) technique.Ann Thorac Surg,1998,65：573—577.
5，王东进，吴清玉，杨秀滨.微创心脏瓣膜替换术27例.中国循环杂志，1998，13：91—93.
收稿：1999-08-23
修回：1999-12-10, http://www.100md.com