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编号:10239419
高血压脑出血的显微外科治疗体会
http://www.100md.com 《黑龙江医药科学》 2000年第2期
     作者:黄岩松

    单位:黑龙江省七治河精煤集团总医院神经外科 154600

    关键词:高血压脑出血;显微外科;小骨窗开颅

    黑龙江医药科学000236 提要 目的:研究高血压脑出血手术的微创化和减少周围神经组织的继发性损伤。方法:利用小骨窗开颅和显微外科技术治疗20例高血压脑出血,比较术后患者的生存质量和预后。结果:20例患者的重残率、死亡率明显下降,术后24h GCS计分较常规手术组明显提高。讨论:采用显微外科技术可以有效的保护血肿周围脑组织和重要的豆纹动脉穿通支,减少因手术引起的继发性血管损害和血肿周围脑组织梗死。

    Microcraniotomy and micromanipulation in the treatment

    of high blood pressure cerebral hemorrhage
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    Huang Yansong, et al

    Abstract Objective: To decrease traumatic and the secondary injury to brain tissue during high blood pressure cerebral hemorrhage operation. Methods: Microcraniotomy and micromanipulation were applied for the treatment of 20 patieats with of high blood pressure cerebral hemorrhage. The patients’ life qualities and survival rates were compared to those with routine operation.Results: The patients’ life qualities and survival rates were improved significiently severe disablity and mortality were decreased remarkably. The glascow coma score (GCS) of these patients was increased during 24 hours after operation. Conclusion: Micromanipulation during operation effectively protects the surrounding brain tissue and perforating branch and decreases the secondary artery injures and surrounding brain tissue infarction after the operation.The curative effect is better than traditional means.
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    Key words microcraniotomy; micromanipulation; cerebral hemorrhage

    高血压脑出血是神经系统的多发病,我科采用小骨窗开颅,显微手术治疗20例,现将经验总结如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料

    男12例,女8例,年龄48~75岁,平均63.6岁;偏瘫、失语14例,意识(按GCS计分):3~5分3例,6~9分15例,10~12分2例。

    1.2 辅助检查

    本组患者均行CT检查,血肿位于皮层下5例,壳核13例,小脑蚓部1例,小脑半球1例。血肿量(以CT影象计算)21~50ml 6例,50~100ml 14例,血肿破入脑室内2例。
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    1.3 手术时机

    本组发病6h内手术4例,6~24h手术8例,2~3d手术6例。

    1.4 手术方法

    手术全部在全麻下进行,根据CT图象选择血肿量最大的层面,在头颅上做出该层面血肿中心投影点的标记,以此为中心做平行于外侧裂投影线的颞部直切口,长约4~5cm,咬骨窗约3cm,十字剪开硬膜,对于血肿位置较深并偏前的病例,可在翼点开骨窗,显微镜下打开侧裂,显露岛叶,然后在颞上回或岛叶用脑针穿刺血肿腔,有陈旧血溢出后拔除穿刺针。沿穿刺方向切开脑组织约2cm,用脑压板分离。在手术显微镜下,血肿内先用吸引器吸除部分血肿,使脑压缓解,然后用显微剥离子沿血肿与周围脑组织交界处小心分离,分离的血肿用吸引器吸除。血肿清除后的残腔用湿纱条填塞压迫止血。对周围或穿越血肿腔内的小穿通动脉小心分离并用小棉片保护,与穿通动脉粘连紧密的小凝血块不必强行分离,以免引起穿通动脉破裂出血。血肿全部清除后,整个残腔用湿纱条填塞压迫2~3min,一般反复2~3次即可止血。对个别渗血点可用带凝血酶的明胶海绵止血。整个手术过程基本没有小动脉活动出血。如果有小动脉活动出血,在显微镜下明确出血点后电凝止血。彻底止血后血肿腔内不放置引流管,对于血肿破入脑室并于术中清除脑室内血肿者,可在脑室内放置引流管一根,严密缝合硬膜并悬吊;硬膜外可放置引流管一根。脑室内引流管3~5d后拔除。
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    2 结果

    2.1 近期疗效

    能从事轻体力劳动4例(20%);生活自理12例(60%);重残3例(15%);死于肺部感染1例(5%)。

    2.2 远期疗效

    12例随访半年~1年,4例(33%)恢复轻工作,6例(50%)恢复生活自理,重残2例(20%)。

    2.3 于本院的病案中找出20例出血部位、血肿量和病人入院GCS计分与本组病例相似的一组高血压脑出血病例,且均用常规手术方法手术。比较两组患者的近期疗效(因随访资料不完全,不能比较远期疗效):①术后24h患者的GCS计分比较:常规手术组:7.35±2.74;显微手术组:9.45±4.25;两组比较:t=3.245,P<0.05;说明显微手术组术后恢复较快。②术后患者癫痫和应激性溃疡的发生率。常规手术组:癫痫的发生率为15%(3/20),消化道应激性溃疡的发生率为25%(5/20);显微手术组:在近期无癫痫发作的患者,消化道应激性溃疡的发生率为5%(1/20)。③近期疗效的比较:死亡与重残率:常规手术组:40%(8/20);显微手术组:20%(4/20);两组比较P<0.05;显微手术组的死亡和重残率较低。
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    3 讨论

    通过上述的病例资料分析,小骨窗开颅显微手术治疗高血压脑出血,可以有效的保护周围小穿通血管和神经结构,明显的降低死亡率和重残率。同时,由于术中创伤较小,患者术后恢复快,癫痫和应激性溃疡的发生率明显降低。

    降低高血压脑出血病人的死亡率与重残率,提高生存质量良好率,可能与以下几方面因素有关:①手术时间的掌握,早期手术是提高生存质量的关键。Niizuwa等发现高血压脑出血时,其血肿腔内压力比整个颅内压力高,其血肿周围脑组织损害亦重于高颅压所致脑损害[1]。因此尽早实施手术,对病情稳定和预后有积极作用,且超早期手术效果更好[2][3]。②手术过程中对脑组织的损伤和其它系统的干扰。前者包括术中对正常脑皮层造瘘时的损伤和清除血肿时对周围脑组织和一些周围重要的穿通动脉的损伤。有学者认为血肿量小于60ml的患者保守治疗生存良好率略高于手术治疗组[4]也间接的证明了这一点。近年来采用小骨窗开颅,在直视下清除高血压脑出血的脑内血肿,及CT引导下锥颅血肿抽吸术,都较好的解决了正常脑皮层的损伤问题,使手术死亡率下降到10%~20%,恢复良好率提高到42.3%。本组病人除吸收小骨窗开颅优点重点在于减少对血肿周围脑组织及血管的损伤。高血压脑出血多为基底节区豆纹动脉丛破裂出血所致,而豆纹动脉多为丛状细小的终端动脉。术中损伤或烧闭这些小动脉,可使电灼动脉两端血栓形成,造成局部重要区域梗塞,使术后生存质量良好率降低。肉眼清除脑内血肿,由于血肿大且位置较深,一般光线不良,再加肉眼难以分辨一些细小的穿通动脉,术中经常造成细小动脉破裂出血使术野更加不清,反复电凝使一些穿通动脉闭塞,同时进一步损伤周围脑组织。我们利用显微镜改善光源和放大效果,能很好区分血肿与周围脑组织及一些细小穿通动脉。用显微剥离分离血肿,重点保护穿通动脉,吸引器只吸除分离后血肿块,这样术中一般不会造成新的出血,而原出血点一般手术时均已凝固,所以术中很少有出血,仅用湿纱条压迫止血就能达到较好的止血效果。湿纱条在取出时一般与脑组织不粘连,不会造成新的出血。在显微镜下止血较可靠。除脑室破裂患者一般不放置引流管,硬膜也可缝合。本组病人的重残率及死亡率均较同期其它手术方法治疗病人低,可能与注意到上述因素有关。③努力提高术后综合处理水平,合理用药,加强基础护理,保护呼吸道通畅。防治术后并发症也是提高生存质量的重要因素。
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    参考文献

    1.Niizuma H and Suanki J. Stereotactic aspiration of putamian lhemorrhage using a doule track aspiration technique. Neurosurgery 1988;22:432

    2.黄汉辉,张蕴增,樊丰势.中青年人高血压脑出血的早期及超早期手术治疗.中国神经精神疾病杂志,1987;13:329

    3.马景监,李庆彬,薛庆澄,等.自发性小脑出血手术适应症的探讨.中国神经精神疾病杂志,1989;15:133

    4.张卫华,彭文辉,郭予大,等.外科手术对高血压脑出血患者生存质量的影响.中国神经精神疾病杂志,1997;23:173

    5.李冰,张红芹,孟庆海,等.小骨窗开颅治疗高血压脑出血96例.中国神经精神疾病杂志,1998;24:356

    (1999-12-07收稿), 百拇医药