骶前纵韧带拉力及静脉注水试验对治疗骶前静脉丛破裂的临床意义
作者：朱明才 周庭永 张才全 王严庆 时德
单位：朱明才 张才全 王严庆 时德(重庆医科大学临床学院普外科 400016)；周庭永(重庆医科大学基础医学院解剖学教研室)
关键词：静脉，骶前；纵韧带，骶前；缝合技术，结扎术；止血，外科
中华创伤杂志000217摘 要：目的 经尸体骶前纵韧带拉力及骶前静脉丛(PSVP)注水试验及临床实践，探讨PSVP大出血的治疗。 方法 测量34具成人尸体骶前纵韧带厚度，并行拉力试验。对20具成人尸体PSVP采用与血管走行方向垂直缝扎PSVP断裂各端，网膜填塞压迫骶椎体前穿通支静脉开口或人为骨性通道，将网膜缝扎在骶前纵韧带上，再向破裂处注水，观察水从缝扎处流出情况。上述方法在临床实践4例。 结果 骶前纵韧带可承受拉力2～5 kg。注水后压力超过1 000 mm H2O (1 mm H2O=0.0098 kPa))，均无水自缝扎、填塞处漏出。4例临床应用未发现再出血。 结论 上述措施在尸体上堵水有效；临床应用止血效果肯定。
, 百拇医药
Clinical significance of presacral vertical liagment pulling force and injection of water into ruptured
presacral venous plexus
ZHU Mingcai,ZHOU Tingyong, ZHANG Caiquan,et al.
(Dept.of General Surgery, College of Clinical Medicine, Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China)
Abstract：Objective To treat the massive bleeding of presacral venous plexus(PSVP) by experiment of the presacral vertical liagment pulling force and injecting water into PSVP. Methods The presacral vertical liagment were measured and the pulling force were experimented in 34 cadavers. Ends of the ruptured PSVP were stitched and ligated through a vertical way to the veins. The vein break and the artificial bony passageways were penetrated by the sacral basivertebral which was filled and pressed with free omentum.The omentum was stiched on the presacral vertical ligament in 20 cadavers. Then, water was injected into ruptured PSVP. Water flowing from sutured area was observed. Such methods were used to stop massive bleeding of PSVP in 4 cases in clinic. Results The presacral vertical ligament was able to support 5-2 kg pulling force. There was no water flowing out from sutured area even under a pressure over 1 000 mm H2O (1 mm H2O=0.0098 kPa). No bleeding recurred in 4 cases. Conclusions Above-mentioned measures are effective to stop water flowing out from sutured area and to stop massive bleeding of PSVP in clinic.
, 百拇医药
Key words：Venous, presacral; Vertical liagment, presacral; Suture techniques, ligation; Hemostasis, surgery▲
笔者于1996年3月～1998年6月对34具成人尸体骶前纵韧带进行了拉力试验，对20具成人尸体进行了注水试验，并用上述方法进行4例临床试践。现报告如下。
资料与方法
一、拉力试验方法
随机选用经防腐固定成人尸体34具。其中男26具，女8具。充分暴露出骶前静脉丛(presacral venous plexus, PSVP)、骶前纵韧带。试验方法：从骶 1～5，分别切开骶前纵韧带 1 cm长。用游标卡尺测量其每一椎体前纵韧带厚度，再用中号圆针、4-0或7-0丝线，穿过 1 cm宽的全厚韧带，将丝线套在手拉弹簧秤钩上。用手缓慢拉弹簧另一端拉钩，直至骶前纵韧带纤维开始出现断裂迹象为止。读出弹簧秤测定数据，测量该韧带的坚韧性。
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二、注水试验方法
将20具成人尸体(男13具，女 7具)随机分4组，每组5具。充分暴露 PSVP及骶椎体静脉开口。用解剖刀或镊有意切断或撕裂 PSVP在骶1～5任何部位纵横走行的静脉干，或各静脉干汇合处，造成 PSVP断裂。人为的血管断裂尽量接近 Miles术中 PSVP破裂状况。用不锈钢挖耳或细软竹签掏除血管内的凝血块，将盛满自来水10～20 ml注射器，接上 6号或7号针头，在距 PSVP断裂部位 5 cm处插入 PSVP血管腔内。冲去血凝块直至水从断裂处射出为止。将三通管一端接在注射器上，一端接上注水针，一端接在脑脊液压力测定表[0～+1 000 mm H2O，0～-400 mm H2O (1 mm H2O=0.0098 kPa)]上。注水试验的水压超过正常人的中心静脉压(60～100 mm H2O)。测定压力时首先检查压力表指针是否指到零，调整到零后，开始缓慢推注水，直至压力从 0升到 1 000 mm H2O为止。第1组：单纯缝扎 PSVP断裂各端后注水。主要用于单纯PSVP主干断裂的情况时试验。第2组：缝扎 PSVP断裂各端，网膜压迫骶椎体前穿通支静脉开口处后注水。主要用于PSVP主干断裂合并有骶椎体前穿通支静脉开口处断裂的情况时试验。第3组：缝扎PSVP断裂各端，网膜填塞骶椎体前穿通支静脉开口后注水。主要用于变异的大口径(2 mm、3 mm，或人为 4～ 5 mm口径的骶椎体骨性通道)骶椎体前穿通支静脉开口的情况时试验。第4组：缝扎 PSVP断裂各端，网膜填塞骶椎体前穿通支静脉开口或人为骨性通道，并缝扎在骶前纵韧带上后注水。主要用于变异的大口径骶椎穿通支静脉开口和人为骨性通道的情况时试验。
, 百拇医药
三、临床实践
1996年 3月以来， Miles术中至 PSVP破裂出血 4例。其中采用与血管走行方向垂直缝扎止血 2例；与血管走行方向垂直缝扎 PSVP断裂各端，再用一小块大网膜(较损伤区域周边大0.5 cm)缝盖压迫止血 1例；与血管走行方向垂直缝扎 PSVP断裂各端，网膜填塞骶椎体静脉开口，并将网膜缝扎在骶前纵韧带上 1例。此外，还发现 PSVP变异(口径在3～8 mm)，骶3，4椎体处静脉血管瘤(直径3.5 cm) 1 例。
结 果
骶前纵韧带拉力试验结果：骶前纵韧带厚约2～5 mm，从骶 1～ 5，位置越低，韧带越薄，承受的拉力越小。拉力试验表明，骶前纵韧带可承受拉力2～5 kg。
注水试验结果：4组注水试验均未见水从缝扎、填塞处渗漏。
, 百拇医药 临床实践结果：4例止血术后均未发生再出血，15 d痊愈出院。
讨 论
一、拉力试验及注水试验的临床意义
1.拉力试验的目的是检测尸体骶前纵韧带是否能承受缝扎丝线的拉力。试验结果表明，骶前纵韧带完全可承受缝扎丝线的拉力，为临床实践提供了可靠依据。
2. PSVP注水试验的目的是检测采用与血管走行方向垂直缝扎 PSVP断裂各端、网膜填塞、压迫骶椎体前穿通支静脉开口的方法后，是否可达到满意的堵水效果。若超过正常人静脉压力数十倍的自来水都能堵住，则临床堵住带一定黏稠度的血液就更容易。4组试验结果表明，均无水自缝扎、网膜覆盖、填塞处渗漏。这为临床 Miles术中 PSVP破裂止血提供了可靠理论依据。
二、PSVP破裂大出血的治疗
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PSVP大出血的治疗方法很多，有单纯缝扎止血，明胶海绵贴附，大纱布或子宫纱垫压迫止血，图钉、不锈钢钉、不锈钢板螺钉钉压止血；骶骨凿孔骨蜡填塞止血；缝扎双侧髂内动脉止血等[1-3]。这些方法有较肯定的止血效果，但也有不足之处。如单纯缝扎对变异的大口径骶椎体前穿通支静脉无效；用大纱布或子宫纱垫盲目压迫虽可起到止血作用，但术后拔除纱布或子宫纱垫后仍有再出血可能；咬去部分骶骨后填骨蜡止血，既不好操作，又扩大了骶骨创面；用金属钉钉压止血也有失败者[1]，且金属留在盆腔对术后MRI复查有影响；结扎髂内动脉后，椎体系统血液仍可经 PSVP破裂处流出。避免上述存在的问题，而又达到可靠的止血效果，这正是笔者探讨的目的。根据骶前解剖结构特点和对PSVP破裂情况分析，PSVP损伤通常有3种类型：一是 PSVP横干单纯破裂；二是 PSVP多根血管断裂(如骶前横干撕裂伴骶椎体前穿通支静脉开口处断裂)；三是 PSVP多支汇合处撕裂。第1种类型采用与血管走行方向垂直缝扎即可止血。第2，3种类型是最严重的损伤，可致休克乃至死亡。术者此时应沉着冷静，先用大纱布压住出血部位，术者或助手再用左手指压住出血部位，用吸引器吸尽盆腔血液(如果有可能，尽快将直肠标本切除后再止血)，看清楚解剖关系后，逐渐去掉纱布。一边吸血，一边用左手指压住出血点。然后用小圆针、4-0丝线与血管走行方向垂直缝扎PSVP破裂各端。如有骶椎体前穿通支静脉破裂者，则在压住出血点的同时，游离一小块(面积较损伤区域周边大0.5 cm)大网膜或切取一小块大网膜覆盖在损伤区表面，或填塞变异的大口径静脉开口，并用小圆针、4-0丝线缝扎固定在骶前纵韧带上压迫止血。若骶前纵韧带在骶 4，5椎体处菲薄无法缝扎时，可游离一小块大网膜填塞，覆盖在创面上，再将网膜四周缝合固定在周围韧带、筋膜或肌肉组织上加固压迫。本组采用上述方法治疗 4例，均达到满意止血效果。与前述其他方法比较，它具有操作简便、取材自身组织、无异物遗留体内、伤口Ⅰ期愈合等优点。
, 百拇医药
在缝扎时应注意以下几点：(1)与血管走行方向或与骶前纵韧带纤维走行方向垂直或斜行缝扎方能有效，倘若顺血管走行或骶前纵韧带纤维走行方向缝扎，不但达不到止血目的，反而会撕裂骶前纵韧带，使出血加重。(2)填压的网膜要超过损伤区0.5 cm,从网膜面进针,穿过骶前纵韧带全层，再从网膜面出针，缝合宽度 1 cm，针间距以0.5 cm为宜，太宽可能使止血不满意，缝得太密，可增加骶前纵韧带与骶骨的剥离面，加重出血。(3) 打结时动作要轻柔，既要将线结打紧，又不致拉裂骶前纵韧带使骶骨面出血，这一点非常重要。(4) 填塞大网膜时，应将网膜挤压后形成的脂肪滴去除，以免进入静脉血液。(5) 缝合固定后，应用大纱布压住出血处10～20 min，可使针眼处出血停止。
经骶前纵韧带拉力试验、PSVP注水试验及临床实践表明，与血管走行方向垂直缝扎、大网膜填塞、覆盖压迫PSVP破裂端及骶椎体前穿通支静脉开口，并将网膜缝扎固定在骶前纵韧带上，是一种行之有效的止血方法。
参考文献：
[1]董云骥,周绪涛,梁军,等.直肠癌根治术骶前静脉大出血的防治.徐州医学院学报, 1994, 14:152.
[2]蔡志民,马宏敏.腹会阴直肠癌根治性切除术骶前静脉大出血防治体会(附5例报告). 第三军医大学学报, 1994, 16：106.
[3]李高平,高云清. 骶前静脉损伤大出血的体会(附5例报告).中国普通外科杂志, 1994, 3:164-165.
收稿日期：1999-04-07, 百拇医药
单位：朱明才 张才全 王严庆 时德(重庆医科大学临床学院普外科 400016)；周庭永(重庆医科大学基础医学院解剖学教研室)
关键词：静脉，骶前；纵韧带，骶前；缝合技术，结扎术；止血，外科
中华创伤杂志000217摘 要：目的 经尸体骶前纵韧带拉力及骶前静脉丛(PSVP)注水试验及临床实践，探讨PSVP大出血的治疗。 方法 测量34具成人尸体骶前纵韧带厚度，并行拉力试验。对20具成人尸体PSVP采用与血管走行方向垂直缝扎PSVP断裂各端，网膜填塞压迫骶椎体前穿通支静脉开口或人为骨性通道，将网膜缝扎在骶前纵韧带上，再向破裂处注水，观察水从缝扎处流出情况。上述方法在临床实践4例。 结果 骶前纵韧带可承受拉力2～5 kg。注水后压力超过1 000 mm H2O (1 mm H2O=0.0098 kPa))，均无水自缝扎、填塞处漏出。4例临床应用未发现再出血。 结论 上述措施在尸体上堵水有效；临床应用止血效果肯定。
, 百拇医药
Clinical significance of presacral vertical liagment pulling force and injection of water into ruptured
presacral venous plexus
ZHU Mingcai,ZHOU Tingyong, ZHANG Caiquan,et al.
(Dept.of General Surgery, College of Clinical Medicine, Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China)
Abstract：Objective To treat the massive bleeding of presacral venous plexus(PSVP) by experiment of the presacral vertical liagment pulling force and injecting water into PSVP. Methods The presacral vertical liagment were measured and the pulling force were experimented in 34 cadavers. Ends of the ruptured PSVP were stitched and ligated through a vertical way to the veins. The vein break and the artificial bony passageways were penetrated by the sacral basivertebral which was filled and pressed with free omentum.The omentum was stiched on the presacral vertical ligament in 20 cadavers. Then, water was injected into ruptured PSVP. Water flowing from sutured area was observed. Such methods were used to stop massive bleeding of PSVP in 4 cases in clinic. Results The presacral vertical ligament was able to support 5-2 kg pulling force. There was no water flowing out from sutured area even under a pressure over 1 000 mm H2O (1 mm H2O=0.0098 kPa). No bleeding recurred in 4 cases. Conclusions Above-mentioned measures are effective to stop water flowing out from sutured area and to stop massive bleeding of PSVP in clinic.
, 百拇医药
Key words：Venous, presacral; Vertical liagment, presacral; Suture techniques, ligation; Hemostasis, surgery▲
笔者于1996年3月～1998年6月对34具成人尸体骶前纵韧带进行了拉力试验，对20具成人尸体进行了注水试验，并用上述方法进行4例临床试践。现报告如下。
资料与方法
一、拉力试验方法
随机选用经防腐固定成人尸体34具。其中男26具，女8具。充分暴露出骶前静脉丛(presacral venous plexus, PSVP)、骶前纵韧带。试验方法：从骶 1～5，分别切开骶前纵韧带 1 cm长。用游标卡尺测量其每一椎体前纵韧带厚度，再用中号圆针、4-0或7-0丝线，穿过 1 cm宽的全厚韧带，将丝线套在手拉弹簧秤钩上。用手缓慢拉弹簧另一端拉钩，直至骶前纵韧带纤维开始出现断裂迹象为止。读出弹簧秤测定数据，测量该韧带的坚韧性。
, 百拇医药
二、注水试验方法
将20具成人尸体(男13具，女 7具)随机分4组，每组5具。充分暴露 PSVP及骶椎体静脉开口。用解剖刀或镊有意切断或撕裂 PSVP在骶1～5任何部位纵横走行的静脉干，或各静脉干汇合处，造成 PSVP断裂。人为的血管断裂尽量接近 Miles术中 PSVP破裂状况。用不锈钢挖耳或细软竹签掏除血管内的凝血块，将盛满自来水10～20 ml注射器，接上 6号或7号针头，在距 PSVP断裂部位 5 cm处插入 PSVP血管腔内。冲去血凝块直至水从断裂处射出为止。将三通管一端接在注射器上，一端接上注水针，一端接在脑脊液压力测定表[0～+1 000 mm H2O，0～-400 mm H2O (1 mm H2O=0.0098 kPa)]上。注水试验的水压超过正常人的中心静脉压(60～100 mm H2O)。测定压力时首先检查压力表指针是否指到零，调整到零后，开始缓慢推注水，直至压力从 0升到 1 000 mm H2O为止。第1组：单纯缝扎 PSVP断裂各端后注水。主要用于单纯PSVP主干断裂的情况时试验。第2组：缝扎 PSVP断裂各端，网膜压迫骶椎体前穿通支静脉开口处后注水。主要用于PSVP主干断裂合并有骶椎体前穿通支静脉开口处断裂的情况时试验。第3组：缝扎PSVP断裂各端，网膜填塞骶椎体前穿通支静脉开口后注水。主要用于变异的大口径(2 mm、3 mm，或人为 4～ 5 mm口径的骶椎体骨性通道)骶椎体前穿通支静脉开口的情况时试验。第4组：缝扎 PSVP断裂各端，网膜填塞骶椎体前穿通支静脉开口或人为骨性通道，并缝扎在骶前纵韧带上后注水。主要用于变异的大口径骶椎穿通支静脉开口和人为骨性通道的情况时试验。
, 百拇医药
三、临床实践
1996年 3月以来， Miles术中至 PSVP破裂出血 4例。其中采用与血管走行方向垂直缝扎止血 2例；与血管走行方向垂直缝扎 PSVP断裂各端，再用一小块大网膜(较损伤区域周边大0.5 cm)缝盖压迫止血 1例；与血管走行方向垂直缝扎 PSVP断裂各端，网膜填塞骶椎体静脉开口，并将网膜缝扎在骶前纵韧带上 1例。此外，还发现 PSVP变异(口径在3～8 mm)，骶3，4椎体处静脉血管瘤(直径3.5 cm) 1 例。
结 果
骶前纵韧带拉力试验结果：骶前纵韧带厚约2～5 mm，从骶 1～ 5，位置越低，韧带越薄，承受的拉力越小。拉力试验表明，骶前纵韧带可承受拉力2～5 kg。
注水试验结果：4组注水试验均未见水从缝扎、填塞处渗漏。
, 百拇医药 临床实践结果：4例止血术后均未发生再出血，15 d痊愈出院。
讨 论
一、拉力试验及注水试验的临床意义
1.拉力试验的目的是检测尸体骶前纵韧带是否能承受缝扎丝线的拉力。试验结果表明，骶前纵韧带完全可承受缝扎丝线的拉力，为临床实践提供了可靠依据。
2. PSVP注水试验的目的是检测采用与血管走行方向垂直缝扎 PSVP断裂各端、网膜填塞、压迫骶椎体前穿通支静脉开口的方法后，是否可达到满意的堵水效果。若超过正常人静脉压力数十倍的自来水都能堵住，则临床堵住带一定黏稠度的血液就更容易。4组试验结果表明，均无水自缝扎、网膜覆盖、填塞处渗漏。这为临床 Miles术中 PSVP破裂止血提供了可靠理论依据。
二、PSVP破裂大出血的治疗
, 百拇医药
PSVP大出血的治疗方法很多，有单纯缝扎止血，明胶海绵贴附，大纱布或子宫纱垫压迫止血，图钉、不锈钢钉、不锈钢板螺钉钉压止血；骶骨凿孔骨蜡填塞止血；缝扎双侧髂内动脉止血等[1-3]。这些方法有较肯定的止血效果，但也有不足之处。如单纯缝扎对变异的大口径骶椎体前穿通支静脉无效；用大纱布或子宫纱垫盲目压迫虽可起到止血作用，但术后拔除纱布或子宫纱垫后仍有再出血可能；咬去部分骶骨后填骨蜡止血，既不好操作，又扩大了骶骨创面；用金属钉钉压止血也有失败者[1]，且金属留在盆腔对术后MRI复查有影响；结扎髂内动脉后，椎体系统血液仍可经 PSVP破裂处流出。避免上述存在的问题，而又达到可靠的止血效果，这正是笔者探讨的目的。根据骶前解剖结构特点和对PSVP破裂情况分析，PSVP损伤通常有3种类型：一是 PSVP横干单纯破裂；二是 PSVP多根血管断裂(如骶前横干撕裂伴骶椎体前穿通支静脉开口处断裂)；三是 PSVP多支汇合处撕裂。第1种类型采用与血管走行方向垂直缝扎即可止血。第2，3种类型是最严重的损伤，可致休克乃至死亡。术者此时应沉着冷静，先用大纱布压住出血部位，术者或助手再用左手指压住出血部位，用吸引器吸尽盆腔血液(如果有可能，尽快将直肠标本切除后再止血)，看清楚解剖关系后，逐渐去掉纱布。一边吸血，一边用左手指压住出血点。然后用小圆针、4-0丝线与血管走行方向垂直缝扎PSVP破裂各端。如有骶椎体前穿通支静脉破裂者，则在压住出血点的同时，游离一小块(面积较损伤区域周边大0.5 cm)大网膜或切取一小块大网膜覆盖在损伤区表面，或填塞变异的大口径静脉开口，并用小圆针、4-0丝线缝扎固定在骶前纵韧带上压迫止血。若骶前纵韧带在骶 4，5椎体处菲薄无法缝扎时，可游离一小块大网膜填塞，覆盖在创面上，再将网膜四周缝合固定在周围韧带、筋膜或肌肉组织上加固压迫。本组采用上述方法治疗 4例，均达到满意止血效果。与前述其他方法比较，它具有操作简便、取材自身组织、无异物遗留体内、伤口Ⅰ期愈合等优点。
, 百拇医药
在缝扎时应注意以下几点：(1)与血管走行方向或与骶前纵韧带纤维走行方向垂直或斜行缝扎方能有效，倘若顺血管走行或骶前纵韧带纤维走行方向缝扎，不但达不到止血目的，反而会撕裂骶前纵韧带，使出血加重。(2)填压的网膜要超过损伤区0.5 cm,从网膜面进针,穿过骶前纵韧带全层，再从网膜面出针，缝合宽度 1 cm，针间距以0.5 cm为宜，太宽可能使止血不满意，缝得太密，可增加骶前纵韧带与骶骨的剥离面，加重出血。(3) 打结时动作要轻柔，既要将线结打紧，又不致拉裂骶前纵韧带使骶骨面出血，这一点非常重要。(4) 填塞大网膜时，应将网膜挤压后形成的脂肪滴去除，以免进入静脉血液。(5) 缝合固定后，应用大纱布压住出血处10～20 min，可使针眼处出血停止。
经骶前纵韧带拉力试验、PSVP注水试验及临床实践表明，与血管走行方向垂直缝扎、大网膜填塞、覆盖压迫PSVP破裂端及骶椎体前穿通支静脉开口，并将网膜缝扎固定在骶前纵韧带上，是一种行之有效的止血方法。
参考文献：
[1]董云骥,周绪涛,梁军,等.直肠癌根治术骶前静脉大出血的防治.徐州医学院学报, 1994, 14:152.
[2]蔡志民,马宏敏.腹会阴直肠癌根治性切除术骶前静脉大出血防治体会(附5例报告). 第三军医大学学报, 1994, 16：106.
[3]李高平,高云清. 骶前静脉损伤大出血的体会(附5例报告).中国普通外科杂志, 1994, 3:164-165.
收稿日期：1999-04-07, 百拇医药